郭雅萍，郭淑麗，李敏，侯海燕

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

腸造口術(shù)是普外科常見的手術(shù)之一[1]。 文獻(xiàn)資料顯示[2-3]，我國腸造口并發(fā)癥發(fā)生率是16.3%～53.8%，國外約為11.0%～60.0%，給患者身心帶來了非常大的影響，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[3]。 護(hù)理人員的造口護(hù)理技術(shù)水準(zhǔn)及患者的自我護(hù)理能力與造口并發(fā)癥的發(fā)生有著緊密聯(lián)系，采取有效的護(hù)理干預(yù)，可降低造口并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者的生活質(zhì)量得到提升[4]?；颊叩哪c造口護(hù)理知識(shí)主要來源于醫(yī)護(hù)人員，普外科護(hù)士需具備足夠的腸造口護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技能[5]，然而，研究顯示，護(hù)理人員腸造口護(hù)理技能水平有待提高， 科學(xué)評(píng)估及有效處理造口并發(fā)癥能力較差[5-6]，李武靜等[5]建議在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)普外科護(hù)士的腸造口相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，并改變傳統(tǒng)授課形式，提倡理論與實(shí)踐相結(jié)合。國內(nèi)近幾年雖已進(jìn)行了造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，但由于?？谱o(hù)士選拔嚴(yán)格，培訓(xùn)周期長(zhǎng)， 人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足目前臨床需求。 因此，采取有效的培訓(xùn)方法，提高護(hù)士腸造口護(hù)理能力至關(guān)重要。行動(dòng)研究是從實(shí)際工作需要中尋找課題，研究者與實(shí)踐者共同參與，結(jié)合具體環(huán)境狀況，解決問題，改變行為，其宗旨是實(shí)踐者以研究者的姿態(tài)，在研究中積極反思并改變自己的實(shí)踐[7-8]。 本研究擬采用行動(dòng)研究法， 提高普通外科護(hù)士腸造口護(hù)理能力，建立規(guī)范培訓(xùn)方案。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

2019 年1—8 月， 選取我院普通外科結(jié)直腸病房護(hù)士32 名作為研究對(duì)象。 研究對(duì)象均為女性，年齡25～47 歲，在結(jié)直腸病房工作年限4～20 年，學(xué)歷：本科24 名，大專8 名，職稱：主管護(hù)師共10 名，護(hù)師為14 名，護(hù)士為8 名。

2 研究方法

應(yīng)用行動(dòng)研究法，首先發(fā)現(xiàn)問題，明確目前結(jié)直腸病房護(hù)士在腸造口護(hù)理能力不足的原因及哪些方面存在不足，通過“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”螺旋式循環(huán)過程，優(yōu)化、改進(jìn)護(hù)理人員腸造口培訓(xùn)方案。 本研究共進(jìn)行2 個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)為2 個(gè)月，依據(jù)所發(fā)現(xiàn)問題提出解決措施，調(diào)整方案后進(jìn)入下一循環(huán)。

2.1 成立行動(dòng)研究小組 研究小組護(hù)士共5 名，2名護(hù)士長(zhǎng)和3 名責(zé)任護(hù)士， 其中2 名造口治療師，3名為造口?？谱o(hù)士， 其中1 名組員通過北京大學(xué)JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)考核，具有循證中心調(diào)查員資質(zhì)。

