牛家宇

（大連九洲世紀(jì)醫(yī)院，遼寧 大連 116400）

在臨床常見結(jié)石類病癥中，膽囊結(jié)石屬于發(fā)生率較高病癥類型，對(duì)于急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者，與常規(guī)膽囊結(jié)石相比，其治療難度更大。手術(shù)治療一直為臨床處理該癥最為直接且有效的方式，且擇期手術(shù)以及急診腹腔鏡手術(shù)在治療該癥中均存在有較高的使用率。該類患者因存在有炎癥溢出的情況，再受到組織水腫等因素的影響，將促使手術(shù)操作難度增加，若處理不合理將增加患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手速手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。為充分確保對(duì)急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者的治療效果，更需要對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理把控。本次研究就側(cè)重對(duì)擇期以及急診腹腔鏡手術(shù)在治療該癥中的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：按照對(duì)比手術(shù)治療的方式展開研究，選入病例為80例，為本院在2017年7月至2019年7月所接診，取組中40例按照擇期腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，即對(duì)照組，余下40例則按照急診腹腔鏡手術(shù)治療，即觀察組。對(duì)照組男24例，女16例，年齡在45～77歲，均值為（58.23±1.29）歲。而觀察組男22例，女18例，年齡在46～78歲，均值為（59.01±1.38）。對(duì)比以上數(shù)據(jù)P＞0.05。兩組患者在入院時(shí)結(jié)合檢查可知都存在有上腹部疼痛癥狀，且經(jīng)過B超等檢查均得到確診。

1.2 方法：觀察組患者在入院后，按照常規(guī)模式展開對(duì)應(yīng)檢查，并指導(dǎo)患者使用抗感染藥物治療，并做好對(duì)應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，隨即展開腹腔鏡膽囊切除治療。麻醉方式選擇為氣管插管靜脈全麻，指導(dǎo)患者保持仰臥位，并略微將患者頭部抬高，按照“四孔法”展開手術(shù)。切口位置選擇在肚臍部位，按照常規(guī)方式對(duì)二氧化碳?xì)飧惯M(jìn)行建立，維持腹部壓力在12 mm Hg左右。隨后在患者腋前線與右肋弓下交界、鎖骨中線、右肋弓交界處展開切口，依次將手術(shù)器材置入。在對(duì)患者腹腔各方面情況密切觀察后，立即對(duì)膽囊周圍組織進(jìn)行游離，促使患者膽囊三角能夠得到完全暴露，并促使患者膽囊壺腹部能夠充分得到分離，在清晰的手術(shù)視野下對(duì)膽囊進(jìn)行切除。在手術(shù)中需結(jié)合患者具體情況評(píng)估是否需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。對(duì)照組患者在入院后需立即借助抗生素進(jìn)行治療，促使患者體內(nèi)炎性反應(yīng)癥狀能夠迅速得到控制，且患者疼痛程度明顯得到改善后再展開腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)操作方式與觀察組完全一致，同樣在術(shù)中結(jié)合患者具體情況評(píng)估患者是否需要進(jìn)行開腹手術(shù)治療。兩組患者在手術(shù)后均需要遵照常規(guī)方式預(yù)防性使用抗生素展開治療，達(dá)到預(yù)防感染的效果。

1.3 觀察指標(biāo)：在本次研究中需要對(duì)兩組中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、并發(fā)癥情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究期間與兩組有關(guān)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)都需要借助SPSS19.0進(jìn)行處理，以百分?jǐn)?shù)對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)展開表示，通過卡方檢測(cè)，而計(jì)量數(shù)據(jù)則需要借助均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢測(cè)，P＜0.05差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：結(jié)合對(duì)兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察組均存在優(yōu)勢(shì)，P＜0.05，見表1。

