陳偉，段俊林，盧景宜

東莞市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRI)是兒科常見病。小兒機(jī)體免疫功能不完善，同時(shí)因遺傳、維生素供給不足、居住環(huán)境等多因素的綜合作用，導(dǎo)致其反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率居高不下。該病如得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟蛇M(jìn)一步導(dǎo)致心肌炎、腎炎、支氣管哮喘等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、智力成長(zhǎng)及身心健康[1]。目前來講，臨床治療主要依靠抗菌藥物抗感染治療。發(fā)生RRI時(shí)，臨床醫(yī)師常根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)以及相關(guān)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，雖然能夠獲得一定的療效，但卻忽視了患兒病原微生物培養(yǎng)、藥敏分析的臨床重要性[2-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物中約有三分之二用于治療呼吸道感染，其中常用的抗菌藥物有喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等?？咕幬锏膹V泛應(yīng)用和不合理應(yīng)用，導(dǎo)致病原菌菌種變遷及耐藥菌株的產(chǎn)生，為臨床治療帶來不同程度的困難[4]。因此，本研究回顧性分析RRI患兒病原菌分布與藥物耐藥性的臨床資料，并進(jìn)行匯總分析，從而為臨床治療提供客觀、科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月至2019 年7 月期間在東莞市中醫(yī)院就診的60 例RRI 患兒作為研究對(duì)象，其中男性28 例，女性32 例，年齡0～12 歲，平均(5.9 歲±1.8)歲。60 例患兒均符合RRI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①＜3歲：上呼吸道感染次數(shù)≥7次/年，或下呼吸道感染次數(shù)≥3次/年；②3～5歲：上呼吸感染次數(shù)≥6次/年，或下呼吸道感染次數(shù)≥2 次/年；③5～12 歲：上呼吸感染次數(shù)≥5次/年，或下呼吸道感染次數(shù)≥2次/年；④兩次呼吸道感染間隔≥7 d。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本留取方法 患兒入院當(dāng)天，于抗菌藥物治療前，采用一次性負(fù)壓吸痰管，吸取下呼吸道分泌物，年齡≥6 歲的患兒，可用生理鹽水漱口后，用力將深部痰液咳出。分泌物置于無菌封閉容器中立即送檢。涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞＞10個(gè)/LP、白細(xì)胞超過25個(gè)/LP即為合格標(biāo)本。

1.2.2 檢測(cè)方法 分泌物接種于含有X 因子、Y因子哥倫比亞巧克力瓊脂培養(yǎng)基、綿羊血哥倫比亞瓊脂培養(yǎng)基，置于5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)，在35℃條件下培養(yǎng)24 h，法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)VITEK32自動(dòng)生物分析儀及配套分離、鑒定病原菌。采用K-B紙片擴(kuò)散法對(duì)分離出的病原菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)分析，雙紙片法檢測(cè)ESBLs。藥敏紙片及H-M培養(yǎng)基均采用英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)株為金黃色葡萄球菌(ATCC 700603)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、均購(gòu)買于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 60 例患兒共檢出388 株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌153株，主要包括金黃色葡萄球菌79 株、肺炎鏈球菌24 株，表皮葡萄胎球菌19 株；革蘭陰性菌235 株，主要包括流感嗜血桿菌99 株、大腸埃希菌55株、銅綠假單胞菌31株，見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 在分離得出的主要革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌耐藥性最高者依次為青霉素G、氨芐西林、紅霉素；肺炎鏈球菌耐藥率最高者依次為青霉素G、紅霉素、克林霉素、氨芐西林。金黃色葡萄球菌與肺炎鏈球菌均未對(duì)呋喃妥因及萬古霉素耐藥，見表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性 在分離得出的主要革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌耐藥性最高者依次為頭孢他啶、左氧氟沙星、氨芐西林、頭孢克洛；大腸埃希菌耐藥率最高者依次為氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑林；銅綠假單胞菌耐藥率最高者依次為氨芐西林、頭孢他啶。三種革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、阿米卡星均較敏感，耐藥率均＜25.00%，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥性

