（安徽三聯(lián)學院 護理學院，安徽 合肥 230601）

隨著人民對健康和醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，由于醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療服務(wù)管理水平相對滯后、病患訴求得不到及時和有效解決，造成醫(yī)療投訴急劇增加，醫(yī)患矛盾日益突出。為解決這一問題，某院通過對2018 年醫(yī)院糾紛的分析，主動發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)和管理環(huán)節(jié)存在的問題，建立質(zhì)量管理小組，并進行針對性的培訓，制定改進措施和檢查方法，并在臨床醫(yī)療中引入個案管理模式[1-3]，定期對改進效果進行評價和分析，已取得一定的成效，現(xiàn)報道如下：

一、資料和方法

1.一般資料。從該院投訴接待處調(diào)查記錄并已處理完畢的資料中直接抽取2018 年502 例及2019年219 例醫(yī)療服務(wù)管理類投訴。通過對患者滿意度調(diào)查及投訴情況統(tǒng)計分析，可以還原患者對出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)管理類投訴現(xiàn)象的根本原因，通過對情況進行分析、解決，減少上述問題的發(fā)生。

2.統(tǒng)計方法。我們對收集的全部資料一一進行詳細審核，利用回顧性方法對投訴的原因進行詳細分析，并利用EXCEL表格對分析的數(shù)據(jù)進行歸類統(tǒng)計。

3.方法。第一，原因分析及計劃（Plan）。2018 年度醫(yī)療服務(wù)管理類投訴統(tǒng)計表顯示：照護及服務(wù)態(tài)度、收費存疑、診斷及治療效果存疑、檢查項目監(jiān)管不到位、健康教育不到位等原因是影響醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量的主要因素（見表1）。通過現(xiàn)場走訪調(diào)研得出，產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要原因如下：醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷、治療、開具檢查項目時缺乏對具體個案的有效監(jiān)督和審核，病患對檢查項目及收費存疑，對治療效果缺乏正確認知；臨床護士承擔高強度的臨床治療工作，工作壓力大強度高，難以承擔病患心理安撫、病人管理、健康教育、病后隨訪等人文關(guān)懷工作，且欠缺管理學和心理學相關(guān)知識，病患對疾病的恐懼心理得不到專業(yè)疏導(dǎo)，缺乏病患溝通和病患管理技巧，遇到病患存在抵觸情緒時未能及時、有效地修復(fù)醫(yī)患關(guān)系；臨床一線缺少既懂醫(yī)學又懂管理學的復(fù)合型人才，醫(yī)療系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化服務(wù)水平有待加強，病患對接的部門和服務(wù)項目繁雜零散，信息不對稱及溝通不暢等原因，致使病患對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度低[4]。

第二，干預(yù)措施（Do）。一是引入個案管理理念，建立預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效機制。醫(yī)院對于疑難高危患者進行提前溝通，手術(shù)患者術(shù)前須完善相關(guān)科室會診，進行風險評估，同時為保障患者對診斷治療的知情權(quán)，充分構(gòu)建患者、醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科室“三位一體”制度，針對高風險診療措施，進行三方約談告知制度。個案管理師的角色完全有醫(yī)務(wù)科室管理人員承擔。具體如下[5-10]：一要加強個案病例管理工作。作為個案管理師，需調(diào)查相關(guān)資料，為診療提供佐證，對病人的資料進行分析，掌握治療進展，為診療提供最有價值的線索和建議，為疾病的診療提供支持。同時，根據(jù)病患的診療需要，協(xié)調(diào)院內(nèi)人力和物力為患者提供最及時、全面、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，節(jié)約患者的診療時間。二要進行病患心理輔導(dǎo)和輔助治療人員教育工作。個案管理強調(diào)需根據(jù)病人情況對護工及病人家屬進行護理知識培訓、健康教育及心理知識輔導(dǎo)，使輔助治療人員更好地為疾病治療工作服務(wù)。同時，在疾病治療過程中，通過溝通掌握病患心理，實施心理輔導(dǎo)，增強病患疾病治療信心，提高治療效果。三要做好病案研究和權(quán)威專家咨詢工作。個案管理師需對個案病例的病情診療過程進行階段性追蹤，為疾病個案研究及診療積累經(jīng)驗。同時，根據(jù)疑難病例的治療情況，依據(jù)相關(guān)專業(yè)知識，通過對疾病相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專家信息的掌握，組織專家會診或咨詢。為疾病的診療工作提供權(quán)威意見支持。

