孫光華　張楠　王自冠　孫振靜　博文

[摘要] 目的 探討出生7 d內(nèi)足月新生兒屈光狀態(tài)分布情況。 方法 本研究為回顧性研究，收集2018年3月～2019年5月于我院眼科行新生兒眼底篩查的足月新生兒100例（200眼）的病例資料。100例（200眼）出生5～7 d的足月健康新生兒（男50例，女50例），在復(fù)方托吡卡胺滴眼液睫狀肌麻痹散瞳狀態(tài)下行帶狀光檢影驗(yàn)光，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，按照性別及左右眼分別分析其屈光狀態(tài)，充分了解新生兒的屈光狀態(tài)情況。 結(jié)果 出生5～7 d新生兒屈光狀態(tài)，球鏡（+2.96±0.68）DS，柱鏡（-0.83±0.44）DC，散光194只眼，占97.0%，順規(guī)散光169只眼，占84.5%，逆規(guī)散光5只眼，占2.5%，無散光6只眼，占3%。 結(jié)論 新生兒屈光狀態(tài)呈中低度遠(yuǎn)視狀態(tài)，散光以順規(guī)散光為主，與性別無關(guān)，左右眼無明顯差異。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光對(duì)新生嬰兒進(jìn)行屈光篩查方便有效，有助于早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)嬰兒的視力發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;屈光狀態(tài);睫狀肌麻痹;檢影驗(yàn)光

[中圖分類號(hào)] R770.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0001-04

[Abstract] Objective To explore the distribution of refraction state of full-term newborns within 7 days of birth. Methods This study was a retrospective study. The case data of 100 full-term newborns（200 eyes） who were given neonatal fundus screening in our hospital from March 2018 to May 2019 were collected. 100 cases（200 eyes） of full-term healthy newborns born within 5-7 days， 50 males and 50 females， were given streak retinoscopy under compound tropicamide eye drops for cycloplegia and mydriasis. The results were statistically processed， and their refraction state was analyzed according to the gender and left and right eyes， so as to fully understand the newborn's refraction state. Results For the refraction state of newborns within 5-7 days of birth， spherical lens was（+2.96±0.68） DS，and cylindrical lens was（-0.83±0.44） DC. Astigmatism was in 194 eyes， accounting for 97.0%. Astigmatism with the rule was in 169 eyes， accounting for 84.5%. Astigmatism against the rule was in 5 eyes， accounting for 2.5%. Astigmatism without the rule was in 6 eyes， accounting for 3%. Conclusion The refraction state of newborns is in moderate to low hyperopia， and astigmatism is mainly with the rule， regardless of gender. There is no significant difference between the left and right eyes. The use of compound tropicamide eye drops for retinoscopy under cycloplegia is convenient and effective for refractive screening of infants and newborns， which is helpful for early monitoring and intervention of infants' vision development.