3 討論

兒科是呼吸道感染的高發(fā)科室，兒童期反復(fù)呼吸道感染極易導(dǎo)致肺炎等下呼吸道感染，對(duì)兒童的健康安全造成嚴(yán)重威脅，這也逐漸成為目前嬰幼兒死亡的主要原因之一，在嬰幼兒死亡原因中，呼吸道感染僅次于先天性心臟病以及惡性腫瘤，而在感染性疾病中更是高居首位。由于小兒的部分重要的器官尚未發(fā)育成熟，在針對(duì)呼吸道感染的治療中，對(duì)抗菌藥物的選擇尤其要考慮到藥物對(duì)肝腎等重要臟器的損害?；純褐匾K器功能發(fā)育不成熟、肝酶分泌不足、腎臟清除能力較差，如果選用毒性較大的抗菌藥物，那么可能對(duì)患兒造成嚴(yán)重的不良后果[6]。RRI是兒科的常見疾病，如果不能得到及時(shí)正確的治療，則可引發(fā)哮喘、心肌炎等嚴(yán)重問題，對(duì)患兒機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育將造成不可逆的損傷。2歲以下小兒發(fā)生RRI概率最高[7-9]，隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童機(jī)體免疫功能漸趨成熟，發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，較易發(fā)生呼吸道感染的患兒，每年發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)是健康兒童的4倍甚至更多，患兒常伴有體重下降、食欲不振、盜汗等表現(xiàn)。

臨床治療RRI仍以藥物治療為主。臨床所用治療藥物較多，青霉素、頭孢呋辛、頭孢他啶、氨芐西林等均為臨床常用抗菌藥物。由于反復(fù)感染，則需要反復(fù)使用抗菌藥物，這就必然導(dǎo)致部分病原菌耐藥性的增高，臨床治療效果也必將隨著耐藥性的增高而降低，不良反應(yīng)發(fā)生率也將隨之增高。因此，合理使用抗生素，減少抗菌藥物不合理應(yīng)用是目前臨床治療的關(guān)鍵。臨床分析RRI患兒病原菌分布與耐藥情況對(duì)提高臨床合理用藥的有效性具有重要的意義[10]。本研究通過對(duì)60例RRI患兒臨床資料的分析，總結(jié)其耐藥性，以期對(duì)臨床合理用藥提供客觀的依據(jù)。研究顯示，導(dǎo)致RRI的病原菌主要有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄胎球菌等革蘭陽(yáng)性菌；另外還包括流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等格蘭陰性菌。在分離得出的革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌耐藥性從高到低依次為青霉素G、氨芐西林、紅霉素；肺炎鏈球菌耐藥率從高到低依次為青霉素G、紅霉素、克林霉素、氨芐西林。在分離得出的革蘭陰性菌中，流血嗜血桿菌耐藥性從高到低依次為頭孢他啶、左氧氟沙星、氨芐西林、頭孢克洛；大腸埃希菌耐藥率從高到低依次為氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑林；銅綠假單胞菌耐藥率從高到低依次為氨芐西林、頭孢他啶。本研究中所討論的抗菌藥物中，呋喃妥因、萬古霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、阿米卡星仍為敏感抗菌藥物。抗菌藥物的不合理應(yīng)用，促使新的耐藥菌株產(chǎn)生，革蘭陰性菌外膜含有的脂類A是內(nèi)毒素產(chǎn)生毒性的主要成分，外膜破壞可加重內(nèi)毒素的釋放，從而加重病情[11-13]。RRI患兒的呼吸道感染病原菌譜較廣，多數(shù)患兒曾使用過大量廣譜抗菌藥物治療。近年來由于廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致兒童的正常菌群生態(tài)平衡被打破，菌群失調(diào)現(xiàn)象層出不窮。同時(shí)由此導(dǎo)致的病原菌耐藥情況較為復(fù)雜，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物不僅造成浪費(fèi)，還延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥、藥物不良反應(yīng)等不良后果，為治療帶來更大的困難。因此，在為RRI患兒使用抗菌藥物之前進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)，參照病原微生物檢測(cè)情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，同時(shí)結(jié)合患兒的身體狀況、免疫情況等針對(duì)性的選擇對(duì)病原菌敏感及抗菌譜較窄的抗菌藥物[14]，并盡可能的減少第3、4代頭孢菌素的使用，將有效推遲和延緩耐藥性的發(fā)生[15]。RRI患兒多免疫功能低下，因此其治療應(yīng)給予合理的護(hù)理保健，均衡應(yīng)用，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，提高患兒適應(yīng)能力及機(jī)體抵抗能力，提高臨床治療效果。

綜上所述，RRI 患兒主要感染病原菌為革蘭陰性菌，臨床用藥應(yīng)根據(jù)病原菌分布情況及耐藥特性合理選擇抗菌藥物，減少抗菌藥物濫用情況，臨床治療中注意提高抗菌藥物在RRI患兒治療中的合理應(yīng)用情況。