二是充分加強醫(yī)院臨床藥師隊伍建設(shè)，建立醫(yī)師、藥師及護士的診療團隊。為解決醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷、治療中缺乏對具體個案的精準治療，該院藥劑科針對特定人群、特殊病種及特定藥物開展血藥濃度監(jiān)測和藥物基因檢測，為臨床醫(yī)師診療決策提供技術(shù)支持；另外，專職臨床藥師作為藥物方面的個案管理師，屬于醫(yī)療團隊中的一員，主要參與疑難病例會診，向患者解釋藥物不良反應(yīng)，耐心指導(dǎo)患者出院教育等，大大提高了患者對自身疾病和用藥知曉程度，患者的認可度得到進一步提升。

三是以服務(wù)患者為己任，完善就醫(yī)服務(wù)流程。醫(yī)院應(yīng)該站在患者的角度對醫(yī)院的就診流程實施一系列有效的措施進行優(yōu)化，從根本上解決患者就醫(yī)難的問題。比如，通過網(wǎng)絡(luò)電話預(yù)約、門診掛號、大廳自助掛號等解決患者“看病難”的問題；通過提供便捷的檢查結(jié)果查詢及打印節(jié)省患者就醫(yī)時間；我們可以借助媒體的力量，通過多樣化的宣傳形式（如媒體報道、現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻和宣傳欄），對患者正確認識疾病和醫(yī)療風險進行合理引導(dǎo)，增強患者對醫(yī)護人員的信任度，從而產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)。

四是強化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)院應(yīng)該定期對醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)素養(yǎng)培訓，通過“走出去，請進來”的模式來不斷增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平?！白叱鋈ァ奔磳⒈驹旱尼t(yī)務(wù)工作者送至外院進修學習或者參加高水平的學術(shù)活動和醫(yī)技交流，“請進來”即定期邀請國內(nèi)外知名專家學者來院進行學術(shù)交流和開展學術(shù)講座，從而不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平。

五是加強政風行風監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。除了醫(yī)療技術(shù)上的提升外，醫(yī)務(wù)人員尤其須注意嚴格要求自己，廉政行醫(yī)，在日常工作中不貪圖任何小便宜，一切以患者利益為中心，從而逐漸建立患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任感。某院周會均會公布醫(yī)生拒收紅包的案例，大力推行醫(yī)德醫(yī)風考評制度，并與年末績效考核、評優(yōu)評先掛鉤；同時每周公布用藥金額排名靠前的醫(yī)師名單及典型不合理用藥病例，并予以扣罰，嚴重者予以辭退處理等，從而進一步促進了醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)。

第三，檢查與落實（Check）、效果評估和改進（Action）。每月從該院投訴接待處收集醫(yī)療糾紛案件，并作相應(yīng)分析，由醫(yī)務(wù)處牽頭，相關(guān)人員每月開一次例會，不斷總結(jié)經(jīng)驗。

本輪循環(huán)達到預(yù)期目的，醫(yī)療糾紛數(shù)量由502例下降至219 例，其中針對患者投訴原因中的診斷及治療效果存疑、照護和態(tài)度不佳以及健康教育不到位等因素大大減少。今后若干循環(huán)要開展的工作有：進一步完善和落實個案管理工作，引進新技術(shù)及檢測手段，提高精確化診療水平以及加強收費室的管理等工作。

二、結(jié) 果

1.PDCA 循環(huán)前后醫(yī)療服務(wù)管理類投訴情況對比。從表1 可以看出，與2018 年相比，2019 年總體投訴數(shù)量大幅度降低，其中照護及態(tài)度不佳、診斷及治療效果存疑以及健康教育不到位等因素在2019 年總投訴例數(shù)中占比顯著降低，有統(tǒng)計學差異；同時，收費存疑在2019 年總投訴例數(shù)中占比顯著上升，有統(tǒng)計學差異。

