姜茂敏 盧妍言 郭佩佩 葉俊

1上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620；2溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，溫州，325035

在建設(shè)健康中國戰(zhàn)略的理念下，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展中的職業(yè)高原和職業(yè)倦怠問題頗受關(guān)注。其中職業(yè)高原是指?jìng)€(gè)體主觀認(rèn)為工作缺少晉升空間，或自我提升機(jī)會(huì)有限，個(gè)人能力無法得到施展。職業(yè)高原一般被視作個(gè)體在職業(yè)生涯的峰點(diǎn)，是職業(yè)發(fā)展“向上運(yùn)動(dòng)”中工作內(nèi)容、責(zé)任、挑戰(zhàn)、壓力的相對(duì)靜止或者終止，是職業(yè)生涯發(fā)展上的一種“停滯期”[1]。醫(yī)生行業(yè)職業(yè)高原的根源是社會(huì)信任的缺失，醫(yī)生特殊工作屬性使得醫(yī)生與社會(huì)群體之間相互信任問題變得尤其重要，目前尚無社會(huì)信任與職業(yè)高原之間的研究，本研究從社會(huì)信任出發(fā)以基層家庭醫(yī)生為研究對(duì)象，將實(shí)證分析與理論分析相結(jié)合，探討社會(huì)信任與家庭醫(yī)生職業(yè)高原的關(guān)系,從而為家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展問題提供一些思考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過分層多階段隨機(jī)抽樣的方法。于2018年10月至2019年6月課題組成員以浙江省行政區(qū)分類作為分層的依據(jù)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，選取杭州、溫州、金華、舟山、臺(tái)州、麗水六個(gè)城市，再根據(jù)基層衛(wèi)生院的發(fā)展?fàn)顩r抽取214個(gè)衛(wèi)生院。納入標(biāo)準(zhǔn)：家庭醫(yī)生工作年限>1年；調(diào)查時(shí)在崗，并獲得知情同意。共發(fā)放問卷1500份，總共收回1394份，有效問卷1315份，回收率92.9%，有效率為94.3%。

1.2 研究方法

使用謝寶國等編制的職業(yè)高原問卷量表，并進(jìn)行改進(jìn)。包括3個(gè)維度16個(gè)條目，分別為層級(jí)高原、內(nèi)容高原、中心化高原[2]，通過運(yùn)用Likert 5級(jí)計(jì)分的方法，將正向條目設(shè)置為“十分同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“非常不同意”并將其賦值為1-5分，而負(fù)向條目進(jìn)行反向計(jì)分。其中等的臨界值設(shè)置為3分，若總均分大于3分小于4分則定義為潛高原，得分越高，說明職業(yè)高原越嚴(yán)重。使用自編一般資料及社會(huì)信任問卷，家庭醫(yī)生的一般資料包括性別、年齡、職稱等；社會(huì)信任狀況包括政府因子信任、院區(qū)因子信任、特質(zhì)因子信任、社會(huì)因子信任。政府因子主要指政府及相關(guān)部門對(duì)家庭醫(yī)生的信任程度；院區(qū)因子指的是醫(yī)院內(nèi)部以及相關(guān)人員對(duì)家庭醫(yī)生的信任；特質(zhì)因子主要測(cè)量的是以親人及地緣為紐帶所維系的人際關(guān)系；社會(huì)因子主要體現(xiàn)在社會(huì)一般成員對(duì)家庭醫(yī)生的信任程度。問卷整體內(nèi)部一致性Cronbach's alpha系數(shù)為0.927，各維度Cronbach's alpha系數(shù)均大于0.8，問卷具有較高的信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)輸入，運(yùn)用Stata 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，在計(jì)數(shù)資料上采用頻數(shù)，而計(jì)量資料則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，此外，在數(shù)據(jù)分析上使用邏輯回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查1315名基層家庭醫(yī)生，包含男性614名，女性701名。其中低于25歲有78人，在25至35歲之間有509人，在36至40歲之間有409人，在41至45歲之間有243人，在46至50歲之間有51人，大于51歲的有25人；學(xué)歷：大專及以下701人，本科學(xué)歷582人，研究生學(xué)歷32人；工齡：1至5年252人，5至9年326人，10-15年330人，16至20年263人，大于21年144人；職稱：無職稱297人，初級(jí)564人，中級(jí)350人，副高95人，正高9人。

