許傳金 藍芳令 韋銘 阮才政 肖菊芳

眾所周知，孟氏骨折由意大利醫(yī)生Monteggia首次提及，是指尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位。但是，兒童的孟氏骨折與成人的孟氏骨折是有區(qū)別的，兒童的孟氏骨折是兒童非常易見的肘關(guān)節(jié)損傷，按Bado分型分為4型，臨床常常漏診、誤診，往往會導(dǎo)致上肢明顯外翻畸形和嚴重的功能障礙，對兒童的心理造成極大的影響［1］。因此，正確認識兒童孟氏骨折很重要。本院2017年7月～2019年2月對于16例兒童新鮮孟氏骨折患兒采用彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)進行手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2017年7月～ 2019年 2月收治16例新鮮孟氏骨折患兒，其中男12例，女4例；年齡6～12歲，平均年齡(8.1±1.4)歲；Bado I型孟氏骨折8例，Ⅱ型 6例，Ⅳ型2例；體重18.6～42.7 kg，平均體重(32.5±4.7) kg；受傷至手術(shù)時間 2～7 d，平均受傷至手術(shù)時間(3.2±2.2)d；受傷原因：跌傷13例，交通事故傷3例。

1.2 方法 患兒均行彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療。行全身麻醉或臂叢麻醉，患兒取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒及鋪無菌巾單。對于本組Bado I型及Ⅱ型患兒首先牽引及手法復(fù)位橈骨頭，在C臂機透視下行尺骨骨折手術(shù)，透視下閉合復(fù)位骨折端，于尺骨近端骨骺以距離2.0 cm處橈側(cè)進針，順行置入預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘，然后調(diào)整髓內(nèi)針位置直至尺骨遠端(距離遠端骨骺約1.0 cm)，術(shù)畢，剪短針尾留于皮下，縫合切口，包扎。對于本組Bado Ⅳ型除了上述固定尺骨及復(fù)位橈骨頭外，還要復(fù)位固定橈骨骨折，于遠端橈背側(cè)距骺板2.0 cm處作為橈骨進針點，開路錐首先垂直骨面開路少許后尖端指向上端以30°角度進入皮質(zhì)直到髓腔，置入預(yù)彎好的彈性釘直至橈骨近端(距離近端骨骺約1.0 cm)，術(shù)后行屈肘90°位，前臂旋后位石膏外固定。本組Bado Ⅳ型1例橈骨骨折閉合復(fù)位失敗予小切口切開復(fù)位。術(shù)后次日復(fù)查患肢數(shù)字化X線攝影(DR)片，4周后拆除石膏后行肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，術(shù)后4～6個月骨折愈合后取出彈性髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察16例患兒術(shù)后恢復(fù)情況，隨訪至骨折愈合，末次隨訪時記錄肘和前臂的關(guān)節(jié)活動度、日常生活受限程度、疼痛等級和肢體外觀，按Bruce-Harvey-Wilson評分系統(tǒng)評定療效：96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為中，≤80分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間40.5 min；平均出血量10.0 ml。16例患兒均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均隨訪時間12個月，術(shù)后1月復(fù)查DR片均可見骨痂生長良好，平均骨折臨床愈合時間為2～3個月。取除彈性釘時間為4～8個月，平均時間5個月。末次隨訪時，16例患兒均無切口感染及橈骨小頭復(fù)發(fā)脫位，均無針尾激惹，無骨骺損傷，無骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎等并發(fā)癥。Bruce-Harvey-Wilson評分系統(tǒng)評定，優(yōu)15例，良1例，優(yōu)良率100.0%。

3 討論

兒童孟氏骨折是臨床常見且非常容易漏診和誤診的前臂損傷，尤其是尺骨彎曲骨折(不全骨折)的兒童孟氏骨折更容易漏診，主要是因為兒童骨骼長骨損傷時常常會發(fā)生彎曲而不是斷裂［2］，非專業(yè)的兒童骨折醫(yī)生往往對尺骨彎曲骨折無足夠的認識而誤診，本組上圖的典型病例就是在門診就診時僅懷疑為橈骨骨折，尺骨彎曲骨折未認識到，慶幸的是最后會診后確診為左尺骨彎曲骨折及橈骨近端骨折并橈骨小頭脫位，沒有誤治。因此，需要要加強對兒童新鮮孟氏骨折的認識，必須仔細肘關(guān)節(jié)檢查，進行標準的前臂全長及肘關(guān)節(jié)DR檢查是防止出現(xiàn)誤診、漏診，閱肘關(guān)節(jié)片時一定要仔細看看橈骨小頭和肱骨小頭的關(guān)系是否正常，這樣可快速準確診斷，杜絕誤診。