[Key words] Newborns; Refraction state; Cycloplegia; Retinoscopy

當(dāng)前，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人類文明的不斷進(jìn)步，人們的視覺負(fù)擔(dān)也在不斷地加重，尤其是處于兒童和青少年時(shí)期的這一特定人群，屈光不正已成為引起其視力低下的主要因素。自出生到12歲被認(rèn)為是人類視覺發(fā)育的敏感時(shí)期，在這其中0～3歲又被認(rèn)為是最關(guān)鍵的時(shí)期[1]。在這一關(guān)鍵期內(nèi)，如果嬰幼兒的視覺系統(tǒng)不能順利地進(jìn)行發(fā)育，隨著年齡的增長(zhǎng)將會(huì)很容易引起病理性的屈光狀態(tài)。若要研究?jī)和瘯r(shí)期屈光狀態(tài)的變化趨勢(shì)，必須先了解嬰兒時(shí)期的屈光狀態(tài)。如果能盡早地發(fā)現(xiàn)嬰幼兒時(shí)期屈光狀態(tài)的分布情況，尤其是在新生兒期，那么對(duì)了解視力發(fā)育和治療視力異常將會(huì)有非常重要的意義。在西方國家，新生兒趨向于遠(yuǎn)視，但是變異性很大，關(guān)于嬰兒屈光狀態(tài)的相關(guān)研究很少，而我國的關(guān)于新生兒屈光狀態(tài)相關(guān)研究更少。因此，很有必要了解我國嬰兒的屈光狀態(tài)。本研究對(duì)出生后5～7 d左右的新生兒進(jìn)行屈光檢查，了解其屈光狀態(tài)及影響因素，評(píng)價(jià)此方法用于嬰兒屈光篩查的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018年3月～2019年5月于我院眼科行新生兒眼底篩查的足月新生兒100例（200眼）進(jìn)行眼部屈光狀態(tài)檢查，男50例（100眼），女50例（100眼），所有新生兒平均出生天數(shù)均在5～7 d，孕周37～40周，出生體重2500～4000 g，出生時(shí)均無窒息及吸氧史，無相關(guān)家族遺傳疾病史。本研究經(jīng)過棗莊市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受檢新生兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：①在我院眼科行新生兒眼底篩查的足月新生兒;②無其他器質(zhì)性眼病、未接受其他眼部治療者;③屈光間質(zhì)清，能進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：①屈光介質(zhì)不清;②具有其他眼底病變的;③具有嚴(yán)重全身性疾病的;④家長(zhǎng)不愿簽署知情同意書的;⑤具有家族性視網(wǎng)膜疾病遺傳史的患者。

1.2 檢查方法

檢查房間為暗室，溫度恒定在30℃。檢查前確保新生兒已喂飽奶，此時(shí)新生兒是最放松、最安靜的狀態(tài)，不管新生兒是處于覺醒還是睡眠狀態(tài)均直接檢影。如果新生兒情緒驚動(dòng)或者哭鬧，檢查將會(huì)暫停，直到新生兒恢復(fù)安靜檢查才會(huì)繼續(xù)。所有新生兒在睫狀肌麻痹狀態(tài)下行檢影驗(yàn)光確定屈光狀態(tài)。采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，1次/10 min，共3次，觀察新生兒瞳孔散大致≥6 mm時(shí)進(jìn)行檢查，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師用帶狀光檢影鏡，進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。醫(yī)生重復(fù)檢影3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每次檢影的球鏡、散光度數(shù)和軸向，計(jì)算等效球鏡度數(shù)。根據(jù)檢影驗(yàn)光結(jié)果，球鏡≥±0.50 DS，柱鏡≥±0.50 DC均屬有意義，納入研究結(jié)果，以正柱鏡軸位在（90±30）°范圍內(nèi)為順規(guī)散光，正柱鏡軸位在（180±30）°范圍內(nèi)為逆規(guī)散光，以負(fù)柱鏡軸位在（90±30）°范圍內(nèi)為逆規(guī)散光，負(fù)柱鏡軸位在（180±30）°范圍內(nèi)為順規(guī)散光，不在此范圍內(nèi)的為斜軸散光[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，性別、眼別差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同性別、眼別間散光比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，不同胎次間采用方差分析（F檢驗(yàn)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在接受屈光篩查的100例（200眼）嬰兒中，順產(chǎn)分娩76例（152眼），占76%;剖宮產(chǎn)分娩24例（48眼），占24%。第一胎82例（164眼），占82%;第二胎12例（24眼），占12%;第三胎6例（12眼），占6%。嬰兒出生體重2500～4000 g，平均（3250±565）g;出生身長(zhǎng)36～65 cm，平均（51.5±5.8）cm。

2.2 屈光狀態(tài)分析

等效球鏡度最大值為+6.5 DS，最小值為-2.25 DS，平均等效球鏡值（+2.96±0.68）DS，柱鏡值（-0.83±0.44）DC，平均等效球鏡度的分布見圖1，偏向于遠(yuǎn)視，峰值在（+2～+3）D。屈光狀態(tài)情況見表1。