表1 兩組術(shù)中各指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)中各指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)：結(jié)合統(tǒng)計(jì)在本次研究中，觀察組中2例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，而對(duì)照組則為7例，對(duì)比P=0.013，χ2=7.972。在并發(fā)癥層面觀察組共計(jì)4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為傷口感染、1例為肺部感染、1例為膽瘺、1例為出血，而對(duì)照組則有7例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例為傷口感染、1例為肺部感染、2例為膽瘺、2例為出血，對(duì)比可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，P=0.002，χ2=10.082。

3 討 論

在急診科室常見病癥中，急性膽囊炎屬于最為常見病癥類型，其誘發(fā)因素存在于多個(gè)層面，從臨床接診情況可知，該類患者多存在有膽囊管梗阻的情況，進(jìn)而使得膽汁出現(xiàn)滯留，誘發(fā)炎性反應(yīng)。且多數(shù)患者均存在有膽囊頸結(jié)石嵌頓的情況。對(duì)于該類患者按照保守治療的方式一般無(wú)法對(duì)整體治療效果進(jìn)行保障，手術(shù)治療依舊為治療該癥最為主要方式[4]。在以往手術(shù)治療中，多按照開腹手術(shù)的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，雖然可對(duì)患者病灶部位進(jìn)行有效處理，確保膽囊切除的完整性。但開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，在促使患者術(shù)中存在有巨大疼痛感的同時(shí)，更不利于患者術(shù)后恢復(fù)，容易促使患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。在腹腔鏡技術(shù)逐步完善的情況下，借助腹腔鏡展開手術(shù)治療逐步在臨床得到運(yùn)用。雖然腹腔鏡手術(shù)存在有創(chuàng)傷小、術(shù)后容易恢復(fù)等層面優(yōu)勢(shì)，但基于該癥的特殊性，更需要對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理選擇。從周澤等[5]研究可知，該類患者在急性膽囊炎的作用下，多數(shù)存在有膽囊充血的情況，促使膽囊與臨近組織存在有較為嚴(yán)重粘連情況，在展開手術(shù)的過程中無(wú)法促使膽囊三角充分得到暴露。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中，將促使手術(shù)難度增加，故此應(yīng)當(dāng)選擇擇期展開手術(shù)。而從高元興等[6]研究可以發(fā)現(xiàn)，雖然在急性發(fā)作期該類患者存在有膽囊充血的情況并伴隨有一定程度粘連癥狀，但膽囊臨近組織較為疏松，可輕松將其剝離，同樣可得到較為清晰的解剖層理。此外，在急性發(fā)作期患者膽囊黏膜下層存在有水腫床，將促使剝離難度降低。若選擇延期進(jìn)行手術(shù)治療，在炎性因子持續(xù)釋放的情況下，很容易促使患者病灶部位產(chǎn)生大量纖維蛋白并在膽囊黏膜表層進(jìn)行覆蓋，很容易造成瘢痕組織并發(fā)生組織粘連的情況，導(dǎo)致解剖層理出現(xiàn)破壞，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，故此應(yīng)當(dāng)在患者病發(fā)后立即展開手術(shù)治療[7]。

