郭志剛 徐子悅 張翕 鄭利光 管曉東 史錄文

中圖分類號 R956 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）09-1029-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.09.02

摘 要 目的：為提高我國藥品公平性，推進基本藥物全額保障政策的實施提供參考。方法：以浙江省臺州市4個地區(qū)降壓類基本藥物全額保障為例，提取基線年及政策實施后第1、2、3年的高血壓患者的電子健康檔案資料，以家庭藥品災(zāi)難性支出衡量當(dāng)?shù)鼗颊叩乃幤焚M用負擔(dān)，借助集中指數(shù)及其分解方法，分析基本藥物全額保障政策對當(dāng)?shù)厮幤焚M用負擔(dān)公平性及變化的影響。結(jié)果：隨著免費服藥人數(shù)占比升高，高、中、低收入組家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率總體呈逐年降低趨勢（分別由基線年的6.3%、12.0%、16.4%降低至政策實施第3年的4.7%、8.9%、12.4%），3組差距呈逐年縮小的趨勢?；€年和政策實施第1、2、3年的集中指數(shù)為-0.198、-0.186、-0.181、-0.202，其中政策貢獻率分別為0、-1.335%、? -4.507%、1.936%，政策在逐年集中指數(shù)變化中的貢獻率分別為20.8%、95.0%、57.6%。結(jié)論：實施基本藥物全額保障政策有利于改善患者藥品費用負擔(dān)的公平性，其實施效果受政策落實推進和配套制度的影響，但全面促進藥品公平性需要多方政策協(xié)同作用。

關(guān)鍵詞 臺州市;基本藥物;全額保障政策;公平性;高血壓;藥品費用負擔(dān)

Study on the Effects of Full Coverage Policy for Essential Antihypertensive Medicines on the Equity of Medicine Expenditure Affordability in Taizhou City

GUO Zhigang1，2，XU Ziyue3，ZHANG Xi3，ZHENG Liguang1，GUAN Xiaodong2，3，SHI Luwen2，3（1.Dept. of Pharmacy， Peking University School and Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China;2.International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China;3.School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving the equity of medicine in China， and to provide reference for promoting the full coverage policy for essential medicine. METHODS： Taking hypertension essential medicines full coverage policy in 4 areas of Taizhou in Zhejiang province as an example， the electronic health records of patients in baseline year and the first， second and third years after the implementation of the full coverage policy of hypertension were collected. The catastrophic expenditure of family drugs was used to measure the medicine cost burden， and the effects of policy on the equity and change of local medicine cost burden were analyzed by means of concentration index and its decomposition method. RESULTS： With the increase of the proportion of patients taking free medicine， the incidence of catastrophic expenditure on household medicines in the high， middle and low income group decreased year by year generally （decreasing from 6.3%， 12.0%， 16.4% of baseline year to 4.7%， 8.9%， 12.4% at the third year after the implementation of the policy）; the gap among the three groups was in narrowed trendency. The concentration indexes of the baseline year and the first， second， third year after the implementation of policy were -0.198， -0.186， -0.181， -0.202， the policy contribution rates of which were 0， -1.335%， -4.507% and 1.936%; and the policy contribution rates in the change of the yearly concentration index were 20.8%， 95.0% and 57.6%. CONCLUSIONS： The implementation of the full coverage policy for essential medicines is conducive to improving the equity of the medicine expenditure burden. The effect is affected by the implementation of policies and supporting systems， but the comprehensive promotion of the equity of medicine requires multi-policy synergy.

KEYWORDS? ?Taizhou city; Essential medicine; Full coverage policy; Equity; Hypertension; Medicine expenditure affordability

高血壓等慢性疾病已經(jīng)成為影響全球健康的重要因素之一，因其需要持續(xù)的服藥治療和醫(yī)療投入，給患者家庭和社會均帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。較高的經(jīng)濟負擔(dān)會引起患者服藥依從性差[2-3]，進而影響血壓控制效果，導(dǎo)致疾病進展惡化，最終會進一步加劇家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)，其中貧困患者或低收入群體更易陷入“因病致貧、因病返貧”的境地[4-5]。為人民提供可負擔(dān)的基本藥物是聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)之一，也是實現(xiàn)人民基本健康權(quán)益的重要保障[6]，為此諸多國家制定了基本藥物全額保障政策[7-8]，目的是促進藥品公平可及和健康公平的實現(xiàn)。其中，降壓藥物是重點保障領(lǐng)域之一[9]。近些年來，我國也一直在試點基本藥物全額保障政策，旨在通過該政策降低患者藥品費用負擔(dān)，尤其是低收入群體患者的藥品費用負擔(dān)，從而促進藥品公平可及。截至2018年底，我國已有13個省（區(qū)、市）24個地區(qū)試點了基本藥物全額保障政策[10-11]，且均覆蓋了降壓類基本藥物。

