龔 羲 吳曉燕

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，上海 201700）

由于廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用和各種侵入性診療操作的廣泛應用，多重耐藥菌（MDRO）日益增多，導致醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的發(fā)病率、住院周期、醫(yī)療費用及病死率不斷呈上升趨勢。[1]。根據(jù)2011年“衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》”，常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分支桿菌等[2]。隨著抗菌藥物應用的日益增多，細菌耐藥性問題越來越嚴重，患者多重耐藥菌感染現(xiàn)已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，也是醫(yī)院感染控制工作的重點[3]。因此，對青浦中醫(yī)醫(yī)院2016年～2018年檢出的多重耐藥菌的構(gòu)成比和院內(nèi)感染率變化進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年～2018年于青浦中醫(yī)醫(yī)院就診的住院和門診患者，當同一患者多次培養(yǎng)出的相同的菌株，只計數(shù)初次分離的菌株，3年內(nèi)總計共送檢10542例標本，分離出1233株致病菌，其中多重耐藥菌125株，多重耐藥菌占所分離細菌的10.1%（125/1233）。2016年～2018年就診患者人數(shù)未有所明顯的變化，送檢量呈遞增趨勢，18年細菌陽性率翻倍上升，但18年與17年多重耐藥菌的感染率相持平，見表1。

表1 2016年～2018年青浦中醫(yī)醫(yī)院多重耐藥菌的一般資料

1.2 方法：所有的樣本經(jīng)分離培養(yǎng)得到的單一病原菌后使用法國生物梅里埃VITEK-2 COMPACT60全自動細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏分析儀進行細菌鑒定分析（所有操作按照標準化操作檢驗其陽性率）[4]，并執(zhí)行嚴格的質(zhì)量控制保證[5]。采用回顧性分析方法，對青浦中醫(yī)醫(yī)院2016年～2018年多重耐藥菌感染患者的基本情況、病原菌種類、感染發(fā)生部位、科室來源等信息進行調(diào)查統(tǒng)計分析。痰液、尿液、分泌物、血液標本的采集均符合規(guī)范[6]。

1.3 診斷標準：多重耐藥菌定義為某種微生物對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用2種不同的檢測指標：構(gòu)成比（%）；感染率（%）。應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對收集的資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 感染患者基本情況

2.1.1 數(shù)量（送檢量）、感染率：調(diào)查發(fā)現(xiàn)3年間住院患者標本送檢量上升，陽性標本量上升，但是MDRO感染率變化不大，院感預防工作良好，需有待加強。門診標本送檢量上升，陽性標本量上升，但是MDRO感染率18年與17年相持平。見表2。

2.1.2 感染人群：2016年多重耐藥菌感染患者中，男4例，女9例，年齡27～90歲，平均年齡69歲，女性老年患者居多。2017年多重耐藥菌感染患者中，男13例，女27例，年齡26～88歲，平均年齡55歲，女性中老年患者居多。2018年多重耐藥菌感染患者中，男28例，女44例，年齡24～90歲，平均年齡56歲。

2.2 多重耐藥菌感染患者病原菌的分布情況：本次調(diào)查（3年累計）的125例多重耐藥菌感染患者中，前5位多重耐藥病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。3年里大腸埃希菌92株（73.6%），肺炎克雷伯菌10株（8.0%），鮑曼不動桿菌8株（6.4%），銅綠假單胞菌9株（7.2%），耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌6株（4.8%）。見表3。其中發(fā)現(xiàn)3年間多重耐藥菌總的構(gòu)成比一年比一年明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 多重耐藥菌感染患者感染發(fā)生部位：感染部位主要為呼吸道和泌尿道。其中泌尿道感染患者81例（64.8%），位居第一；其次是，呼吸道感染患者33例（26.4%）；血液系統(tǒng)感染患者4例（3.2%）；分泌物感染患者7例（5.6%）。見表4。

2.4 MDRO科室分布。125例MDRO檢出菌其中：住院62例，門診63例。感染患者主要分布于住院內(nèi)科44例，占35.2%；門診泌尿科54例，占43.2%，見表5。

表2 2016年～2018年青浦中醫(yī)醫(yī)院門診和住院感染患者對比

表3 多重耐藥菌檢出種類分布與構(gòu)成比[n（%）]

表4 多重耐藥菌標本來源分布與構(gòu)成比（%）

表5 MDRO感染患者科室分布情況

2.5 多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)歸情況：治愈49例，好轉(zhuǎn)40例，自動出院32例（轉(zhuǎn)院），死亡4例（年齡已高）。以上病例均上報醫(yī)院感染管理科。

