郭曉潔 郭延林 張樹泉△

高血壓性腦出血是一種自發(fā)性、非外傷性的腦實質內(nèi)出血，其主要的發(fā)病機制是長期血壓高引起小動脈玻璃樣變性、纖維素樣壞死，導致腦血管破裂引起的出血，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率、高死亡率等特點，是全球引起殘疾和死亡的一個重要原因[1]。本病的發(fā)病與不良飲食習慣、快節(jié)奏生活、高社會壓力、高齡等多種原因成正比，病死率排在疾病譜前列，這種情況在中國尤為突出[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學針對高血壓性腦出血尚無特效的治療方法。本研究應用補腎逐瘀化痰方治療急性期高血壓性腦出血，取得了很好的臨床療效，并進行了衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，顯示了很好的經(jīng)濟效益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月—2019年5月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院患者80例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男22例，女18例；平均年齡(58.24±11.35)歲；平均發(fā)病時間(28.39±9.47)h；平均出血量(22.24±6.35)ml。觀察組中男23例，女17例；平均年齡(57.45±11.93)歲；平均發(fā)病時間(30.13±9.76)h；平均出血量(21.75±5.93)ml。2組患者性別、年齡、發(fā)病時間、出血量等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組具有可比性。

1.2 納入標準符合《2005年中國腦血管病防治指南》[3]中高血壓性腦出血診斷標準，所有病例均應經(jīng) CT 檢查確診；患者年齡35～70歲，發(fā)病時間72h以內(nèi)；無嚴重意識障礙或僅有輕度意識障礙，病情穩(wěn)定不再進展，生命體征穩(wěn)定；無頻繁抽搐、躁擾不寧及精神障礙；腦CT檢查計算出血量在10～30 ml，且為基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血；均為首次發(fā)病，或有卒中病史而無明顯后遺癥者；理解并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法參照《2005年中國腦血管病防治指南》[3]相關內(nèi)容擬定常規(guī)基礎治療方案：主要包括：監(jiān)測血壓、心率、血糖、體溫等生命體征，并控制在較理想范圍。針對顱內(nèi)高壓應用脫水藥物；合并肺部感染者應用抗感染、化痰類藥物；合并消化道出血者給予抑酸護胃等。必要時完善相關檢查。病情穩(wěn)定后給予早期綜合康復治療。對照組：在常規(guī)基礎治療的基礎上，于發(fā)病24h后出血穩(wěn)定后，給予血塞通膠囊(云南維和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z53021143) 2?？诜?或鼻飼)，日3次。觀察組：在常規(guī)基礎治療的基礎上，于發(fā)病24h后出血穩(wěn)定后，給予補腎逐瘀化痰方(制何首烏15 g，三棱10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，肉蓯蓉15 g，莪術10 g，當歸30 g，川芎30 g，麥冬20 g，石斛10 g，五味子5 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，茯苓15 g，益母草30 g，大黃10 g，炙甘草5 g)，由我院康仁堂顆粒藥房提供，每次100 ml開水沖服，早晚各1次，日1劑；意識障礙或吞咽困難的患者可鼻飼給藥。

1.4 療效評定標準于治療后90 d依據(jù)第四屆全國腦血管病學術會議[4]制定的標準評定所有患者臨床療效?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步(顯效)：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為l～3級；進步(有效)：功能缺損評分減少18%～45%；無變化(無效)：功能缺損評分減少17%以下；惡化(死亡)：功能缺損評分增多或死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療90 d后，2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=2.238，P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療方案成本-效果分析2組治療方案成本-效果分析顯示，觀察組經(jīng)濟效果優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者成本-效果分析

2.3 2組患者治療方案敏感度分析在本研究中，藥物費用總體上呈現(xiàn)下降趨勢，故將成本下降10%重新計算成本-效果。經(jīng)調整后的數(shù)據(jù)進行敏感度分析的結果，與改變參數(shù)前的結果基本一致，表明成本-效果分析結果是穩(wěn)定可靠的。見表3。

表3 2組患者治療方案敏感度分析

3 討論

高血壓性腦出血屬于中醫(yī)學“出血性中風”范疇。東漢時期張仲景在《金匱要略》中首次提出“中風”病名：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數(shù)，中風使然”，并將表現(xiàn)突然昏仆、半身不遂、言語不利、口眼歪斜癥候群的疾病命名為“中風”，具有“風性善行而數(shù)變”的特點。關于“中風”癥狀體征的描述最早出現(xiàn)在春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》：如“大厥”“仆擊”“偏枯”“身偏不用”“風扉”等。此后，歷代醫(yī)家又根據(jù)中風病發(fā)病機制和臨床特點對本病有了更加深入的認識。如元代王履將中風分為“真中風”和“類中風”，首次將現(xiàn)代所說的“中風病”與外感病中的“中風”區(qū)分開；明代醫(yī)家樓英在《醫(yī)學綱目》中首次使用“卒中”來體現(xiàn)本病起病迅速、病情兇險；民國時期張錫純首次將“中風病”分為“腦充血證”和“腦貧血證”，分別相當于現(xiàn)代醫(yī)學所謂的“腦出血”和“腦梗死”；直到1997年出版的《中醫(yī)臨床診療術語》[5]，才首次將中風病分為缺血性中風和出血性中風兩大類，并第一次提出了“出血性中風”的病名，即現(xiàn)代醫(yī)學所說的腦出血。