2.2 浙江省家庭醫(yī)生社會(huì)信任及職業(yè)高原水平

依據(jù)Likert 5級(jí)計(jì)分法可得浙江省的總體信任水平為(3.76±0.42)分，信任程度相對(duì)較高。各維度的社會(huì)信任水平由高到低依次為：特質(zhì)因子為(4.21±0.22)分、院區(qū)因子為(3.82±0.37)分、政府因子為(3.66±0.48)分、社會(huì)因子為(3.35±0.71)分。浙江省家庭醫(yī)生職業(yè)高原得分為(3.08±0.44)分，說明浙江省家庭醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)入潛高原狀態(tài)。職業(yè)高原三個(gè)維度得分依次為：層級(jí)高原(3.63±0.41)分、內(nèi)容高原(3.01±0.49)分、中心化高原(2.60±0.50)，說明家庭醫(yī)生層級(jí)高原相對(duì)嚴(yán)重。

不同醫(yī)生的職業(yè)高原得分各有差異。男性(3.10±0.44)分，女性(3.06±0.44)分；低于25歲(2.79±0.41)分，25-35歲(2.97±0.38)分，36-40歲(3.18±0.49)分，41-45歲(3.25±0.34)分，46-50歲(3.20±0.27)分，大于51歲(2.60±0.62)分；大專及以下(3.38±0.29)分，本科學(xué)歷(2.77±0.30)分，研究生學(xué)歷(2.14±0.05)分；工齡1-5年(2.85±0.38)分，5-9年(2.99±0.42)分，10-15年(3.22±0.49)分，16至20年(3.22±0.30)分，大于21年(3.11±0.49)分；無職稱(3.11±0.43)分，初級(jí)(3.09±0.47)分，中級(jí)(3.07±0.40)分，副高(3.03±0.44)分，正高(2.62±0.51)分。從而可得到男性、年齡越大、工齡越大、學(xué)歷越低、職稱越低、越容易產(chǎn)生職業(yè)高原。

2.3 社會(huì)信任對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)高原影響分析

采用多元逐步回歸結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，社會(huì)信任中各因素對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)高原具有顯著影響。其中，政府信任因子與社會(huì)信任因子對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)高原的影響較大，政府信任因子及社會(huì)信任因子每增加一個(gè)單位，職業(yè)高原分別降低0.202和0.123個(gè)單位，這說明提高政府的信任程度及加強(qiáng)社會(huì)信任是緩解醫(yī)生職業(yè)高原的重要途徑。社會(huì)信任對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)高原各維度影響差異顯著。政府信任因子與家庭醫(yī)生的中心化高原呈負(fù)相關(guān)。政府信任程度越高，醫(yī)生職業(yè)高原越低，這與張屹立等人的研究相一致[3]。院區(qū)信任因子及社會(huì)因子也與家庭醫(yī)生中心化高原呈負(fù)向預(yù)測(cè)。此外，政府信任因子、院區(qū)信任因子、特質(zhì)信任因子、社會(huì)信任因子均與家庭醫(yī)生內(nèi)容高原呈負(fù)向效應(yīng)。政府的信任可以減少醫(yī)生層級(jí)職業(yè)高原，院區(qū)信任越高，層級(jí)職業(yè)倦怠越小，家人及朋友的信任能夠促使家庭醫(yī)生獲得工作成就感。

