徐慧娜，桂意華

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波315000）

目前血液凈化技術快速發(fā)展， 患者法律意識不斷增強， 在血液凈化領域對醫(yī)務人員的要求也越來越高[1]。因此，迫切需要建立一支規(guī)范化的ICU 血液凈化團隊， 其中加強血液凈化培訓顯得尤為重要。PBL 教學法（problem based learning，PBL）是以問題為導向，將學員小組化，通過團隊協(xié)作，激發(fā)學員學習的興趣，并內升為學習的動力，從而以解決實際問題的方式促進學員能力的培養(yǎng)[2]。 目前國內外廣泛使用的 “臨床能力進階模式”（nurses clinical ladder program, NCLP）是一種系統(tǒng)性專業(yè)能力培養(yǎng)與考核制度，通過核心能力考核為護士定崗，從而為護士定級、定責、定薪提供依據[3]。 然而臨床能力進階模式存在進階所需時間較長， 低層級年輕護士無法得到高層級培訓， 導致缺乏合理、 及時處理緊急事件能力。其次，使用臨床能力進階模式分層后采取的教學模式較多為傳統(tǒng)教學模式，存在培訓個體差異、不能達到同質化培訓要求。因此，為進一步提高護士對血液凈化技術的認識， 增加床旁血液凈化技術的掌控度， 減少不良事件發(fā)生， 增加危重癥患者搶救成功率， 我科于2018 年1 月采用PBL 教學法結合能力進階模式對ICU 護士在血液凈化方面進行培訓，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇我院綜合ICU 66 名護士為研究對象，納入標準：（1）研究期間全勤人員；（2）具有護士執(zhí)業(yè)資格證；（3）完成ICU 崗前培訓；（4）自愿參加。 排除標準：（1）病假、產假、哺乳假人員；（2）進修、實習、見習人員；（3）拒絕參加。 66 名護士，男6 名，女60 名，年齡（27.00±4.50）歲。學歷：本科46 名，大專20 名。ICU工作年限＜1 年14 名，1～3 年28 名，＞3～5 年10 名，6～10 年8 名，＞10 年6 名，平均（6.90±4.50）年。 職稱：副主任護師2 名，主管護師14 名，護師25 名，護士25名。

2 方法

2.1 能級評定 遵循醫(yī)院護理部層級要求，結合浙江省ICU 專項質控檢查標準，分N0、N1、N2、N3、N4 共5 個層級， 制定相關的崗位職責和培訓內容。 血液凈化作為ICU 重要的技術，其培訓相當關鍵。 根據層級分別制定相應的血液凈化培訓內容及進階要求，見表1。護士定崗后按照層級完成相應的培訓考核要求，考核通過才能進階。

表1 ICU 護士在血液凈化方面不同層級界定、進階要求及培訓內容

2.2 準備階段 （1）分組：根據層級將護理人員分成N0～N4 血液凈化團隊， 每組設立1 名小組長，由總帶教任總組長，負責溝通、協(xié)調等工作，確保培訓工作順利開展；（2）收集問題：各層級通過小組集中討論收集組內關于血液凈化過程中遇到的問題和存在的疑問，上報小組長，再統(tǒng)一交給總組長；（3）在培訓前護士長和總帶教對護理人員按層級要求進行血液凈化相關知識和技能操作摸底測試， 以及護士執(zhí)業(yè)認同感測評。

2.3 培訓階段

2.3.1 培訓教材以及輔助資源 理論教學材料，采用劉大為主編的《重癥血液凈化》[4]；操作教學材料：采用王欣然主編的《CRRT 實踐操作教程》第2 版為主教材[5]，醫(yī)院血透室自編的《血透操作規(guī)程》為輔助教學材料；其他輔助資源：血液凈化儀器公司提供的操作培訓和操作視頻等。

2.3.2 培訓講師 由醫(yī)生、血液凈化儀器工程師、專職護士共同組成，其中副主任醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，主管護師3 名，具有本科及以上學歷和8 年以上ICU 臨床工作經驗， 具備良好的溝通和帶教能力。特別邀請血透室血液凈化?？谱o士擔任顧問。人員培訓： 在培訓開展前2 周進行集中學習。 培訓內容：PBL 教學法培訓、培訓的目標、血液凈化操作規(guī)程培訓、應急能力、病歷書寫、考核標準、風險管理等，力求達到培訓的同質化。