2.3 不同性別屈光狀態(tài)比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，球鏡P=0.269，柱鏡P=0.731，P>0.05，不同性別間球鏡、柱鏡間無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.4 不同性別散光軸向分布情況比較

散光軸向采用順規(guī)、逆規(guī)、斜軸和無散光進(jìn)行表示。由表3可以看出散光軸向與性別無關(guān)，均以順規(guī)散光為主。

2.5 不同眼別散光軸向分布情況比較

散光軸向采用順規(guī)、逆規(guī)、斜軸和無散光進(jìn)行表示。由表4可以看出散光軸向與不同眼別無關(guān)，均以順規(guī)散光為主。

2.6 不同眼別屈光狀態(tài)比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，球鏡P=0.314，柱鏡P=0.170，P>0.05，不同性別間球鏡、柱鏡間無明顯差異。見表5。

2.7 不同胎次間屈光狀態(tài)比較

不同胎次間采用方差分析（F檢驗(yàn)），不同胎次間球鏡、柱鏡無明顯差異（P>0.05）。見表6。

3 討論

正常的視覺經(jīng)歷對(duì)于眼屈光系統(tǒng)的正視化是必須的。眼的生長(zhǎng)和屈光狀態(tài)變化受基因控制，而屈光狀態(tài)的遺傳表達(dá)一定程度上被動(dòng)依賴視覺經(jīng)歷。正視化可以理解為人眼的一種適應(yīng)性改變，取決于角膜彎曲度與眼軸間的協(xié)調(diào)和平衡關(guān)系。眼軸逐漸增加，屈光成分的屈光力成比例地下降使眼的屈光狀態(tài)發(fā)育朝向正視。這樣的過程有利于維持生長(zhǎng)中眼的正視狀態(tài)稱為“被動(dòng)”正視化[6]。同時(shí)，視覺反饋使眼朝向正視化，即“主動(dòng)”的正視化[7]。新生兒的屈光狀態(tài)有其自身的獨(dú)特特點(diǎn)，在這一時(shí)期的屈光狀態(tài)也是變化最快和最大的，如在這一時(shí)期受到影響或干擾就有可能發(fā)生眼球屈光狀態(tài)的異常[8]。因此，如能提前評(píng)估新生兒的屈光狀態(tài)，對(duì)后期的隨訪及臨床的早期干預(yù)將有十分重要的意義。目前，普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是嬰幼兒時(shí)期的屈光狀態(tài)呈遠(yuǎn)視-正視-近視的發(fā)展趨勢(shì)，向著正視化的方向發(fā)展。但有些研究觀點(diǎn)與此相反，認(rèn)為新生兒及嬰幼兒期近視眼所占的比例較高。無論哪種觀點(diǎn)其具體的發(fā)生發(fā)展機(jī)制都還不十分清楚。本研究支持第一種觀點(diǎn)，新生兒的屈光狀態(tài)呈遠(yuǎn)視狀態(tài)，且球鏡、柱鏡、散光軸向與性別及眼別無關(guān)，與蔣玲玲等[9]和張佩斌等[10]的研究結(jié)果相一致。

趙堪興等[8]建議在嬰兒出生至1.5月齡、1.5～6月齡和6月齡、3歲各進(jìn)行一次嬰幼兒視力異常的篩查。多數(shù)兒童的視力問題是由屈光不正引起的，而屈光不正兒童中有2/3會(huì)發(fā)生弱視[11，12]。我國大部分地區(qū)目前均已開展針對(duì)3～6歲兒童的屈光篩查，部分地區(qū)的兒童保健機(jī)構(gòu)開展了針對(duì)1～3歲幼兒甚至6月齡嬰兒的屈光篩查，但6月齡以內(nèi)嬰兒的屈光篩查卻鮮有報(bào)道[13，14]。睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光目前被認(rèn)為是嬰幼兒驗(yàn)光的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《兒童少年屈光檢測(cè)要求》，睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光適用于14歲及以下的兒童屈光檢測(cè)。對(duì)于3～6歲兒童的屈光篩查多采用散瞳檢影驗(yàn)光的方法，但是在我國出生5～7 d內(nèi)新生兒的屈光篩查使用散瞳檢影驗(yàn)光目前鮮有報(bào)道。本研究通過對(duì)出生5～7 d內(nèi)新生兒采用睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光可以快速有效地獲得屈光狀態(tài)，方法簡(jiǎn)便可行。

