馮瑤杰，瞿姣，危春容，張夢(mèng)梅，楊亞英，李德艷

骨外尤文肉瘤(extraskeletal Ewing's sarcoma，EES)及外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)是一組高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤，具有不同程度的神經(jīng)外胚層分化，二者在細(xì)胞形態(tài)、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)上具有相似性，均屬于尤文肉瘤家族[1]。EES占軟組織惡性腫瘤的1.1%，pPNET占軟組織腫瘤的4%。國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，因病變少見(jiàn)，該病誤診率較高。筆者搜集本院經(jīng)病理證實(shí)的12例EES及pPNET患者的臨床及影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2013年8月-2019年4月經(jīng)病理證實(shí)的12例EES/pPNET患者的臨床、影像及病理資料。其中男8例，女4例，年齡8～65歲，中位年齡33.5歲。所有患者均經(jīng)取材活檢或手術(shù)獲得病理組織學(xué)及免疫組化結(jié)果。

2.檢查方法

4例同時(shí)行CT及MRI平掃+增強(qiáng)檢查，5例行CT平掃+增強(qiáng)檢查，3例行MRI平掃+增強(qiáng)檢查。采用Siemens definition FLASH 64排螺旋CT或Siemens definition AS 64排螺旋CT機(jī)掃描，管電壓100～120 kV，管電流250 mAs，層厚5～8 mm，1 mm薄層重建。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇(370 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg體重，注射流率3 mL/s。采用Philips Achieva 3.0T或 Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈或8通道體部線圈行磁共振平掃+增強(qiáng)檢查：平掃采用TSE，獲得橫軸面、冠狀面T2WI、冠狀面壓脂T2WI及橫軸面T1WI，增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)經(jīng)肘靜脈靜脈注入，注射流率2 mL/s，層厚6～7 mm。3例行DWI掃描，b值取0，800～1000 s/mm2，層厚6～7 mm。

3.圖像分析

由兩名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，回顧性分析所有病例的CT及MRI圖像，意見(jiàn)有分歧時(shí)討論達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括病灶的部位、大小、密度或信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)、病灶邊界、周圍組織侵犯情況、占位效應(yīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。形態(tài)：邊緣光滑呈類圓形為形態(tài)規(guī)則，邊緣分葉狀或不整齊為形態(tài)不規(guī)則；周圍浸潤(rùn)：腫瘤直接侵犯鄰近臟器或腫瘤與鄰近器官之間的脂肪間隙模糊[2]；病灶強(qiáng)化程度：增強(qiáng)掃描后CT值增加小于20 HU為輕度強(qiáng)化，CT值增加20～40 HU為中等強(qiáng)化，CT值增加40 HU以上為明顯強(qiáng)化。

結(jié) 果

本組12例，其中9例發(fā)生于頭頸部，2例發(fā)生于胸部，1例發(fā)生于腹部。除1例表現(xiàn)為鼻咽部軟組織增厚外，其余病灶均表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則軟組織腫塊，病灶直徑3.2～14.2 cm。CT平掃6例病灶實(shí)性部分呈等密度，CT值41～67 HU，3例呈稍低密度，CT值35～38 HU，MRI平掃6例實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)，1例呈稍高信號(hào)，7例T2WI均呈高信號(hào)，3例DWI高b值擴(kuò)散受限呈混雜高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)。平掃11例密度或信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描12例均呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不一，4例輕度強(qiáng)化，2例中度強(qiáng)化，6例明顯強(qiáng)化。9例(9/12，75%)形態(tài)不規(guī)則，12例(12/12，100%)可見(jiàn)壞死囊變(圖1～3)，其中1例為囊實(shí)混雜占位。5例(5/12，41.7%)病灶周圍或內(nèi)部見(jiàn)血管影(圖3～4)，MRI檢查2例伴病灶內(nèi)或周圍見(jiàn)流空血管影；5例(5/12，41.7%)伴鄰近骨質(zhì)溶骨性骨質(zhì)破壞(圖5～6)；9例(9/12，75%)伴周圍結(jié)構(gòu)侵犯；12例(12/12，100%)可見(jiàn)占位效應(yīng)，表現(xiàn)為鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位；2例(2/12，16.7%)伴鈣化，1例為中心不規(guī)則的團(tuán)簇狀鈣化，1例為囊壁點(diǎn)狀鈣化；3例發(fā)生于胸腹部的病變均見(jiàn)胸腔/腹腔積液。