我們在研讀古今醫(yī)家經(jīng)典和最新醫(yī)學研究進展的基礎上，結合多年臨床經(jīng)驗體會，逐漸形成了“以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為主線，充分利用現(xiàn)代科技，以取象比類的思維方式，全面實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化”的學術思想[6]。在此指導下，本研究把傳統(tǒng)中醫(yī)病機與現(xiàn)代病理結合，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理結合，采用宏觀辨證與微觀辨證相結合的方法，提出出血性中風病理核心為絡破血溢，痰瘀阻竅，腦髓損傷；基本病機為腎虛血瘀痰阻：腦組織損傷是腎虛的物質基礎，血腫及其導致的缺血是血瘀的物質基礎，循環(huán)障礙及腦組織的水腫是痰阻的物質基礎；并提出了補腎活血化痰是出血性中風的基本治法的觀點。

在前期研究基礎上[7]，本研究結合中醫(yī)藥治療出血性中風最新研究進展，提出補腎逐瘀化痰法治療急性出血性中風。精選十余味中藥組方為補腎逐瘀化痰方，方中以制何首烏、三棱兩味共為君藥，功可補腎、逐瘀引領全方。山萸肉補益肝腎、收斂固澀，山藥益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎，肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤腸通便，上三味可大補腎陰腎陽，助制何首烏補腎益精之功；莪術破血行氣，當歸補血、活血、調經(jīng)止痛、潤腸，川芎活血行氣、祛風止痛，此三味可助三棱破血逐瘀，上六味共為臣藥，功可助君藥加強補腎益精、破血逐瘀。麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩，石斛養(yǎng)陰清熱、益胃生津，五味子斂肺滋腎、生津斂汗、寧心安神，上三味具養(yǎng)陰收斂之功，一可助君臣藥物補腎益精，又可防攻伐太過之弊；石菖蒲開竅寧神、化濕和胃，郁金活血行氣止痛，二者為化痰開竅常用藥對；茯苓利水滲濕，健脾安神，益母草活血調經(jīng)、利水消腫，大黃瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀，兼具通腑、逐瘀之功，上八味共為佐藥，一可助君臣藥物補腎、逐瘀之功，二兼具利水、化痰、開竅之用，三可防破血逐瘀藥物攻伐傷陰之弊。炙甘草為使藥之用，功可調和諸藥。本方可減輕腦水腫及減輕炎性反應，促進血腫吸收和血腫周圍水腫的消退，改善患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活活動能力，減少便秘、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可在一定程度上減少此類患者治療脫水、腦保護及治療并發(fā)癥方面的花費。

衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[8]的意義在于：從是否對經(jīng)濟花費有利的角度，采用比較成本-效果比的方法進行經(jīng)濟學分析，得出經(jīng)濟學證據(jù)，以此作為評價某種治療方案是否最佳的根據(jù)。本研究采用的成本-效果分析是常用的一種衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法。成本-效果比是指取得單位效果所花費的成本，增長的成本-效果比是通過甲方案的成本效果與乙方案的成本效果相比較而得出的。將最低成本設為參照，其他方案與之相比較可得 ΔC/ΔE，此數(shù)值越低，說明增加一個單位的效果所追加的費用越低，表明該方案經(jīng)濟效益越高。成本-效果分析就是通過上述方法來尋找達到同樣的效果花費最少的方案。敏感度分析的目的是為了驗證不同實際情況對分析結果的影響[9]。

本研究顯示，每取得1%的有效率，對照組需成本128.81元，觀察組需成本84.49元；與對照組相比，每多增加1%的有效率，觀察組所需費用減少87.50元。通過敏感度分析，亦可得出類似的結果。通過上述分析顯示：對于高血壓性腦出血急性期患者，在常規(guī)治療的基礎上，早期應用補腎逐瘀化痰方，可更好地提高臨床療效，且通過衛(wèi)生經(jīng)濟學評價顯示，本方案為成本-效果比最佳方案，是值得臨床推廣應用的經(jīng)濟、合理、有效的治療方案。