2.2 行動(dòng)研究步驟

2.2.1 明確問題 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)， 普外科護(hù)士腸造口護(hù)理方面尚存在欠缺之處， 僅能進(jìn)行常規(guī)腸造口袋更換，對(duì)于腸造口并發(fā)癥知識(shí)不了解，患者對(duì)護(hù)士進(jìn)行的腸造口護(hù)理及宣教滿意度不高， 認(rèn)為內(nèi)容不全面講解不清晰。在培訓(xùn)前（2019 年1 月）對(duì)32名護(hù)士進(jìn)行腸造口能力測(cè)試及半結(jié)構(gòu)式小組訪談，了解護(hù)士腸造口能力現(xiàn)狀及學(xué)習(xí)需求。 能力測(cè)試包括：第1 部分筆試，（1）基礎(chǔ)知識(shí)；（2）并發(fā)癥知識(shí)；（3）健康宣教，題型包括填空題及問答題，滿分為100分；第2 部分操作，（1）常規(guī)腸造口袋更換；（2）常見腸造口并發(fā)癥管理，每項(xiàng)操作為100 分。 每項(xiàng)85 分以上為合格，測(cè)試結(jié)果為：理論成績(jī)合格率為50%，成績(jī)?yōu)椋?5.41±5.41）分，正常腸造口更換合格率為97%，成績(jī)?yōu)椋?8.84±2.0）分，腸造口常見并發(fā)癥處理合格率為38%，成績(jī)?yōu)椋?3.00±5.72）分。

2.2.2 分析問題 通過能力測(cè)試結(jié)果顯示， 護(hù)士的腸造口并發(fā)癥預(yù)防及處理相關(guān)知識(shí)得分較低， 對(duì)腸造口相關(guān)用品選擇與使用不熟悉， 健康宣教內(nèi)容不全面。由研究小組成員對(duì)護(hù)士采取半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱:“您以前參加過系統(tǒng)的腸造口培訓(xùn)嗎？ ”“您認(rèn)為護(hù)士腸造口護(hù)理能力不足原因是什么？ ”“您想學(xué)習(xí)腸造口護(hù)理知識(shí)嗎？ ”“您希望學(xué)習(xí)腸造口的哪些知識(shí)？”“您認(rèn)為什么形式進(jìn)行培訓(xùn)比較好？”等。訪談結(jié)果指出， 受訪的護(hù)士均沒有受過系統(tǒng)規(guī)范的造口培訓(xùn)，94%的護(hù)士認(rèn)為有學(xué)習(xí)腸造口知識(shí)的必要性，88%的護(hù)士認(rèn)為通過理論聯(lián)合實(shí)踐的方法能更好進(jìn)行學(xué)習(xí)。 腸造口護(hù)理能力不足的原因主要為：（1）臨床上缺少系統(tǒng)培訓(xùn)，僅一二次病房講課并不能滿足護(hù)士對(duì)腸造口知識(shí)的需求， 不僅腸造口知識(shí)不足，健康宣教知識(shí)也嚴(yán)重缺乏。（2）缺少臨床實(shí)踐。對(duì)于年資較高的護(hù)理人員， 雖然腸造口患者的正常造口袋操作已很熟練， 但由于加速康復(fù)理念的臨床應(yīng)用，結(jié)直腸術(shù)后的患者在院時(shí)間較短，通常為7～12 d，腸造口并發(fā)癥還未出現(xiàn)， 所以護(hù)理人員正常腸造口袋的更換能力較好但很少有機(jī)會(huì)接觸腸造口并發(fā)癥的管理。通過能力測(cè)試及小組訪談，確定研究對(duì)象學(xué)習(xí)需求，為腸造口培訓(xùn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)提供參考。

2.2.3 第1 個(gè)循環(huán)