圖1 男，31歲，空腸EES。a)冠狀面T2WI示左中下腹橢圓形混雜稍高信號(hào)腫塊(箭)；b)冠狀面T1WI增強(qiáng)示腫塊不均勻強(qiáng)化，邊緣見(jiàn)假包膜(箭頭)，其內(nèi)見(jiàn)片狀無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)(短箭)，鄰近血管受壓移位(長(zhǎng)箭)；c)DWI示腫塊擴(kuò)散受限呈混雜高信號(hào)(箭)。 圖2 女，8歲，左側(cè)胸腔EES。a)冠狀面CT增強(qiáng)示左側(cè)胸腔不規(guī)則囊實(shí)混雜密度腫塊(箭)，實(shí)性部分中度強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化；b)光鏡下見(jiàn)彌漫分布的小圓細(xì)胞，核分裂相多見(jiàn)，胞質(zhì)稀少、核仁不明顯(HE，×40)。 圖3 女，26歲，舌EES。冠狀面CT增強(qiáng)示舌左份明顯強(qiáng)化腫塊，其內(nèi)片狀無(wú)強(qiáng)化囊變壞死區(qū)(短箭)，邊緣多發(fā)迂曲小血管影(長(zhǎng)箭)。 圖4 男，65歲，左側(cè)胸腔EES。冠狀面CT增強(qiáng)MIP圖示左側(cè)胸腔內(nèi)不規(guī)則腫塊，邊界不清，病灶內(nèi)部多發(fā)迂曲小血管影(箭)。 圖5 男，47歲，鼻竇EES。a)冠狀面FLAIR T2WI平掃示雙側(cè)鼻腔、篩竇彌漫性稍高信號(hào)影，邊界不清(箭)；b)冠狀面T1WI增強(qiáng)示病灶明顯強(qiáng)化，前顱窩腦膜明顯增厚強(qiáng)化(箭)；c)冠狀面CT骨窗示鼻中隔、雙側(cè)篩竇及鼻甲骨質(zhì)吸收破壞，骨質(zhì)輪廓可見(jiàn)(箭)。 圖6 女，52歲，左側(cè)上頜竇EES。a)橫軸面CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)上頜竇不均勻強(qiáng)化軟組織腫塊，突破上頜竇前壁(箭)；b)橫軸面CT骨窗示上頜竇前壁骨質(zhì)吸收破壞(箭)。

討 論

尤文肉瘤(Ewing's sarcoma，ES)占原發(fā)惡性腫瘤的6%[3]，分為骨內(nèi)型與骨外型，骨內(nèi)型多見(jiàn)，而骨外型少見(jiàn)，EES僅占ES的15%～20%[4]，由Tefft等[5]于1969年首先提出，1975年由Angervall[6]命名。文獻(xiàn)報(bào)道的EES發(fā)病年齡為1～66歲[7]，男性稍多于女性，成人多于兒童[8-10]，本組男性8例，女性4例，年齡8～65歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。EES可發(fā)生于全身各處，好發(fā)于脊柱旁、軀干、腹膜后、四肢，也可發(fā)生于頭頸部及實(shí)質(zhì)臟器。