目前，雖有研究證實基本藥物全額保障可以改善藥品可及性[1，12-13]，但缺乏對其公平性的實證分析。甚至有研究指出，如果政策制定不完善、宣傳或落實不到位，還會導(dǎo)致顯失公平的情況發(fā)生[14-16]。浙江省臺州市自2008年起試點基本藥物全額保障政策，并在2013年全面實施。本研究以臺州市降壓類基本藥物全額保障政策為例，通過實地調(diào)研獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，借助集中指數(shù)及其分解方法，分析基本藥物全額保障政策對藥品費用負擔(dān)公平性的影響，旨在為我國推進基本藥物全額保障政策、完善基本藥物制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

浙江省臺州市要求其轄內(nèi)9區(qū)（縣、市）于2013年底前，從基本藥物目錄中遴選幾種基本常用降壓藥物，以免費發(fā)放或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保全額報銷的形式實現(xiàn)全額保障，經(jīng)費由地方財政承擔(dān)[1，17]。患者在使用全額保障的藥物時，需經(jīng)基層醫(yī)務(wù)人員或家庭責(zé)任醫(yī)師認定后，簽訂知情同意書和相關(guān)管理協(xié)議，并納入管理、記錄電子健康檔案，以監(jiān)測疾病進展和藥物使用情況。

本研究以臺州市高血壓患者電子健康檔案作為研究資料。由于部分地區(qū)系統(tǒng)更換導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失，因此僅納入黃巖區(qū)、臨海市、三門縣和溫嶺市4個地區(qū)。鑒于各地基本藥物全額保障政策實施時間存在差異，本研究以各地區(qū)政策實施時間往前1年為基線年，往后逐年為政策實施第1、2、3年，并將患者各年度的多條隨訪數(shù)據(jù)取平均值，最終形成4年的研究資料。本研究根據(jù)家庭年總支出值排序，從高到低將各年度樣本人群平均等分為高、中、低3個收入組，進行亞組分析。樣本地區(qū)降壓類基本藥物全額保障政策實施時間及覆蓋品種見表1。

1.2 評價指標(biāo)

本研究采用家庭藥品災(zāi)難性支出來評估藥品費用負擔(dān)[18]。當(dāng)患者自付藥品費用占家庭年總支出比例超過10%時，則認為發(fā)生了家庭藥品災(zāi)難性支出[19]。其中，年自付藥品費用（最小為0元）=藥品日費用×365-免費藥品費用-（藥品日費用×365-免費藥品費用-起付線費用）×報銷比例;當(dāng)報銷費用超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保封頂線時，年自付藥品費用=藥品日費用×365-免費藥品費用-（封頂線費用-起付線費用）×報銷比例。

在影響因素分析中，除政策因素（是否服用基本藥物全額保障藥物）外，研究納入的控制變量包括：性別（男性、女性）、年齡（≤65歲、>65歲）、民族（漢族、其他）、婚姻狀況（已婚、未婚，其中未婚包括離婚、離異和喪偶）、受教育程度（文盲和半文盲、小學(xué)、初中、高中及以上）、職業(yè)類型（農(nóng)民或無工作者、其他職業(yè)）、醫(yī)療保險類型[無保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民保險、城鎮(zhèn)職工保險、公費醫(yī)療或商業(yè)保險]、居住類型（常住、流動）、戶口類型（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）、是否戶主、經(jīng)濟狀況（根據(jù)家庭年總支出值等分為低、中、高收入組）、居住地形（山區(qū)、非山區(qū)）、患病時間（年）、年平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI，kg/m2）、年平均腰圍（cm）、年平均日飲酒量（g）、年平均日吸煙量（根）、年上門隨訪次數(shù)占隨訪次數(shù)比例（%）。

