朱曉玲，鄭瓊，許芳芳，楊曄琴，李一美，吳永琴

（1.溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州325027）

批判性思維是自20世紀70年代以來全世界教育改革的焦點，并在1989年成為美國護理聯(lián)盟（National League of Nursing，NLN）評定護理包括助產(chǎn)本科及以上層次教育質(zhì)量的一項指令性指標[1]。在我國助產(chǎn)學生的教育中，如何培養(yǎng)學生批判性思維的能力及其運用批判性思維的習慣，使其在高風險、時間緊迫以及變化迅速的助產(chǎn)實踐情境中做出最佳選擇，是教育者們需要思考的問題。

本課題組創(chuàng)建了一種基于案例設計的自主學習方法，稱為案例設計教學（case-design based learning，CDBL）。初期研究發(fā)現(xiàn)，該教學法對提高學生的邏輯思維和解決問題的能力有顯著的作用[2]。為了探索CDBL對助產(chǎn)士批判性思維能力與品性發(fā)展的影響，課題組開展了本項研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 以溫州醫(yī)科大學護理專業(yè)高級助產(chǎn)方向的30名2015級護理本科生作為研究對象，性別均為女，年齡19～22（21.0±0.8）歲，高考成績481～601（531.5±32.6）分。

1.2 干預措施 要求學生在1個學期內(nèi)分組完成1份產(chǎn)科案例的設計。30名學生被分為6組，每3組由一位課題組內(nèi)教師指導。

CDBL的開發(fā)分為3個步驟：①準備：病例內(nèi)容選擇設定為臨床常見病。在學期初即向?qū)W生介紹案例的設計方式、文書范本以及需要注意的事項。學生們需要在4次助產(chǎn)士實習期間，收集真實的案例材料，并在網(wǎng)上或圖書館中搜索相關信息，為案例提供素材。②病例設計：作業(yè)含6個部分，包括病例標題、學習對象、模擬前所需的護理技能、患者病歷摘要、各情景下的護理措施、病例發(fā)展流程圖。其中，各情景下的護理措施是最重要的部分，要求學生設計3～4個相互關聯(lián)的臨床情景，每一種情景應提供患者癥狀、患者體征、體檢結(jié)果、監(jiān)護設置和醫(yī)生處方。學生應就患者的問題是什么、問題的重要性排序、護理干預需要、每次干預的原因等每一個情景進行分析。在書面報告的最后，學生應該使用流程圖來展示案例的發(fā)展和每一步的相關護理干預措施。③案例修改：當學生完成作業(yè)并發(fā)送給導師，導師會與每組學生進行現(xiàn)場反饋，特別對案例設計的邏輯性、實用性及可操作性進行指導，提出修改建議。經(jīng)過4次案例的修改完善，學生們最終完成了此次作業(yè)。

1.3 測評工具 采用2000版加利福尼亞批判性思維技能量表（California critical thinking skill test，CCTST）和加利福尼亞批判性思維傾向-中文版量表（California critical thinking disposition inventory-Chinese version，CCTDICV）對學生進行調(diào)查，反映CDBL教學法對學生批判性思維技能和情感傾向的作用。

CCTST設計了34個項目測驗學生的批判性思維技能，總分34分。包含分析、評價、推理、歸納推理和演繹推理5個子量表。研究表明，該問卷具有較好的信度和效度[3]，特別適用于在校大學生。根據(jù)2017 CCTST用戶手冊說明，總分0～7分、8～12分、13～18分、19～23分、＞24分分別表示批判性思維技能極弱、弱、中等、強、極強。各子量表分值的意義見表1。

表1 CCTST子量表得分評價標準

CCTDI-CV量表在國內(nèi)使用廣泛，內(nèi)容效度為0.89，問卷總Cronbach’s α值為0.90，各維度α值為0.72～0.80[4]。CTDI-CV共70個條目，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維的自信心、求知欲、認知成熟度7方面，每一特質(zhì)有10個條目，為Likert 6分制格式。CCTDI-CV總分為70～420分。得分≥350分、≥280分、≥210分、＜210分，分別表明被試者有強正向、正向、不明確及負向的評判性思維傾向。每個亞類有10個條目，分值為10～60分，亞類得分≥50分、≥40分、≥30分、＜30分，分別表示護生該亞類評判性思維傾向為強正向、正向、不明確及負向。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