2.3.3 培訓方法采用PBL 教學法結合能力進階模式作為培訓方法。PBL 教學法是以問題為向導，強調學生主動學習的一種教學方式， 通過教學加強學員主動學習能力， 增強溝通協(xié)調能力和團隊合作意識[6]。 具體培訓方法：（1）由護士長、培訓講師和顧問根據能級評定培訓要求制定ICU 血液凈化培訓手冊，內容包括各層級崗位職責、培訓計劃、培訓考核、能級進階制度等，科室內護士每人一冊。培訓計劃制定時融入PBL 教學法， 主要內容包含培訓項目、培訓講師、層級范圍、學時、授予學分，其中培訓項目包括課時內容學習、課后問題學習、問題情景學習。 課時內容：N0 初級血液凈化理論知識包括血液凈化歷史與現(xiàn)狀、血液凈化種類及適應證、血液凈化原理、血管通路選擇與護理、 常見血液凈化儀器及配套耗材介紹；N1 中級血液凈化理論知識包括在N0 初級血液凈化理論知識基礎上，增加血液凈化管路操作、病歷書寫、模式與抗凝方式選擇、參數(shù)設置、常見問題與報警處理、并發(fā)癥與防治、儀器維護；N2 血液凈化?？评碚撝R在N1 中級血液凈化理論知識基礎上，增加血液凈化應急能力、醫(yī)護配合、患者監(jiān)測；N3 血液凈化管理理論包括血液凈化管路操作、應急能力、質量控制、品管手法；N4 血液凈化管理理論包括質量管理工具、指南進展。 課后問題：根據各層級課時內容，布置課后問題。 N0 課后問題主要包括區(qū)分血液凈化模式的原理及如何選擇；N1 課后問題主要包括如何識別各類報警及處理、 針對有出血傾向的患者選擇何種方式進行抗凝；N2 課后問題主要包括血液凈化過程中如何觀察病情、 血液凈化過程中突然停電和出科檢查、 血液凈化管路中空氣的產生及處理；N3、N4 課后問題主要包括血液凈化質量控制、如何管理。 問題情景：課后問題中學員認為難以解決和（或）共性問題進行情景模擬演練，培訓講師與學員共同解決問題。 （2）各層級護士按照ICU 血液凈化培訓手冊對應層級的內容進行能級培訓。 課時內容學習采用集中授課形式， 使用手冊規(guī)定教材和輔助資源，培訓講師相對固定，共計80 學時；課后問題學習采用護士自學形式： N0、N1 層級護士自主查閱血液凈化書籍， 咨詢培訓老師， 請教高層級學員；N2～N4 層級護士通過搜索中外文獻、會議期刊等資料，運用循證的思路解決問題。 采用集中討論的形式進行組內討論，通過小組討論確定解決方案。問題情景學習采取模擬情景演練形式：培訓講師根據各組提交的難以解決和（或）共性問題建立情景模擬，各組學員依據探討得出的解決方案以組為單位實際操作，從而驗證方案的可行性。 如輸入壓過高報警、管路中大量空氣、CRRT 過程中要出科檢查等模擬場景，學員現(xiàn)場進行問題解決。 培訓講師根據學員的實際情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行指導。 各小組情景模擬結束后由小組長代表全組現(xiàn)場進行PPT匯報，培訓講師做點評和總結，組長于本次能級培訓結束后1 周內完成分析報告并上交總帶教，總帶教于2 周內整合各小組上交的分析報告，形成階段性培訓總結交給護士長審閱，護士長確認后納入科室血液凈化規(guī)范化培訓資料；（3）能級考核。 每季度進行一次能級培訓，培訓結束后由護士長和總帶教對每位學員進行專業(yè)理論和技能操作考核，考核通過者進入下一階段能級培訓，培訓周期為1 年，能級培訓過程中，定時收集反饋意見和建議，及時調整培訓計劃。 總培訓項目結束后，總帶教對每位學員進行護士執(zhí)業(yè)認同感測評。

2.4 觀察指標

2.4.1 ?？评碚摽己?考核形式： 每季度階段能級培訓后1 周內進行統(tǒng)一閉卷考試，答題時間1 h，監(jiān)考者為護士長和總帶教， 本培訓周期總計完成4 次階段能級培訓考核， 取4 次考核成績的平均值作為學員最終?？评碚摰梅帧?試題類型：選擇題（單項和多項）、判斷題、填空題、問答題，卷面總分100 分，醫(yī)生和專職護士提供題庫， 總帶教利用考試系統(tǒng)隨機生成考卷，并經過護士長審核?？己朔秶骸吨匕Y血液凈化》和《CRRT 實踐操作教程》。按照ICU 血液凈化培訓手冊設置層級理論考核內容：N0 初級血液凈化理論知識；N1 中級血液凈化理論知識包括在N0 初級血液凈化理論知識基礎上，增加病歷書寫、模式與抗凝方式選擇、參數(shù)設置、常見問題與報警處理、并發(fā)癥與防治、 儀器維護；N2 血液凈化?？评碚撝R在N1 中級血液凈化理論知識基礎上， 增加血液凈化應急能力、醫(yī)護配合、患者監(jiān)測；N3、N4 血液凈化管理理論包括血液凈化理論知識、應急能力、質量管理及指南。 閱卷形式：問答題由專職護士閱卷外，其余題型由系統(tǒng)自動批改，護士長進行結果審核。能級進階要求：完成階段培訓內容，理論考核平均分數(shù)≥60 分。