1.3 研究方法

本研究采用集中指數(shù)（Concentration index，CI）及其分解方法分析臺州地區(qū)家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生的公平性[20]，公式如下：

CI=[2

μ] COV（h，r）…（1）

其中，COV為協(xié)方差，r為家庭年總支出值，h為是否發(fā)生家庭藥品災(zāi)難性支出（是=1，否=0），μ為h的均值。CI取值為（-1，1），其絕對值越接近于0表示相對越公平，絕對值越大表示越不公平[21]。為分析各年度各因素（包括政策因素）的影響，本研究采用Wagstaff分解法分析各因素相對貢獻大小[22]，公式如下：

CI=∑k（[γkX k

μ] ）CIk+ [GCIε

μ] ×G…（2）

其中，k為因素，CIk為各因素的CI，γk、X k分別為第k個因素的回歸系數(shù)、均值。（[γkX k

μ] ）CIk為因素k對總CI的貢獻值，（[γkX k

μ] ）CIk/CI表示因素k的貢獻率，ε為殘差項，G為其系數(shù)。在此基礎(chǔ)上，本研究進一步分析了各因素對逐年CI變化值的貢獻情況[23]，公式如下：

因素k對逐年公平性CI變化的貢獻值=（[γktX kt

μt] ）CIkt-（[γkt-1X kt-1

μt-1] ）CIkt-1…（3）

因素k對逐年公平性CI變化的貢獻率=[（[γktX kt

μt] ）CIkt-（[γkt-1X kt-1

μt-1] ）CIkt-1

CIt-CIt-1] ×100% …………… （4）

其中，t表示基線年和政策實施第1、2、3年。

2 結(jié)果

2.1 不同收入組患者家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率及免費服藥情況

不同收入組患者家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率及免費服藥情況見表2。

由表2可知，3個收入組的家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率總體呈逐年下降趨勢，而服用免費藥物人數(shù)占比逐年升高，其中低收入組占比最高。

2.2 政策對各年度藥品可及性的公平性的影響

根據(jù)公式（1）計算可得，臺州市基線年和政策實施第3年的家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生的CI值分別為-0.198、? -0.186、-0.181、-0.202，表示家庭藥品災(zāi)難性支出更易發(fā)生于低收入人群。在各年度的公平性現(xiàn)狀中，政策及非政策因素的影響情況見表3（注：因篇幅限制，僅展示政策因素和排名前5位的非政策因素結(jié)果）。

表3中均值項表示免費服藥人數(shù)占比，即政策實施3年間免費服藥人數(shù)占比逐年升高，CI值分別為-0.042、 -0.064、0.020，表示第1、2年政策的實施更多地影響低收入人群藥品費用負擔(dān)，而第3年政策的實施更多地影響了高收入人群藥品費用負擔(dān)。從政策貢獻值來看，政策實施第1、2年貢獻值為正，而CI值為負，表示政策前2年的實施降低了低收入人群藥品費用負擔(dān)的不公平性;政策實施第3年政策貢獻值為負，而CI值為正，表明政策的實施降低了高收入人群的不公平性。從政策貢獻率來看，政策因素影響排名分別為第11、6、7位，即有一定影響，但并不是影響當(dāng)?shù)厮幤焚M用負擔(dān)公平性的最主要因素。

2.3 政策對逐年公平性變化的影響

通過對4年CI值進行逐年相減可得，臺州市家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生的CI值的逐年變化值依次為0.012、0.005、-0.021，表明當(dāng)?shù)厮幤焚M用負擔(dān)公平性在政策實施第1、2年時向有利于低收入人群的方向改變，在第3年時向有利于高收入人群的方向改變。本研究進一步分析了各因素對該公平性逐年變化值的影響，匯總了政策因素和主要非政策因素，結(jié)果見表4（表中排名為貢獻值絕對值的排名）。

由表4可見，從基線年到政策實施第1年和政策實施第1年到第2年，政策貢獻值為正值，與當(dāng)?shù)谻I變化值方向一致，即政策的實施是當(dāng)?shù)毓叫愿纳频脑蛑?而從政策實施第2年到第3年，結(jié)果相反。從貢獻率分析結(jié)果來看，政策實施后逐年的政策貢獻排名分別為第9、1、2位，表明政策因素具有重要的影響。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策有利于改善藥品費用負擔(dān)的公平性