Uprety等[15]用阿托品麻痹睫狀肌，平均等效球鏡度為（2.25～+3.00）DS，本研究得到的遠(yuǎn)視結(jié)果平均值為+2.96 D，和Saunder以及其他研究者相似[16-21]。因此對(duì)于新生兒睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光可以采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液獲得和阿托品像相同的效果。對(duì)于出生5～7 d內(nèi)新生兒的屈光狀態(tài)篩查使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液多次點(diǎn)眼后進(jìn)行睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光檢查，不僅起效快，而且相比阿托品眼用凝膠作用時(shí)間長(zhǎng)、副作用大的弊端[22，23]能夠更加快速準(zhǔn)確有效地檢測(cè)新生兒屈光狀態(tài)。

從本研究出生5～7 d新生兒屈光度呈正態(tài)分布情況可發(fā)現(xiàn)，峰值為+6.5 DS，出生5～7 d新生兒的屈光生理值為（+2.96±0.68）DS。與潘勇[1]對(duì)出生后6周的嬰兒在非睫狀肌麻痹下使用SureSight視力篩查儀進(jìn)行驗(yàn)光所得的遠(yuǎn)視度數(shù)[球鏡度為（+2.15±1.54）DS]偏高;較Varughess等[24-25]對(duì)出生1～2個(gè)月嬰兒在睫狀肌麻痹下測(cè)量的等效球鏡度（約+0.50 DS）也偏高。

本研究發(fā)現(xiàn)，出生體重、性別、眼別、分娩方式與嬰兒屈光狀態(tài)無關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，散光有很高的發(fā)病率（97%），最大散光1.75 D。以往的報(bào)道[26-29，15，30]出生不超過1個(gè)月的新生兒，有很高的散光發(fā)病率（8%～59%），本研究的散光發(fā)病率很高，是所有報(bào)道中最高的。人眼可能是在出生前處于閉合狀態(tài)，外加羊水形成的液體壓力，而出生后，人眼迅速離開這個(gè)壓力環(huán)境，角膜和眼內(nèi)屈光介質(zhì)可能因壓力下降后形成散光趨勢(shì)，陳章玲等[31]發(fā)現(xiàn)中國同齡的新生兒散光的發(fā)病率及度數(shù)與西方是一致的，并指出在此后的兩年間散光會(huì)迅速下降。

人類嬰幼兒時(shí)期是視覺系統(tǒng)和眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及融合能力發(fā)育最快的時(shí)期，這一時(shí)期如有各種異常的視覺經(jīng)驗(yàn)干擾即使是短暫的作用時(shí)間即有可能較大程度的影響視覺功能的發(fā)育。如果能及時(shí)的在這一時(shí)期發(fā)現(xiàn)問題，并及早的進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)盡可能的避免一些屈光異常的問題。本研究為橫斷面研究，未對(duì)篩查的新生兒做長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，若能采集到新生兒隨年齡增長(zhǎng)屈光狀態(tài)的變化趨勢(shì)會(huì)更有意義。此外本研究還將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。

綜上所述，通過對(duì)出生5～7 d新生兒的屈光狀態(tài)及相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)出生5～7 d新生兒屈光狀態(tài)以遠(yuǎn)視為主，出生體重、性別、眼別、分娩方式與嬰兒屈光狀態(tài)無關(guān)。此外，本研究證實(shí)了對(duì)出生5～7 d內(nèi)新生兒使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液多次點(diǎn)眼后進(jìn)行睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光其可行性和有效性較強(qiáng)，有助于早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)嬰兒的視力發(fā)育。

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