黃瑛，蘇春霞

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科三病區(qū)，上海 200433）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生易造成脫機困難，并導致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，嚴重的可危及患者生命[1]。VAP的發(fā)生與病房環(huán)境、藥物應用、護理質量等有直接關系。目前在ICU護理環(huán)境中已經(jīng)提出了許多有效的預防策略[2-3]，但尚缺乏關于氣管插管患者ICU延遲轉入對VAP發(fā)生影響的相關證據(jù)。本研究的目的在于評估ICU直接入院和延遲入院的機械通氣患者VAP發(fā)生率是否有差別，此外還分析了VAP可能的危險因素，為VAP的早期預防提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年6月至2018年6月間在同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院急診監(jiān)護室收治的患者為研究對象。納入標準：①轉入ICU前行氣管插管；②ICU住院時間超過72 h；③機械通氣時間超過48 h。排除標準：①中性粒細胞減少患者（＜0.5×104/L）；②接受化療的惡性腫瘤患者。在入住ICU的392例患者中，348例患者符合納入標準，其中84例發(fā)生了VAP。VAP診斷標準參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[4]。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集研究對象的一般人口學資料，包括性別、年齡、BMI，既往ICU氣管插管，入院原因，氣管插管患者逗留在病房的天數(shù)。VAP診斷48 h前的皮質類固醇用藥史、抗生素用藥史、意識狀態(tài)、胃腸營養(yǎng)方式。ICU延遲轉入界定為，在急診科或病房行氣管插管，24 h后待ICU有床位再轉入ICU者。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 所有原始資料經(jīng)檢查核對后，用EpiData3.0軟件進行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫并邏輯檢錯，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)結合百分數(shù)描述；計量資料使用±s表示，比較采用t檢驗和χ2檢驗；非條件多因素logistic回歸分析VAP發(fā)生的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 轉入ICU延遲患者與非延遲患者一般資料的比較 348例患者年齡（63.7±9.3）歲，男189例，女159例。延遲轉入ICU 87例（占25%）。延遲組中發(fā)生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），并且延遲轉入患者的ICU住院時間顯著長于未延遲組（P＜0.01）。延遲組與未延遲組患者在年齡、性別方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ICU延遲轉入患者與非延遲患者一般資料的比較

2.2 VAP發(fā)生的單因素分析 除延遲轉入ICU外，在VAP發(fā)生的影響因素中，年齡、抗生素用藥史、腸內(nèi)營養(yǎng)、昏迷在組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他變量組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 VAP發(fā)生的非條件logistic多因素逐步回歸分析 將ICU延遲入院、年齡、抗生素用藥史、腸內(nèi)營養(yǎng)、昏迷作為協(xié)變量進行非條件logistic多因素逐步回歸分析，結果顯示，延遲轉入ICU組的患者VAP發(fā)生率是未延遲組的2.644倍（OR=2.644，95%CI=1.494～4.677，P=0.001）。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)（OR=3.419，95%CI=1.980～5.905，P＜0.001）與昏迷（OR=2.681，95%CI=1.542～4.661，P＜0.001）也是VAP發(fā)生的獨立危險因素。

3 討論

由于ICU床位緊張，許多醫(yī)院在患者轉入ICU前，會在急診科或病房對患者進行氣管插管，這是一種較常見的做法[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，入院前或急診科氣管插管已被確定為VAP的獨立危險因素[6-7]，但關于ICU延遲轉入對VAP發(fā)生率的影響鮮見研究。本研究結果發(fā)現(xiàn)，延遲轉入ICU的患者VAP發(fā)生率顯著高于未延遲組；影響VAP發(fā)生的因素除了延遲轉入ICU外，還有腸內(nèi)營養(yǎng)及昏迷狀態(tài)。

不同的研究中報道的ICU中VAP發(fā)生率及危險因素存在較大差異[8]。這些差異可能是由于研究人群、ICU處理常規(guī)，VAP預防措施和感染控制計劃的不同所導致。尤其是VAP預防措施的實施，能夠很大程度降低VAP的發(fā)生。本研究結果顯示，延遲轉入ICU組中發(fā)生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統(tǒng)計學意義，筆者推測，轉入ICU延遲與否之所以會影響ICU內(nèi)VAP的發(fā)生，是因為ICU以外的護理單元沒有有效預防VAP發(fā)生的內(nèi)部環(huán)境或外部環(huán)境。雖然目前ICU環(huán)境對VAP發(fā)生率的影響仍缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，但2013年ZIMMERMAN等[9]研究分析了1988—2012年的482601例患者，雖然患者年齡和疾病嚴重程度逐年增加，但ICU的收住仍顯著降低了患者的病死率。GRAP等[10]提出的VAP預防措施在ICU環(huán)境屬護理常規(guī)，但ICU以外的護理單元是否均依照VAP預防措施對氣管插管的患者進行護理不得而知，特別是夜班時，可能由于護患比低而難以遵循規(guī)范的預防措施?；诒狙芯康慕Y果，應該針對VAP流行病學、危險因素和預防策略對ICU護理單元以外的科室進行規(guī)范化培訓，從而保證患者從氣管插管開始直至轉入ICU，盡早接受到規(guī)范化護理，以減少VAP發(fā)生。

表2 VAP發(fā)生的單因素分析

影響VAP發(fā)生的因素除了延遲轉入ICU外，本研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)為VAP的獨立危險因素，推測是因為接受胃腸外營養(yǎng)、H2受體拮抗劑或制酸劑治療等使得危重癥患者胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，胃內(nèi)細菌過度生長，更易移行發(fā)生VAP。與另外兩項研究[5，11]的結果一樣，主要是因為腸內(nèi)營養(yǎng)增加了誤吸的風險。除此之外，昏迷也對VAP發(fā)生起到了關鍵作用，昏迷時同樣較易發(fā)生誤吸，加之咳嗽、吞咽反射減弱，排痰困難，從而增加了VAP發(fā)生風險。

綜上所述，ICU延遲轉入會提高VAP的發(fā)生率，另外腸內(nèi)營養(yǎng)和昏迷也是VAP發(fā)生的獨立危險因素，在未來的治療過程中，醫(yī)院以及相關部門需要及時考慮這些因素，并且嚴格進行規(guī)范化護理，以期降低VPA的發(fā)病率。