光鏡下可見(jiàn)腫瘤由大量形態(tài)一致的小圓細(xì)胞組成，細(xì)胞排列緊密，巢狀或呈葉狀分布，核漿比高，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂相多見(jiàn)，胞質(zhì)內(nèi)含糖原顆粒，部分瘤細(xì)胞圍繞血管環(huán)狀排列，形成典型的Homer-Wright菊形團(tuán)，瘤間散在薄壁毛細(xì)血管，遠(yuǎn)離血管的瘤細(xì)胞常壞死，部分區(qū)域間質(zhì)纖維化，分隔成巢團(tuán)結(jié)構(gòu)[11]。免疫組織化學(xué)幾乎均表達(dá)CD99、FLI-1及波形蛋白，不同程度表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記NSE及突觸素Syn等，其中MIC基因的產(chǎn)物CD99是ES家族一種相對(duì)特異的抗體[11]，90%的EES具有特征性染色體異位t(11;22)(q24;q12)并產(chǎn)生EWS-FL1融合基因[4,7]，同時(shí)EWS-FL1也是治療EES的理想靶點(diǎn)[1]；此外有研究發(fā)現(xiàn)bmi-1基因在ES家族發(fā)病機(jī)制中有重要作用[12]。目前已有EES免疫治療、基因治療等方面的實(shí)驗(yàn)研究，將有望運(yùn)用于臨床[13]。EES治療主要采取術(shù)前化療、手術(shù)及術(shù)后放療，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)[8,9]，轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、淋巴結(jié)等[4,8]。成人EES往往預(yù)后不良，Weshi等[14]報(bào)道5年生存率僅為35%，預(yù)后與年齡、發(fā)病時(shí)腫瘤的大小、分期、手術(shù)切緣、乳酸脫氫酶升高情況及化療后壞死率等相關(guān)[10,14,15]。

結(jié)合本組病變影像特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：EES多表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，體積較大且形態(tài)不規(guī)則，部分病例表現(xiàn)為軟組織不規(guī)則增厚。CT平掃呈類似于肌肉組織的等或稍低密度(等密度為主)，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)(等信號(hào)為主)，T2WI多呈高信號(hào)，密度或信號(hào)不均勻，囊變壞死多見(jiàn)，鈣化少見(jiàn)，可出現(xiàn)假包膜；增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻且強(qiáng)化程度不一。有研究顯示，EES強(qiáng)化是否均勻與腫瘤的分化程度有關(guān)，分化程度越高則強(qiáng)化越均勻[15]。腫瘤占位效應(yīng)明顯，表現(xiàn)為推壓周圍組織，易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，可伴溶骨性骨質(zhì)破壞。本組12例，除1例表現(xiàn)為軟組織增厚外，其余11例均表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織腫塊，100%伴點(diǎn)片狀壞死，腫瘤越大出現(xiàn)壞死的頻率越高，且壞死的范圍越大，這與組織學(xué)上EES多伴囊變、壞死相符[14]，可能與腫瘤生長(zhǎng)迅速、供血?jiǎng)用}缺乏有關(guān)。所有病例均伴明顯的占位效應(yīng)，75%伴鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，Huh等[2]認(rèn)為即使EES邊界較清，也容易侵犯鄰近器官，特別是位于胸腹部及盆腔者，本組1例空腸EES，邊界較清且有假包膜，但手術(shù)病理提示病灶仍伴十二指腸及升結(jié)腸侵犯。本組中5例伴骨質(zhì)破壞，均未出現(xiàn)骨膜反應(yīng)。41.7%的病灶增強(qiáng)掃描時(shí)內(nèi)部或邊緣見(jiàn)多發(fā)小血管影，這與病理組織學(xué)上腫瘤內(nèi)富含小血管相符合[11]，2例MRI表現(xiàn)為病灶內(nèi)部或邊緣的血管流空信號(hào)，Murphey等[15]認(rèn)為該征象常提示為EES。本組中，1例CT及MRI平掃腦膜未見(jiàn)異常，增強(qiáng)掃描腦膜明顯強(qiáng)化，提示腫瘤侵犯腦膜，最終，術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)；另外1例MRI平掃時(shí)信號(hào)尚均勻，而增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化并見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)；說(shuō)明CT或MRI增強(qiáng)掃描有助于顯示病灶周圍組織侵犯情況及病灶內(nèi)的壞死囊變區(qū)。文獻(xiàn)報(bào)道25%的EES伴有鈣化，可能與腫瘤細(xì)胞壞死鈣鹽沉積相關(guān)[14]，本組中2例伴鈣化。本組3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見(jiàn)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。骨ES和EES雖然病理組織特征相似，但影像表現(xiàn)卻不盡相同：骨ES以長(zhǎng)骨干骺端多見(jiàn)，表現(xiàn)為邊界不清的溶骨性骨質(zhì)破壞伴蔥皮樣骨膜反應(yīng)(病理基礎(chǔ)是腫瘤沿骨髓腔及哈弗氏小管浸潤(rùn))，當(dāng)腫瘤突破骨皮質(zhì)時(shí)形成軟組織腫塊，橫軸面掃描長(zhǎng)骨病灶可見(jiàn)較為特征的“"同心圓”征[16]；而EES可發(fā)生于全身各部位，影像上常表現(xiàn)為較大的軟組織腫塊，伴或不伴溶骨性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞程度較輕且無(wú)骨膜反應(yīng)。