2.4.2 ?？萍寄懿僮骺己?采用羅健等[7]編制的技能直接觀察考核法 （direct observation of procedural skills，DOPS），以臨床為考核場所，是一種貼合臨床實踐的技能評估方法[8]。 考核指標：人文關懷（10 分）；知識性問題（10 分）；操作技術執(zhí)行力包括操作涉及的法律、法規(guī)、標準執(zhí)行力（10 分）、操作流程執(zhí)行力（10 分）、操作溝通力（10 分）、患者感受力（10 分）、操作后處置力（10 分）、 操作過程職業(yè)素質體現(xiàn)力（10 分），共計60 分；解決問題能力（10 分）；整體表現(xiàn)（10 分），總計100 分。 記分方式：本考試采取10分制法，分為4 個等級：無法評價，計分為0 分；沒有達到預期目標， 計分為1～4 分； 接近或達到預期目標，計分為5～7 分；超出預期目標，計分為8～10 分。每項指標得分≥6 分為及格。 該評價表的Cronbach α系數(shù)為0. 852。 按照ICU 血液凈化培訓手冊設置層級操作考核內容：N0 借助模擬人完成血液凈化管路預沖及上下機考核；N1 在實際工作中完成血液凈化管路預沖及上下機考核；N2、N3 在實際工作中完成血液凈化管路預沖及上下機考核， 借助模擬人完成血液凈化過程中突發(fā)狀況的應急處理，如管路空氣、輸入端極端負值、 血液凈化機突然斷電等；N4 借助模擬人完成血液凈化過程中突發(fā)狀況的應急處理，如管路空氣、輸入端極端負值、血液凈化機突然斷電等。具體方法：每季度階段能級培訓后2 周內進行考核，總帶教和專職護士負責評分，取2 人打分的平均值作為學員本次操作考核最終得分， 護士長負責監(jiān)督。 本培訓周期總計完成4 次階段能級培訓操作考核， 取4 次操作考核成績的平均值作為學員最終技能操作考核分數(shù)。 能級進階要求： 完成階段培訓內容，技能操作考核平均分數(shù)≥80 分。

2.4.3 護士職業(yè)認同感 采用趙紅等[9]編制的護士職業(yè)認同量表中文版， 其日語版由日本東京大學醫(yī)學部護理系護理管理教研室研制， 主要用于評價護士職業(yè)認同的狀況。 量表內容共7 個維度，21 個條目，分別是把握感（3 個條目）、一致感（4 個條目）、有意義感（3 個條目）、 自我效力感（3 個條目）、自我決定感（3 個條目）、組織影響感（2 個條目）、患者影響感（3 個條目）。 采用Likert 7 級評分法，維度得分為所含條目得分的均值。分數(shù)越高代表護士職業(yè)認同感越高。 分數(shù)＜3 分為低水平，3～5 分為中等水平，＞5 分為較高水平。 中文版量表的Cronbach α 系數(shù)為0.84，內容效度系數(shù)為0.90。 具體方法：整個培訓周期為1年， 整體培訓結束后1 周內集中進行護士執(zhí)業(yè)認同感評價，采用手機問卷系統(tǒng)進行調查。實際發(fā)放問卷66 份，有效問卷回收66 份，有效回收率100%。

2.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，培訓前后數(shù)據比較使用配對t 檢驗；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 培訓前后ICU 護士專科理論成績比較 結果表示，培訓后護士的專科理論得（86.79±5.06）分高于培訓前（65.18±8.19）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=25.484，P＜0.001）。

3.2 培訓前后ICU 護士?？萍寄懿僮骺偡旨案鲉雾椃謹?shù)比較 培訓后ICU 護士人文關懷、知識性問題、操作技術執(zhí)行力、解決問題能力、整體表現(xiàn)及總分高于培訓前（P＜0.001），見表2。

表2 培訓前后ICU 護士?？萍寄懿僮鞒煽儽容^（±S，分）

表2 培訓前后ICU 護士專科技能操作成績比較（±S，分）

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3.3 培訓前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感的比較 培訓后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感評分高于培訓前， 即自我效力感、把握感、有意義感、患者影響感、一致感、自我決定感、組織影響感均高于培訓前（P＜0.001），見表3。