3 討論

3.1 多重耐藥菌與臨床實際情況：由于抗菌藥物在臨床各科室大量普遍使用，在抗生素選擇壓力下，越來越多的多重耐藥菌被選擇出來，使得細菌的耐藥性不斷上升，已成為全球醫(yī)學界非常關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[8]。細菌一旦產(chǎn)生耐藥性，臨床用藥將受到很大的局限，使得患者的感染難以控制。上海市青浦中醫(yī)醫(yī)院門診樣本微生物送檢量的增長率大于住院樣本量，其多重耐藥菌的感染率2017年為2016年的24倍，2018年的感染率同上年持平，送檢量的逐年上升與國家醫(yī)改核心考核指標的落實力度（藥占比）呈正比，2017年耐藥菌的大檢出率可能由于當年醫(yī)院門診濫用抗生素有關(guān)，后醫(yī)院藥事委員會成立了臨床處方點評機制有效落實，2018年度的多重耐藥菌檢出陽性率得到了有效的控制。

在2016年～2018年內(nèi)共發(fā)生125例MDRO感染，一半為門診泌尿科尿路感染患者，以大腸埃希菌ESBL陽性為主，占73.6%，能治愈。主要感染人群為女性中老年患者，中老年患者的各個器官功能退行性改變，免疫功能低下，年齡越大MDRO感染概率越大，成為感染控制的重點對象。陽性率第二高的是呼吸道標本，其實對痰標本細菌培養(yǎng)的臨床價值存在很多爭議，呼吸道定植菌的耐藥率普遍高于可能病原菌，實際病原菌中多重耐藥菌數(shù)量和比例還有待證實。

3.2 院感預防措施及合理應用抗生素：多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染是評價醫(yī)院預防控制和合理應用抗生素的一項重要的衛(wèi)生學指標。該院3年來，多重耐藥菌的感染率呈明顯上升趨勢（由0.7%上升至1.3%），有顯著性差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。醫(yī)院應該多部門聯(lián)合，加強對醫(yī)護人員的培訓以及對合理使用抗生素的知識宣傳，提高對耐藥菌和多重耐藥菌的認識，嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委相關(guān)法律法規(guī)，才能有效控制臨床耐藥菌在醫(yī)院的產(chǎn)生，也可預防院內(nèi)交叉感染。為減少多重耐藥菌患者院內(nèi)感染及交叉感染的發(fā)生，微生物室對多重耐藥菌實施登記和危急值管理。一旦檢出多重耐藥菌后第一時間通知護士和臨床醫(yī)師，社區(qū)獲得性感染記錄在冊，醫(yī)院獲得性感染登記并將多重耐藥菌檢出病例上報醫(yī)院感染管理科，院感科經(jīng)過核實后對臨床相關(guān)科室下發(fā)多重耐藥菌感染通知書，從而保證監(jiān)測管理的時效性，提高臨床科室的警覺性[9]。要求臨床藥師對多重耐藥菌感染病例的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)督指導，促進抗菌藥物合理使用。

3.3 國內(nèi)外多重耐藥菌的比較：上海市青浦中醫(yī)醫(yī)院檢出的多重耐藥菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，這與國內(nèi)外報道基本一致[10]。

3.4 如何提高門診送檢質(zhì)量和控制門診多重耐藥菌感染率的增加：根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，青浦中醫(yī)醫(yī)院的就診患者不少，每年達到60萬患者，但是送檢量僅僅在3千左右，本次調(diào)查資料顯示，2017年開始因國家醫(yī)改核心考核指標的落實力度（藥占比）原因門診泌尿科送檢率增加，也可能是因為標本采集不規(guī)范導致污染等因素導致陽性標本上升，多重耐藥菌的檢出率也上升，應該實施標本規(guī)范采集宣教等知識提高標本合格率。門診感染占大部分，主要還是因為臨床醫(yī)師靠經(jīng)驗判斷服用抗生素造成耐藥菌的產(chǎn)生，說明尿培養(yǎng)是非常有效提供如何使用選擇抗生素的依據(jù)之一，希望臨床醫(yī)師應予重視，并不是因為藥占比原因而開尿培養(yǎng)，今后應對患者負責的態(tài)度據(jù)病原菌分布及其耐藥特點合理用藥。

4 結(jié)論

結(jié)合本次125例多重耐藥菌感染患者的調(diào)查研究，上海市青浦中醫(yī)醫(yī)院細菌感染率因國家醫(yī)改核心考核指標的落實力度（藥占比）原因呈上升趨勢，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會成立及落實臨床處方點評機制，院感部門加大管控力度后，該院的多重耐藥菌感染率得到有效的控制。但并沒有所下降的趨勢，應加強耐藥檢測，根據(jù)病原菌分布及其耐藥特點選擇合適的抗菌藥物，以提高藥物使用的合理性。以檢驗科出具的微生物藥敏診斷報告為依據(jù)，嚴格控制抗生素的使用，減少多重耐藥菌的感染率。