除此之外，根據(jù)病變發(fā)生部位不同，病變的形態(tài)有一定差異，頭頸部EES表現(xiàn)為軟組織腫塊或軟組織增厚，填充并占據(jù)相應(yīng)的竇、腔[17]。影像上，鼻咽及頸部EES應(yīng)與鱗癌、神經(jīng)源性腫瘤相鑒別：鱗癌好發(fā)于中老年，易侵犯咽旁間隙，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)；神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)于青中年，多位于頸動(dòng)脈間隙，邊界清楚，可見(jiàn)包膜。鼻竇EES應(yīng)與其他鼻竇惡性腫瘤如腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別：腺樣囊性癌易沿神經(jīng)侵犯，篩樣變較具特征性[18]；嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)于11～20歲及51～60歲，多起源于嗅神經(jīng)分布區(qū)如鼻腔上部及篩竇頂部，易侵犯前顱底。胸腔內(nèi)EES常表現(xiàn)為較大的囊實(shí)性腫塊[19-20]，容易侵犯心包及鄰近肋骨，易導(dǎo)致鄰近肺組織受壓不張，應(yīng)與胸內(nèi)甲狀腺腫、畸胎瘤等相鑒別：胸內(nèi)甲狀腺腫好發(fā)于女性，與頸部甲狀腺相連，常伴鈣化，增強(qiáng)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；畸胎瘤常伴脂肪、鈣化、骨骼、軟組織密度，影像表現(xiàn)較典型。腹部EES表現(xiàn)為較大的軟組織腫塊伴中心壞死[21]，應(yīng)與胃腸道間質(zhì)瘤、橫紋肌肉瘤相鑒別：胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病年齡大，40歲以下少見(jiàn)，多見(jiàn)于胃大彎及體部，外生性生長(zhǎng)，邊界較清，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化；橫紋肌肉瘤兒童多見(jiàn)，表現(xiàn)為邊界不清的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描為明顯強(qiáng)化，易包饒血管及浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞。

局限性及不足：本組病例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；病變部位分散，未對(duì)每個(gè)部位的EES進(jìn)行單獨(dú)討論，將在以后的工作中繼續(xù)搜集更多病例研究。

綜上所述，EES可發(fā)生于全身各處，CT平掃為等或稍低密度，MRI平掃T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)、T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，多伴有囊變壞死，病灶內(nèi)部或周圍見(jiàn)多發(fā)血管影較具特征性。當(dāng)年輕男性患者，CT或MRI表現(xiàn)為體積較大的軟組織腫塊，伴有囊變壞死，占位效應(yīng)明顯且易侵犯周圍組織，鈣化少見(jiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到EES的可能。EES臨床診斷困難，病變體積大、易壞死囊變并侵犯周圍組織、骨質(zhì)破壞等影像表現(xiàn)可提示為惡性腫瘤，影像學(xué)檢查可顯示腫瘤的浸潤(rùn)范圍，識(shí)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)測(cè)可切除性等，為臨床治療方案的制定及預(yù)后判斷提供依據(jù)，但最終確診仍需依靠病理。