3 討論

3.1 工作性質(zhì)是影響家庭醫(yī)生職業(yè)高原的主要因素

研究表明，浙江省家庭醫(yī)生職業(yè)高原現(xiàn)象較為突出，可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生在我國起步晚，發(fā)展緩慢。在英美等發(fā)達(dá)國家，家庭醫(yī)生制度體系較為完善[4-5]?，F(xiàn)階段的家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等，其在承擔(dān)原本工作外還需提供電話咨詢以及上門服務(wù)，大大加大了工作量，由此會(huì)產(chǎn)生職業(yè)高原現(xiàn)象。此外，現(xiàn)有的家庭醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、經(jīng)驗(yàn)欠缺等問題，致使群眾對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平不信任[6-7]，從而容易導(dǎo)致醫(yī)患沖突，家庭醫(yī)生也容易進(jìn)入職業(yè)高原狀態(tài)。

3.2 政府信任、院區(qū)信任能夠有效緩解家庭醫(yī)生職業(yè)高原

結(jié)果顯示，政府信任、院區(qū)信任與家庭醫(yī)生職業(yè)高原呈顯著負(fù)相關(guān)。政府是家庭醫(yī)生制度可持續(xù)發(fā)展的引導(dǎo)者，若沒有足夠的政府信任與支持，家庭醫(yī)生將流于形式[8]，致使家庭醫(yī)生進(jìn)入中心化、層級(jí)高原。當(dāng)政府不為家庭醫(yī)生提供充足的硬件設(shè)施，制約家庭醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也會(huì)其進(jìn)入內(nèi)容高原；院區(qū)信任指的是醫(yī)院管理者及相關(guān)人員對(duì)家庭醫(yī)生的信任。醫(yī)院是發(fā)揮醫(yī)生價(jià)值的重要場(chǎng)所，雖然家庭醫(yī)生執(zhí)醫(yī)地點(diǎn)具有不固定性，但其價(jià)值需要得到醫(yī)院的肯定，院區(qū)信任能夠促使家庭醫(yī)生認(rèn)同醫(yī)院的文化，以醫(yī)院利益為中心，從而能夠減弱家庭醫(yī)生的中心化高原。此外，當(dāng)醫(yī)院管理者對(duì)家庭醫(yī)生產(chǎn)生足夠的信任，重視家庭醫(yī)生發(fā)展，能夠提高家庭醫(yī)生工作積極性，避免其進(jìn)入中心化及層級(jí)高原。和諧融洽、相互信任的同事關(guān)系能夠提供良好地工作環(huán)境，創(chuàng)造相互學(xué)習(xí)的氛圍，有利于緩解家庭醫(yī)生的內(nèi)容高原[9]。因此相關(guān)部門要拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)晉升空間，加強(qiáng)政府及院區(qū)社會(huì)支持力度。

3.3 家人信任、社會(huì)群眾信任能促進(jìn)家庭醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同

家人信任及社會(huì)群眾信任是提高家庭醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感，弱化離職意愿的重要因素。當(dāng)家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容、工作性質(zhì)得到家人的認(rèn)可，會(huì)使其擁有更多的精力處理工作中事務(wù)[10]，有利于其培養(yǎng)新能力，從而為職業(yè)晉升打下扎實(shí)基礎(chǔ)。良好的社會(huì)信任環(huán)境能夠?yàn)榧彝メt(yī)生提供更佳的執(zhí)醫(yī)環(huán)境，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生獲得職業(yè)歸屬感。

表1 家庭醫(yī)生職業(yè)高原多元回歸結(jié)果

家庭醫(yī)生制度是由醫(yī)生與家庭建立的，并對(duì)簽約家庭提供長期穩(wěn)定的醫(yī)療健康服務(wù)[7]，其診療行為離不開患者的配合，相互信任的醫(yī)患關(guān)系也有利于家庭醫(yī)生職業(yè)價(jià)值觀的形成[11-12]，能夠提升家庭醫(yī)生職業(yè)認(rèn)知及職業(yè)行為認(rèn)同。因此，應(yīng)加大對(duì)家庭醫(yī)生制度宣傳，使患者積極配合醫(yī)生診療活動(dòng)，為家庭醫(yī)生營造和諧的工作環(huán)境，促使其增加職業(yè)認(rèn)同。