2.2.3.1 形成計(jì)劃 研究小組通過查閱文獻(xiàn)[5，9-10]、召開全科護(hù)士討論會(huì)及訪談、能力測(cè)試等分析。系統(tǒng)學(xué)習(xí)腸造口基礎(chǔ)知識(shí)和操作， 同時(shí)學(xué)習(xí)常見腸造口并發(fā)癥的管理方法， 并掌握常見造口產(chǎn)品的使用及選擇， 以達(dá)到可以獨(dú)立完成臨床中腸造口的護(hù)理包括健康宣教及簡(jiǎn)單并發(fā)癥的處理目標(biāo)。 （1）培訓(xùn)內(nèi)容：腸造口概述，更換方法，腸造口常見并發(fā)癥及管理方法（糞水性皮炎、過敏性皮炎、腸造口回縮、腸造口狹窄），常見腸造口產(chǎn)品的使用，患者的健康宣教。 （2）培訓(xùn)方式：共8 節(jié)培訓(xùn)課程，每節(jié)課程40 min，每周2 次，4 周內(nèi)完成。 采取理論授課、專題講座、案例解析、情景模擬訓(xùn)練。 理論知識(shí)培訓(xùn)為3 次課程，主要講解腸造口概述、常見并發(fā)癥發(fā)生原因、健康宣教，采用演示文稿形式；專題講座為1 次課程，主要介紹常見腸造口產(chǎn)品的使用， 采用演示文稿及實(shí)物展示形式；案例解析為2 次課程，通過展現(xiàn)腸造口并發(fā)癥的臨床案例，講解常見腸造口并發(fā)癥的管理方法，演示文稿形式；情景模擬訓(xùn)練為2 次課程，演示及模擬腸造口袋更換及并發(fā)癥的護(hù)理，采用教具。 （3）培訓(xùn)人員： 本研究小組中取得造口?？谱o(hù)士資格1 年以上的?？谱o(hù)士。 為保證培訓(xùn)質(zhì)量，科學(xué)的評(píng)估培訓(xùn)效果，方案中明確了各次課程的教學(xué)目標(biāo)及考核形式。

2.2.3.2 實(shí)施計(jì)劃 培訓(xùn)周期為2019 年3—4 月，對(duì)護(hù)士進(jìn)行1 個(gè)月的知識(shí)及技能培訓(xùn)， 培訓(xùn)后讓護(hù)士進(jìn)行臨床腸造口護(hù)理工作，為期1 個(gè)月。責(zé)任護(hù)士對(duì)所護(hù)理的患者實(shí)施全程腸造口管理， 包括術(shù)前評(píng)估及術(shù)后腸造口護(hù)理、健康宣教、模擬示范。

2.2.3.3 觀察及評(píng)價(jià) 由研究員在護(hù)士日常工作中動(dòng)態(tài)觀察護(hù)士腸造口護(hù)理情況， 因研究者為本科室護(hù)士，可深入臨床工作中，確保了觀察的準(zhǔn)確性。 實(shí)施1 個(gè)月后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）能力測(cè)評(píng)（理論考核及技能操作）； （2）患者滿意度調(diào)查。 5 名造口治療師進(jìn)行題目的編輯及考核的評(píng)判。腸造口護(hù)理結(jié)束后， 每位護(hù)士由所負(fù)責(zé)患者對(duì)其進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)， 每期有32 例患者參與滿意度調(diào)查，研究小組參照文獻(xiàn)[3]并結(jié)合腸造口相關(guān)問題設(shè)計(jì)了滿意度調(diào)查表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從很不滿意至很滿意分別賦值1～5 分，調(diào)查表共4 個(gè)條目，總分為20 分。 再次小組訪談，訪談提綱：“您對(duì)本次課程安排是否滿意？”“您認(rèn)為學(xué)習(xí)效果如何，是否對(duì)您平時(shí)的腸造口護(hù)理工作有幫助?”“您認(rèn)為有哪些需要增加或刪減的學(xué)習(xí)內(nèi)容？ ”等。

2.2.3.4 反思 在進(jìn)行腸造口護(hù)理能力培訓(xùn)、考核、推廣實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)：（1）護(hù)士?jī)H關(guān)注了腸造口患者術(shù)后的護(hù)理問題，對(duì)于術(shù)前患者的心理狀況，例如焦慮，及腸造口接受度、家庭支持度等均未進(jìn)行關(guān)注，缺少對(duì)患者的術(shù)前護(hù)理；（2）雖有專題講座講解腸造口產(chǎn)品，但研究對(duì)象對(duì)其掌握不透，不能區(qū)分各種產(chǎn)品的區(qū)別，對(duì)于不同需求的患者，研究對(duì)象不能給予明確的推薦及指導(dǎo)； （3）健康宣教內(nèi)容不夠全面，不能針對(duì)不同患者給予個(gè)性化宣教；（4）課程中雖有講解腸造口并發(fā)癥的知識(shí)，但由于患者在院時(shí)間較短，往往在病房中較少出院腸造口并發(fā)癥， 因而缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)。在下一輪培訓(xùn)中，將對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行完善及改進(jìn)。