由表2可知，學生CCTST總分在干預前為13～18分，具有中等的批判性思維能力；干預后為19～23分，具有強的批判性思維能力，干預后CCTST總分高于干預前且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析能力方面，學生在干預前后均屬于弱的范疇；評價能力方面，干預前后均屬于強的范疇；推理能力方面，干預前為中等，而干預后為強；歸納推理和演繹推理能力方面，干預前后均為中等。除了評價維度之外，各維度因素的平均分在干預后均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

在實施CDBL教學法前后，學生們CCTDI-CV總分為280～350，具有正性的批判性思維傾向，干預后高于干預前且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前，學生傾向為正的特質(zhì)按從高到低順序分別為求知欲、分析能力、認知成熟度、開放思想，學生傾向處于不明確的特質(zhì)分數(shù)由高到低分別為系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、尋找真相。干預后，學生批判思維的自信心由原來不明確的狀況轉(zhuǎn)為了正性傾向。實施CDBL后學生們僅在開放思想特質(zhì)的得分高于實施前，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他特質(zhì)的得分雖較干預前有所提高，但干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 干預前后CCTST問卷結(jié)果比較（n=30，±s，分）

3 討論

CDBL是一種新穎而有難度的新型教學模式，主要依靠讓學生設計一個類似于情景模擬實驗案例的作業(yè)并在設計過程中尋找各方面資源，通過自學達到構(gòu)建自身知識體系的目的。CDBL體現(xiàn)了以學生為中心的教學理念，強調(diào)學生對知識的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)和對所學知識意義的主動構(gòu)建。在CDBL中，教師由傳統(tǒng)的知識傳授者變?yōu)閷W習的指導者、合作者和咨詢者，師生關系不再是權威關系和依賴關系，而是雙向參與、雙向溝通、平等互助的關系，這也是本教學法與傳統(tǒng)教學法的不同之處。

表3 干預前后CCTDI-CV結(jié)果比較（n=30，±s，分）

表3 干預前后CCTDI-CV結(jié)果比較（n=30，±s，分）

組別 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 批判思維的自信心 求知欲 認知成熟度 CCTDI總分干預前 38.50±5.80 43.37±5.28 44.70±4.15 39.10±5.59 39.03±5.87 46.47±6.11 44.03±5.44 295.20±25.98干預后 39.73±5.47 46.07±5.43 45.63±5.78 39.83±4.73 40.83±5.94 46.53±5.83 45.80±5.95 304.43±23.77 t-1.356 -2.589 0.770 -0.764 -1.997 0.088 -1.726 -2.540 P 0.185 0.015 0.448 0.451 0.055 0.931 0.095 0.017

3.1 護理本科生批判性思維有待提高 通過分析發(fā)現(xiàn)，試驗班級干預前CCTST總分的平均分（14.03分）略高于部分護理專科學校護生（12.79分）[5]，但稍低于臨床醫(yī)學本科生（14.3分）[6]以及Insight Assessment提供的美國大學生總分平均分（15.9分）[3]，而干預后平均分（19.77分）高于以上兩校的平均分。證明護理本科生的批判性思維技能雖不如臨床醫(yī)學本科生以及國外的學生，但通過適當?shù)母深A是能夠提高的，且有相當大的提升空間。從各子項看，護理本科生在分析能力上處于較弱的水平，評價能力較強，而推理、歸納推理、演繹推理均處于中等水平，這也與國內(nèi)較多其他學校本科生的CCTST測試結(jié)果一致[5，7]，一定程度上反映了分析技能不佳在中國學生中存在一定的普遍性，究其原因可能與學生從小到大接受的灌輸式教育模式相關。傳統(tǒng)教學主要以輸入為主，學生長期處于被動接受狀態(tài)，主動思考的機會較少，導致分析能力差而評價能力高的狀態(tài)?？梢妵鴥?nèi)教育在培養(yǎng)學生分析技能方面仍需加強[7]。