而何種手術(shù)方案為治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者的首選臨床尚未有明確定論。對(duì)于需要立即進(jìn)行急診腹腔鏡手術(shù)治療患者，綜合多年臨床接診經(jīng)驗(yàn)，該類患者多存在有以下特點(diǎn)：①入院時(shí)各方面臨床癥狀已經(jīng)較為嚴(yán)重，且經(jīng)過常規(guī)處理后各方面臨床癥狀未得到明顯改善，結(jié)合B超檢測(cè)可知，患者膽囊異常腫大且存在有膽囊管頸部結(jié)石嵌頓的情況。②患者右上腹部存在有明顯壓痛感，且肌緊張以及反跳痛癥狀明顯。③入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)黃疸、持續(xù)性高熱，白細(xì)胞水平超過18×109/L，且中性粒細(xì)胞在90%以上[8-9]。④觀察到患者存在有膽總管結(jié)石以及膽總管擴(kuò)張的情況。存在有上述癥狀患者應(yīng)當(dāng)在評(píng)估無(wú)明確手術(shù)禁忌的情況下立即展開腹腔鏡手術(shù)治療。此外，在手術(shù)過程中需及時(shí)對(duì)患者各方面情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合其具體情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。若患者在手術(shù)中無(wú)法得到較為清晰的手術(shù)視野且膽囊組織的分離存在的難度并存在有嚴(yán)重頸部結(jié)石嵌頓的情況，為保障治療的有效性，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。從李進(jìn)[10]研究中可知，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)而言，針對(duì)急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者應(yīng)當(dāng)盡快展開手術(shù)，在病發(fā)時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)的情況下，患者治療難度同樣會(huì)增加。且在對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，不應(yīng)當(dāng)單純參考患者發(fā)病時(shí)間，需綜合評(píng)估患者膽囊病變情況。而結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，部分患者雖然其發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)且三角區(qū)存在有游離情況，但并不存在有實(shí)質(zhì)性破壞。而同樣存在有部分患者，雖然其病發(fā)時(shí)間較短，但病癥發(fā)展速度較快，嚴(yán)重時(shí)伴隨存在有膽囊穿孔癥狀。在對(duì)手術(shù)時(shí)間的選擇上，則需要綜合評(píng)估患者膽囊病變程度，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行綜合選擇。

在手術(shù)實(shí)施過程中，為確保對(duì)該類患者的綜合手術(shù)效果，更需要對(duì)以下幾方面內(nèi)容加以注重：①在手術(shù)展開前需要對(duì)患者各方面情況（包括以往病史情況、膽囊、膽總管等情況以及手術(shù)操作難度等）進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于病癥較為嚴(yán)重且出現(xiàn)膽囊異常腫大患者，需充分借助B超針對(duì)患者膽囊壁各方面情況觀察，達(dá)到對(duì)患者基本癥狀充分掌握的目的[11]。②在手術(shù)操作中，需準(zhǔn)確對(duì)患者腹內(nèi)各方面情況進(jìn)行評(píng)估，辨別期是否存在有膽囊局部粘連以及膽囊三角區(qū)水腫的情況，并詳細(xì)掌握膽囊與臨近組織間的關(guān)聯(lián)，防止術(shù)中對(duì)胃臨近組織器官以及十二指腸等造成損傷，影響到患者后期恢復(fù)。③在手術(shù)后為降低術(shù)后感染率，需結(jié)合其具體情況合理選用抗生素進(jìn)行治療[12]。

在本次研究中，我院就按照對(duì)比手術(shù)的方式展開研究，將急診腹腔鏡手術(shù)以及擇期腹腔鏡手術(shù)分別運(yùn)用到40例患者的治療過程中，結(jié)合觀察可以發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血以及住院時(shí)間上，急診腹腔鏡手術(shù)治療患者存在有明顯優(yōu)勢(shì)，提示針對(duì)急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者按照急診腹腔鏡手術(shù)展開治療，可有效縮短患者住院時(shí)間，對(duì)于幫助患者后期盡快恢復(fù)，存在有極為重要作用[13]。同時(shí)，在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥層面，急診腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組同樣存在優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步證實(shí)該治療方案的有效性。從劉大龍[14]報(bào)道中可知，在急診腹腔鏡手術(shù)的作用下，可有效縮短該類患者在術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率，有助于減少手術(shù)對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷，對(duì)于幫助患者恢復(fù)存在有重要作用，與本次研究結(jié)果基本吻合。同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥層面，從陳驊璋[15]報(bào)道可知，借助急診腹腔鏡手術(shù)治療可降低該類患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，對(duì)于提升術(shù)后恢復(fù)期生活質(zhì)量，幫助患者快速恢復(fù)均存在有重要意義?？傊瑢?duì)于急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者，可優(yōu)先按照急診腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，以保障對(duì)該類患者的綜合治療效果，且在手術(shù)中需及時(shí)評(píng)估患者是否需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，并綜合評(píng)估患者各方面情況對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理選擇。