2.2.4 第2 個(gè)循環(huán)

2.2.4.1 制定計(jì)劃 研究小組召開討論會(huì)， 做如下改進(jìn)：（1）課程中加入腸造口術(shù)前護(hù)理內(nèi)容。（2）借鑒造口治療師學(xué)習(xí)課程， 在課后要求研究對(duì)象自行制作腸造口產(chǎn)品冊(cè)，將各類產(chǎn)品的用途、區(qū)別、優(yōu)缺點(diǎn)及使用方法一一列舉出來， 并在下次課中每位研究對(duì)象逐一展示。 （3）加強(qiáng)個(gè)案分析，設(shè)計(jì)多個(gè)病例個(gè)案，將研究對(duì)象分組進(jìn)行病例討論，研究處理方法，造口治療師給予點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)。 （4）情景模擬訓(xùn)練增加標(biāo)準(zhǔn)化患者，標(biāo)準(zhǔn)化患者均由?？谱o(hù)士扮演。 （5）造口治療師每周1 次造口門診，出診時(shí)，研究對(duì)象分批陪同造口治療師出門診，給予出現(xiàn)造口并發(fā)癥的患者進(jìn)行處理及宣教，造口治療師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，理論與實(shí)踐相結(jié)合。 （6）注重持續(xù)學(xué)習(xí)，對(duì)于腸造口的新進(jìn)展、新技術(shù)進(jìn)行及時(shí)培訓(xùn)。 培訓(xùn)方案見表1。

2.2.4.2 實(shí)施計(jì)劃 2019 年6—7 月再次對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行腸造口護(hù)理的培訓(xùn)， 培訓(xùn)后繼續(xù)在臨床進(jìn)行造口護(hù)理工作，為期1 個(gè)月，此過程未再發(fā)現(xiàn)護(hù)士在腸造口護(hù)理過程中存在新的問題， 結(jié)直腸外科普通臨床護(hù)士腸造口護(hù)理能力提高， 且患者對(duì)護(hù)士的腸造口護(hù)理滿意度提升。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0， 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)能力測(cè)評(píng)成績(jī)、 滿意度分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 采用單因素方差分析分別比較培訓(xùn)前及第1 個(gè)循環(huán)后、 第2 個(gè)循環(huán)后護(hù)士腸造口護(hù)理能力測(cè)評(píng)成績(jī)得分，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；滿意度比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

采用方差分析分別比較培訓(xùn)前及第1 個(gè)循環(huán)后、 第2 個(gè)循環(huán)后護(hù)士腸造口護(hù)理能力測(cè)評(píng)成績(jī)得分，結(jié)果顯示，護(hù)士腸造口護(hù)理能力逐漸提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并應(yīng)用LSD 進(jìn)一步檢驗(yàn)，第2 個(gè)循環(huán)后護(hù)士腸造口知識(shí)、常規(guī)腸造口更換、常規(guī)腸造口更換3 個(gè)方面的腸造口護(hù)理能力均高于對(duì)照第1 個(gè)循環(huán)（P＜0.001）；滿意度方面，第2 個(gè)循環(huán)的平均成績(jī)高于第1 個(gè)循環(huán)， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（詳見表2、表3）。

表2普外科護(hù)士腸造口護(hù)理能力測(cè)評(píng)得分比較（±S，分）

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表3 第1、第2 個(gè)循環(huán)患者對(duì)護(hù)士滿意度比較（±S，分）