3.2 護理本科生批判性思維的情感傾向可待培養(yǎng) 試驗班級CCTDI-CV干預前總分平均295.2分，與鄭光銳[8]所報道的中國醫(yī)科大學臨床相關專業(yè)總分相近（為292.0分），并高于國內(nèi)許多院校的本科生[5，9]，呈現(xiàn)傾向不明的亞類主要有尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心，與國內(nèi)其他研究[5，8]一致。尋找真相這一特質(zhì)是指在特定的環(huán)境中尋求最好的知識，勇敢地提問，誠實和客觀地進行探究，即使這些發(fā)現(xiàn)并不支持他們的自我利益或他們的先入之見；系統(tǒng)化能力好的學生更傾向于計劃解決問題的方法，并以有序的方式解決問題；擁有批判性思維自信心的學生通常“相信自己合理判斷的可靠性，并引導他人合理解決問題”[10]。然而，在國內(nèi)長久以來灌輸式的教學方式下[11]，學生自主尋找知識的欲望被抹殺，且在中國傳統(tǒng)的教學方式中教師是不可挑戰(zhàn)的權威，學生唯老師是從的習慣導致了他們對自己的理性分析能力缺乏信心，對問題的答案不習慣采取科學的方法論證，而是以老師的解答為標準答案，對自己沒有把握[12]，這都可能是導致學生尋找真相動力不足、系統(tǒng)化能力和批判性思維自信心不夠的原因。因此，如何培養(yǎng)學生批判性思維的自信心，使之能抱著真誠和客觀的態(tài)度尋找知識，堅持科學、理性的分析，是教育者需要思考的問題。

3.3 CDBL有利于改善批判性思維和分析解決問題的能力 CDBL將學習從被動轉(zhuǎn)為了主動，使學生成為學習的主人。學生們總的批判性思維及各種核心技能有了顯著的提高。分析能力指對信息進行分類、對意義進行譯碼、澄清意義的能力，CDBL使學生分析能力有了明顯進步。但該教學法對學生評價能力的影響卻不夠顯著，可能是學生本身較強的評價能力導致提高的空間有限。CDBL使學生推理能力的提高表明學生們質(zhì)詢證據(jù)、形成替代的假設和得出結(jié)論的技能有了明顯的提高。這與先前研究中學生分析能力提高的研究結(jié)果相一致，并充分解釋了學生在案例分析測試中獲得更好成績的原因[2，10]。在學習過程中，學生不僅需要設置病情，而且需要解答各情境產(chǎn)婦存在的問題、需要采取哪些措施及其依據(jù)，這一過程促使學生將病情中各種陽性特征與推斷結(jié)果聯(lián)系起來，將推斷結(jié)果與干預措施聯(lián)系起來，強化學生邏輯推理能力和分析解決問題的能力的作用由此產(chǎn)生。

3.4 CDBL有利于培養(yǎng)批判性思維傾向 在案例設計的過程中，學生的知識來源包括教科書、圖書館書籍、文獻資料、臨床病例等。如何在海量的信息里進行取舍，獲取最可靠、最適用的知識是她們面臨的極大挑戰(zhàn)。如在編制“產(chǎn)后出血”案例時，學生將見習所得資料中產(chǎn)婦紅細胞數(shù)量、血小板、白細胞、血生化、血凝、血型等全部羅列于檢查結(jié)果中。引導性反饋時教師提示他們思考“這些檢查對于病情的診斷有何提示？”“哪些結(jié)果更具提示意義？”，促使學生對所得的資料進行分析和梳理，并思考其對于上下情境的邏輯推理意義。通過這種以學生為主體輔以教師幫助的學習形式，學生對求真的自信心有了提高，盲從教科書和教師等權威的習慣出現(xiàn)動搖，并且開始運用循證方法尋找知識，相信自己的實際判斷。而在收集和接受了更加多元化的知識以后，她們對于不同的觀點能夠更加容忍，并關注到自己是否存在某些偏見，從而尋找更多的信息來證實自己以及異己觀點的是非真?zhèn)巍?/p>

可能由于實施該教學法的時間有限，學生批判性思維傾向的其他維度雖在平均分上略見提高，尚未表現(xiàn)出明顯差異。下一步可將CDBL的應用范圍擴大或干預期限加長，以期對學生產(chǎn)生更深遠的影響。