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭藥品災(zāi)難性支出集中于低收入群體中，隨著使用免費藥物的人群占比逐年升高，高、中、低3個收入組的家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率總體呈逐年下降趨勢，且3組之間的差異總體呈逐年減小的趨勢，即藥品費用負擔(dān)的公平性在逐年改善。從逐年CI值的分解結(jié)果來看，政策實施前2年貢獻值為正值，表明政策的實施有效降低了低收入組藥品費用負擔(dān)的不公平性;從政策對當(dāng)?shù)刂鹉旯叫宰兓呢暙I情況來看，政策實施前2年對公平性也起到了積極促進作用，這與相關(guān)研究[9，12，23-24]的結(jié)論是一致的。

3.2 基本藥物全額保障政策受政策落實推進和配套制度的影響

從每年的CI值分解結(jié)果中可以看到，在實施后第3年，政策的貢獻值為負值（-0.004），其在逐年公平性變化中的貢獻值也為負值（-0.012），顯示出政策的長期實施更有利于高收入群體。與此同時，高、中、低3個收入組的家庭藥品災(zāi)難性支出發(fā)生率逐年降低，說明該不公平性的變化，并不是由于低收入群體負擔(dān)增高引起的，而是由高收入群體負擔(dān)得到更多降低造成的。

當(dāng)?shù)卣呗鋵嵑屯七M的不均衡可能是上述現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一。臺州市部分區(qū)域為山區(qū)，患者領(lǐng)取免費藥物相對困難，基層之間的醫(yī)療設(shè)施和人員水平也存在差異[17，25]，而保障政策實施的經(jīng)費，是由各地區(qū)財政獨立承擔(dān)，經(jīng)濟水平較差的地區(qū)往往投入較少[1，13]，導(dǎo)致政策實施效果有所不同。從表2可知，即使在政策實施的第3年，低收入組仍有12.4%的人存在家庭藥品災(zāi)難性支出。另一方面，臺州市某地區(qū)全額保障實施前的調(diào)研顯示，如果政府提供免費藥物，最低收入組愿意使用基本藥物的人占比為82.9%，而最高收入組為61.9%，但整體觀望人數(shù)占比達27.0%[26]。因此，表2和表3中政策實施第3年，高收入組使用免費藥物人數(shù)增加較多，加之獲取藥物便利性等因素影響，使得家庭藥品災(zāi)難性支出的發(fā)生率明顯下降，故應(yīng)加大政策推進的力度，并完善配套政策和相關(guān)設(shè)施、人員。

3.3 藥品費用負擔(dān)的公平性需要基本藥物全額保障與多項政策協(xié)同推進

基本藥物全額保障政策在影響逐年公平性變化上起到了重要的作用，但是從各年度CI值來看，公平性并未發(fā)生太大變化，政策貢獻相對較小。而對當(dāng)?shù)鼗颊咚幤焚M用負擔(dān)公平性有較大影響的有經(jīng)濟因素、年齡、戶口類型、醫(yī)療保險類型和是否戶主等，這些因素往往代表資源分配的情況等，因此還需要多方政策協(xié)同推進，如醫(yī)療保障水平的提高及對不同人群藥品公平可及性的改善、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的弱化等[23]。

3.4 本研究的局限性

本研究的資料來自臺州市基層電子健康檔案，缺少鄉(xiāng)縣級、市級醫(yī)療機構(gòu)等的資料，因此無法涵蓋臺州市所有高血壓患者的藥物使用情況。同時，臺州市其他5個地區(qū)由于信息管理系統(tǒng)更換導(dǎo)致數(shù)據(jù)不可得，而納入資料本身的精確性和準確性也有待提高，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，實施降壓類基本藥物全額保障政策有利于改善高血壓患者藥品費用負擔(dān)的公平性，但這一效果受到政策本身的落實推進和配套制度的影響。藥品公平可及的實現(xiàn)，需要基本藥物全額保障政策和多方政策的協(xié)同作用。

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（收稿日期：2019-12-16 修回日期：2020-03-03）

（編輯：劉明偉）