表3 第1、第2 個(gè)循環(huán)患者對(duì)護(hù)士滿意度比較（±S，分）

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4 討論

4.1 行動(dòng)研究使腸造口護(hù)理能力培訓(xùn)方案更加有效 行動(dòng)研究是承繼了傳統(tǒng)定量及定性研究?jī)烧邇?yōu)勢(shì)的一種研究方法[11]。 行動(dòng)研究往往一邊研究，一邊解決問題的同時(shí)，又在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律[12]。 行動(dòng)研究法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于護(hù)理臨床實(shí)踐中。本研究針對(duì)結(jié)直腸病房的護(hù)士腸造口護(hù)理能力不足的問題，通過能力考核及質(zhì)性訪談相結(jié)合的方法明確問題，采用兩個(gè)螺旋過程提升了結(jié)直腸病房護(hù)士腸造口護(hù)理能力。有研究者應(yīng)用行動(dòng)研究法制定內(nèi)科系統(tǒng)健康教育手冊(cè)并培訓(xùn)低年資護(hù)士溝通技巧[13]，從而有效提升健康教育質(zhì)量， 與本研究結(jié)果頗為一致。 可見，行動(dòng)研究法能科學(xué)有效地解決護(hù)理臨床中的問題。 王婷等[11]應(yīng)用行動(dòng)研究提高護(hù)理本科生科研能力，也證明了這一點(diǎn)。 本研究在第1 個(gè)循環(huán)實(shí)施行動(dòng)過程中針對(duì)實(shí)踐中存在的問題經(jīng)多次討論及行動(dòng)的實(shí)施，并對(duì)其效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)并明確了第2 個(gè)循環(huán)的目標(biāo)， 進(jìn)而進(jìn)行了第2 輪循環(huán)。這種循環(huán)上升的行動(dòng)法科學(xué)有效地指導(dǎo)了臨床護(hù)理工作的開展。

4.2 系統(tǒng)的培訓(xùn)及理論聯(lián)系實(shí)踐的方式可提高護(hù)士腸造口護(hù)理能力 李武靜等[5]、楊春梅等[14]的研究中均提出臨床護(hù)理人員對(duì)腸造口的認(rèn)知程度不夠理想，不能有效預(yù)防并識(shí)別腸造口并發(fā)癥或不能指導(dǎo)患者合理使用腸造口產(chǎn)品等，在這些研究中也均提出應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理人員造口能力的培訓(xùn)，在傳統(tǒng)方式上，加入新的元素，建議采用理論聯(lián)系實(shí)踐的方式，并注意護(hù)士的延續(xù)學(xué)習(xí)。 本研究第2 個(gè)循環(huán)，采用了系統(tǒng)的培訓(xùn)方式、理論聯(lián)系實(shí)踐的形式，并根據(jù)護(hù)士臨床工作現(xiàn)狀和知識(shí)需求進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)涵蓋了腸造口術(shù)前護(hù)理、健康宣教、腸造口用品的選擇、腸造口袋的更換及常見并發(fā)癥的處理等內(nèi)容，并注意護(hù)士的持續(xù)學(xué)習(xí)，從而提高了護(hù)士腸造口護(hù)理水平，改善了腸造口護(hù)理實(shí)踐。 第2 個(gè)循環(huán)各項(xiàng)成績(jī)及患者對(duì)護(hù)士腸造口護(hù)理的滿意度均高于培訓(xùn)前及第1 個(gè)循環(huán)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 研究的局限性與不足 本研究屬于單中心研究，可能無法代表不同地區(qū)、不同醫(yī)院的特征。 同時(shí)本研究研究對(duì)象數(shù)量較少，實(shí)施臨床觀察時(shí)間較短，或存在問題尚未發(fā)現(xiàn)的可能， 建議未來研究可以加大樣本量及觀察時(shí)間。