兒童新鮮孟氏骨折如果得不到及時有效的治療，隨著時間的推移，患兒日益加重的肘關(guān)節(jié)畸形往往會導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)功能嚴重的障礙，這會給患兒帶來許多痛苦［3，4］。因此，獲得尺橈骨的穩(wěn)定性及恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)解剖關(guān)系尤為重要，這樣會使的尺橈骨能夠得到同步發(fā)育，減少相關(guān)并發(fā)癥。新鮮兒童孟氏骨折的治療方法眾多，但是若骨折發(fā)生后3周內(nèi)未能及時規(guī)范的治療，將會轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性孟氏骨折，給患兒預(yù)后帶來諸多嚴重的并發(fā)癥［5，6］。

尺骨的完美復(fù)位對橈骨小頭的復(fù)位起到非常關(guān)鍵的作用，因此恢復(fù)尺骨正常長度，矯正尺骨成角及彎曲畸形是維持橈骨小頭復(fù)位的關(guān)鍵，本文典型病例術(shù)中先手法復(fù)位尺骨彎曲畸形，然后小切口輕松完成橈骨骨折復(fù)位，肱橈關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，最后完成彈性釘固定，術(shù)后恢復(fù)滿意。

目前多數(shù)學(xué)者認為兒童新鮮孟氏骨折應(yīng)以保守治療為主［7］，有報道顯示手法復(fù)位石膏結(jié)合夾板固定治療兒童新鮮孟氏骨折取得了良好的臨床效果［8］。對于新鮮孟氏骨折，雖然多建議采用保守治療，但復(fù)位失敗、再移位或再脫位的發(fā)生率高達 20%［9］。因為有肌肉的拉力、軟組織嵌入骨折端等相關(guān)因素，許多患兒難以通過閉合整復(fù)獲得滿意的尺骨力線和長度，尤其對于完全骨折錯位的尺骨骨折，尺骨骨折即使?jié)M意復(fù)位后如果沒有內(nèi)固定則橈骨小頭往往會再脫位，治療失敗風險大大增高。目前，國內(nèi)外兒童骨科醫(yī)生已廣泛彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療兒童尺橈骨雙骨折取得滿意效果，同樣彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)也可適用于兒童新鮮孟氏骨折，張驥等［10］運用彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療27例兒童孟氏骨折取得滿意的臨床療效。彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)有如下優(yōu)點：屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小而美觀，很少需要切開復(fù)位，如果必要也是有限切開，很少破壞骨折端的血供，愈合時間短；傷口感染、骨折不愈合及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少；同時憑借其頂端獨特的弧形設(shè)計和良好的彈性結(jié)構(gòu)，它對骨折有穩(wěn)妥的把持力和支撐力，固定效果可靠?？傊?，兒童孟氏骨折治療方法較多，各種方法各有特點，但是對于部分不穩(wěn)定的骨折，單純手法復(fù)位石膏外固后可能會有再移位的風險，如不及時處理會變成陳舊性孟氏骨折，治療難度大大的增加。而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法損傷大、并發(fā)癥多，很多患兒家屬難以接受。

綜上所述，兒童新鮮孟氏骨折患兒使用彈性釘技術(shù)治療取得滿意療效，進一步證實彈性釘技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、療效好及固定可靠，是治療兒童新鮮孟氏骨折的有效方法，值得臨床推廣。

4 附病例報告

患兒，女，5歲，Bado Ⅳ型骨折，左尺骨彎曲骨折，橈骨近端骨折并橈骨小頭脫位，見圖1。術(shù)后尺橈骨骨折及橈骨小頭脫位復(fù)位良好，見圖2。術(shù)后4個月患兒肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能不受限制，肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)。見圖3。

圖1 左尺骨彎曲骨折及橈骨近端骨折并橈骨小頭脫位DR圖

圖2 尺橈骨骨折及橈骨小頭脫位復(fù)位后DR圖

圖3 術(shù)后4個月肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)情況