許運(yùn)章，鄧?yán)蛉A

（1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院駐第一看守所醫(yī)務(wù)科，廣西 柳州 545005）

加速康復(fù)外科（ERAS）是外科發(fā)展的重要方向之一，它是一項(xiàng)新興的外科領(lǐng)域圍手術(shù)期理念，旨在改進(jìn)住院手術(shù)病人的管理流程和減少病人創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，將手術(shù)對(duì)病人病理生理狀態(tài)的干預(yù)降到最低[1]。而膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種骨科廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)，其本身就與ERAS的理念具有一致性。如何使膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)患者達(dá)到快速康復(fù)。疼痛的管理，并發(fā)癥的控制及早期的康復(fù)訓(xùn)練，是快速康復(fù)的重要組成部份[2]。而選擇何種麻醉方法，使病人術(shù)后疼痛減少，并發(fā)癥少，且能盡早的開始康復(fù)訓(xùn)練，我們科進(jìn)行了摸索和研究，并采用了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取得良好效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年4月～2016年9月?lián)衿跀M行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)患者60例，兩組患者均簽署知情同意書，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②年齡20～80歲；③心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④所有手術(shù)均不做韌帶的修復(fù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有股神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥患者；②腰硬聯(lián)合麻醉病人需術(shù)前留置尿管；③所有患者均不裝術(shù)后鎮(zhèn)痛泵；④存在精神疾病或交流溝通障礙者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。

實(shí)驗(yàn)組行股神經(jīng)阻滯麻醉，先在B超引導(dǎo)下行股神經(jīng)穿刺，到神經(jīng)周圍注入0.375%的羅哌卡因40 ml，然后行丙泊酚靶控誘導(dǎo)和維持，輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，選L3-4間隙為麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因3 ml，并在硬膜外腔向上置入硬膜外導(dǎo)管，備用。術(shù)中行丙泊酚靶控誘導(dǎo)和維持，輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

備好麻黃素、硝酸甘油等血管活性藥物，維持MAP在60～90 mmHg，術(shù)畢視手術(shù)進(jìn)度停止泵控輸注。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

采用視覺(jué)摸擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后術(shù)后2 h，8 h，12 h和24 h疼痛情況。

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐，頭痛和尿路感染等。

記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況（包括恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后8 h和術(shù)后12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后2 h和24 hVAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分（n=30，分）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

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3 討 論

快速康復(fù)主要指綜合既往的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，優(yōu)化患者圍手術(shù)期治療及護(hù)理的各種措施，改善患者圍手術(shù)期生理及心理應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后各種可能的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥，從而改善患者生活質(zhì)量及提高患者滿意度的一種圍手術(shù)期管理理念[3]。接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者越來(lái)越多，如何把快速康復(fù)理念實(shí)施到這些患者身上，是目前臨床需要去關(guān)注和解決的問(wèn)題。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛是一種常見癥狀之一，本研究實(shí)驗(yàn)組患者采用股神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分術(shù)后8 h（0.9±0.55）分和術(shù)后12 h（1.533±0.63）分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后2 h和24 h的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示術(shù)中止痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)明顯，且超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用有助于保證神經(jīng)阻滯麻醉的安全性[4-5]，同時(shí)有研究指出，股神經(jīng)阻滯麻醉止痛的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24 h[6]。止痛時(shí)間長(zhǎng)不僅能達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，而且可以促使早期恢復(fù)功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間（10.93±4.23）h及住院時(shí)間（6.07±0.87）d均短于對(duì)照組（P＜0.05）。而腰硬聯(lián)合麻醉是高位神經(jīng)阻滯，對(duì)于患者大腿的股四頭肌及股二頭肌肌力受到影響，整體舒適度不佳，影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，不能早期功能鍛煉，影響康復(fù)[7]。而且行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中老年患者居多，高齡患者機(jī)體自我修復(fù)能力較弱，穿刺針對(duì)其棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶等組織造成的損傷無(wú)法快速修復(fù)，其術(shù)后常發(fā)生腰背痛等癥狀[8]，造成患者術(shù)后疼痛評(píng)分更高，增加患者痛苦。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組（P＜0.05）。可能是因?yàn)檠猜?lián)合麻醉易引起術(shù)后頭痛，頭疼多發(fā)生于患者進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉后的第1～3 d。同時(shí)頭疼的位置多為枕部，可牽涉到頸項(xiàng)部，疼痛癥狀可持續(xù)數(shù)天，甚至數(shù)周，且受體位改變的影響，在抬頭或坐起時(shí)癥狀加重，并伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀[9]。而且腰硬聯(lián)合組需常規(guī)留置尿管，而術(shù)前不留置尿管或不實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)可以降低人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者尿路感染發(fā)生率[10]。張宇[11]等學(xué)者選取55例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉（觀察組），結(jié)果顯示觀察組VAS評(píng)分術(shù)后4 h（4.6±1.5）分、12 h（2.3±1.4）分和24 h（2.7±1.8）分低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后肌力評(píng)級(jí)12 h（3.1±0.6）級(jí)、24 h（3.6±0.7）級(jí)和48 h（3.8±0.5）級(jí)均高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.3%低于對(duì)照組29.1%（P＜0.05），與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥少，可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。