表3 培訓前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感比較（±S，分）

表3 培訓前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感比較（±S，分）

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4 討論

4.1 PBL 教學法結合能力進階模式可提高ICU 護士的血液凈化理論知識 ICU 作為醫(yī)院危重患者收治的集中地， 需要借助大量儀器設備監(jiān)測和治療患者， 因此ICU 護理人員的要求明顯高于普通科室。已有學者應用能力進階模式在ICU 護士培訓方面取得了良好成效[10]，但涉及血液凈化培訓內容的研究甚少。血液凈化技術存在技術復雜，患者病情嚴重情況多變，設備器材依賴性高，實施過程風險大的狀況[11]。 高等院校尚未開設對應的系統(tǒng)課程，臨床培訓教程不完善，因此ICU 護士臨床血液凈化的規(guī)范化培訓尤為關鍵。但目前能力進階模式實際應用中，對于培訓方式的研究不足， 多采用傳統(tǒng)的傳幫帶教學模式，重臨床技能而輕理論培訓[12]。而PBL 教學法作為一種有效的培訓方法，廣泛運用于醫(yī)學教學領域。在ICU 護理小組培訓中引進PBL 教學法，可使培訓生動、形象，從而提高護理人員的學習積極性，問題導向有利于形成批判性思維， 小組討論形式有利于提高團隊協(xié)作精神[13]。 本研究通過PBL 教學法與能力進階模式相結合， 根據各層級護士對血液凈化知識的不同要求， 有針對性地制訂培訓內容及進階要求，以自主學習為主，護士能力為主要考察指標，注重不同層級護士實踐能力培養(yǎng)， 充分調動各層級護士學習積極性和主動性。研究結果顯示ICU 護士血液凈化專業(yè)理論知識掌握程度較培訓前提高（P＜0.05）。PBL 教學法結合能力進階模式可以通過能力進階，幫助不同層級的護理人員學會應用評判性思維考慮問題，加強溝通和協(xié)調能力，有利于人才梯隊的建設。

4.2 PBL 教學法結合能力進階模式可提高ICU 護士?？萍寄懿僮魉?血液凈化技術操作復雜，設備依賴性強，血液凈化儀器種類及配套耗材繁多、價格昂貴，儀器維護保養(yǎng)要求高，操作培訓難度大。 護士對于培訓的需求因人而異，因科室而異[14]。 能力進階模式能夠有效提高ICU 護士核心能力，被認為是一種行之有效的培訓方法[15]，本文結果顯示，ICU 護士血液凈化?？萍寄懿僮魉捷^培訓前提高（P＜0.05），究其原因，培訓時應用PBL 教學法結合能力進階模式，充分了解各層級護士操作需求，培訓內容要貼合實際，否則會影響培訓的效果[16]，其次傳統(tǒng)培訓方式以帶教老師操作示范、授課等形式為主，學員缺乏參與性，影響低層級護士學習積極性，導致在批判性思維的養(yǎng)成和臨床實踐能力的提升等方面培訓效果欠佳，不利于低層級護士向高層級護士進階，不利于護理階梯團隊的構建。 而PBL 教學法注重問題向導，培訓者把控培訓目標， 充分發(fā)揮護士自主學習的積極性，通過團隊協(xié)助討論，使培訓更加細致并貼合實際，重點培養(yǎng)學員問題解決能力。PBL 教學法結合能力進階模式，可以優(yōu)勢互補，發(fā)揮更大作用。

4.3 PBL 教學法結合能力進階模式可提高ICU 護士職業(yè)認同感 有研究表明[17]，護士職業(yè)認同感是對其護理職業(yè)的積極性評價，在培養(yǎng)和優(yōu)化護理人才素質的過程中起著主導作用。 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響護士工作積極性，甚至影響患者的預后。 ?？圃盒Ｑ簝艋n程的缺失，傳統(tǒng)培訓帶教的粗放，導致低層級護士對于血液凈化理論知識和操作技能等方面不扎實，引起護士工作心理壓力增大，從而影響護士身心健康，降低護理工作質量，造成護士執(zhí)業(yè)認同感降低。 馬曉歡等[18]認為通過專業(yè)知識和應急能力培訓可以降低ICU 護理人員工作心理壓力。 本研究在ICU 血液凈化培訓中運用PBL 教學法結合能力進階模式，培訓后護士執(zhí)業(yè)認同感較之前提高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 究其原因：（1）通過能力進階評定，結合運用PBL 教學法，層級培訓的內容豐富細致、形式活潑，以一種開放的培訓方式，激發(fā)組里的每一位成員共同學習和思考，強調了團隊精神的理念，護士更容易接受。 （2）PBL 教學法結合能力進階模式，一方面發(fā)揮高層級護士豐富臨床護理經驗和應急處理能力等優(yōu)勢，更為其提供科研、管理發(fā)展平臺；另一方面幫助低層級護士充分認識護士職業(yè)內涵，展望護士執(zhí)業(yè)發(fā)展前景，做好職業(yè)規(guī)劃。 （3）ICU 血液凈化護理的特殊性，以低層級護士為著重點，采用PBL 教學法結合能力進階模式，為建立血液凈化人才梯隊提供保障。