表1 某三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理類投訴統(tǒng)計表（例，%）

2.患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較。在2018 年、2019 年兩個年度分別隨機抽查100 例急診患者對就醫(yī)滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，2019 年將個案管理模式引入并進行PDCA 循環(huán)后，患者對醫(yī)院滿意度均高于2018 年(P＜0.01)（見表2）。

三、討 論

個案管理模式起源于美國，美國護士協(xié)會（AmericanNurseAssociation，ANA）將個案管理定義為[11]：將患者就醫(yī)評估、計劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和監(jiān)控為一體的健康照護系統(tǒng)，稱之為護理個案管理。我國臺灣學者將[12-13]個案管理納為臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)中，是一種以服務(wù)患者為中心，利用多學科參與的照護方法，將為特殊病人（高花費及高變異性）提供整體性和持續(xù)性的特殊照護，通過個案護理可以充分利用醫(yī)療資源，提供詳實可靠的醫(yī)療照護計劃，并可以不斷地監(jiān)測患者的病情變化，從而較快地達到預(yù)期的康復(fù)效果。

表2 PDCA 循環(huán)前后患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較

根據(jù)歐美國家實行個案管理模式的經(jīng)驗來看，在個案管理模式下，病患管理、溝通及人文照護等工作均由設(shè)立的個案管理師來完成[4]。

ANA 下轄的美國護士認證中心將個案管理師定義拓展為[14]：積極地參與到患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇和確定中，提供和協(xié)調(diào)滿足患者需求的全面的醫(yī)療服務(wù)；通過縮減不必要的或重復(fù)的服務(wù)，促進高質(zhì)量的、具有成本效益的結(jié)局。個案管理師通過與患者的交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來滿足個人的健康需求，從而促進高質(zhì)量的醫(yī)療結(jié)局。個案管理師的應(yīng)用是實行個案管理的著落點和關(guān)鍵因素。

綜上所述，個案管理模式的應(yīng)用對醫(yī)療服務(wù)中的護理照護、病患管理、心理安撫、健康教育、疾病診療及費用監(jiān)督、醫(yī)療資源使用等產(chǎn)生積極作用[15-21]，能夠有效地全面提高醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量。

本文通過引入個案管理理念，加強個案病例管理工作，這是整個PDCA 循環(huán)管理的核心關(guān)鍵所在。醫(yī)務(wù)部門管理人員和臨床藥師能配合護理人員對病患進行專業(yè)照護，提升照護品質(zhì)；通過對個案疾病治療的全程跟蹤，掌握疾病的治療規(guī)律，為疾病研究奠定基礎(chǔ)；協(xié)調(diào)多方資源配合治療，制定最佳診療方案，提高治療效果，縮短住院天數(shù)；審核過度治療及重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費用，提高病人滿意度；通過對治療的全程跟蹤，了解醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部管理問題，加強自查、自糾力度，提高系統(tǒng)運行質(zhì)量[22-24]；通過心理安撫和協(xié)調(diào)溝通，及時解決病人心理問題，改善醫(yī)患關(guān)系[25]。

在個案管理基礎(chǔ)上，該院亦通過堅持以患者為中心，優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)流程、加強醫(yī)務(wù)人員知識培訓，提高醫(yī)療技術(shù)水平以及加強政風行風監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等，不斷提高醫(yī)護人員工作滿意度，為構(gòu)建良好的病患、護患、醫(yī)護關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

我國的醫(yī)患矛盾已成為尖銳的社會問題之一，形成原因復(fù)雜多樣，通過上述分析得出，推行個案管理模式，是提高醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量緩解醫(yī)患矛盾的重要方法之一[26]。它的推行對提高醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量、提高病人滿意度、減少醫(yī)療投訴以及緩解醫(yī)患矛盾具有較大的積極作用。