李偉，牛延濤，王新艷，李靜，張宗銳，鮮軍舫

顳骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜細(xì)微，對于CT圖像質(zhì)量要求高[1-4]，掃描時(shí)不能有任何運(yùn)動(dòng)偽影，因此嬰幼兒顳骨CT一般要求在口服10%水合氯醛合劑鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行掃描，減少運(yùn)動(dòng)偽影對CT圖像質(zhì)量的影響。但由于個(gè)體差異，服用鎮(zhèn)靜劑后熟睡的時(shí)間不一樣，在此觀察和等待過程中，家長和醫(yī)務(wù)人員高度緊張，擔(dān)心錯(cuò)過最佳掃描時(shí)間，有的患兒還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，極少數(shù)患兒還會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)等。由于這些問題，臨床工作中一直在探索非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的可行性。近年來，隨著CT掃描速度的顯著提升以及寬體探測器的出現(xiàn)，掃描時(shí)間明顯縮短，嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成CT掃描成為可能[5]，因此，本研究通過與嬰幼兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下(排除自然睡眠)顳骨CT掃描圖像質(zhì)量進(jìn)行比較，探討嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的可行性，提高檢查效率，減少采用口服鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行顳骨CT掃描帶來的潛在問題。

材料與方法

1.臨床資料

連續(xù)選取2018年7月-2018年12月進(jìn)行顳骨CT掃描的0～6歲依從性符合實(shí)驗(yàn)要求的嬰幼兒患者154例，分為兩組。其中，非鎮(zhèn)靜患兒77例(男45例，女32例)，鎮(zhèn)靜患兒(排除自然睡眠)77例(男46例，女31例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)生開出0～6歲患兒顳骨CT檢查，以診斷顳骨是否正常。

2.掃描設(shè)備及掃描方法

顳骨CT在GE 16厘米寬體探測器Revolution CT掃描儀上完成?；純喝⊙雠P位，頭顱左右對稱。聽眶上線垂直掃描床面。掃描范圍：顳骨巖錐上緣(弓狀隆起)至乳突尖下緣，或根據(jù)病變范圍選定。掃描參數(shù)：定位相0.5 s(200.0 mm/s)，100 kV，自動(dòng)毫安100～250 mA，噪聲指數(shù)6，掃描模式軸掃，探測器覆蓋率40 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，使用Bone plus算法重建，層厚0.625 mm，層間距0.3 mm，矩陣512×512，視野160 mm×160 mm，窗寬4000 HU，窗位700 HU。

3.圖像重組

重組橫軸面和冠狀面圖像，橫軸面重組基線平行于水平半規(guī)管，冠狀面重組基線垂直于水平半規(guī)管，層厚1 mm，層間距1 mm，矩陣512×512，視野160 mm×160 mm。

4.影像質(zhì)量的評(píng)價(jià)

①主觀評(píng)價(jià)法：采用四分評(píng)估法對16個(gè)重要結(jié)構(gòu)(詳見后面評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu))進(jìn)行評(píng)估：4分為解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示，圖像質(zhì)量優(yōu)秀，3分為解剖結(jié)構(gòu)邊緣顯示略模糊，圖像質(zhì)量可以接受，2分為解剖結(jié)構(gòu)可以辨認(rèn)，不影響診斷；1分為解剖結(jié)構(gòu)不可辨認(rèn)，圖像質(zhì)量極差，影響診斷或不能診斷。由兩位醫(yī)師分別評(píng)估，當(dāng)意見不一致時(shí)，經(jīng)過討論達(dá)成一致意見后作為最終評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下微小結(jié)構(gòu)：橫軸面：鐙骨，前庭窗，前庭上神經(jīng)管，面神經(jīng)管水平段，上半規(guī)管，后半規(guī)管，砧錘關(guān)節(jié)，水平半規(guī)管；冠狀面：耳蝸，上半規(guī)管，后半規(guī)管，面神經(jīng)管垂直段，內(nèi)聽道，前庭導(dǎo)水管，前庭下神經(jīng)管，聽小骨[6]。

②客觀評(píng)價(jià)法：在重組的橫軸面、冠狀面圖像中，選擇內(nèi)聽道線顯示大層面，將興趣區(qū)(ROI)分別置于密度相對均勻的腦干區(qū)域和空氣區(qū)域，面積約4.4 mm2，測量ROI的CT 值均值和標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)。計(jì)算橫軸面和冠狀面圖像的對比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)：

(1)

其中Av為信號(hào)區(qū)均值，Sd為標(biāo)準(zhǔn)差；Av′為空氣區(qū)域(此興趣區(qū)內(nèi)無衣物，毛發(fā)等非空氣成分)的CT值均值，Sd′為標(biāo)準(zhǔn)差。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用Kappa檢驗(yàn)方法對兩名醫(yī)師圖像質(zhì)量主觀評(píng)分的一致性進(jìn)行評(píng)估。對符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對不符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

鎮(zhèn)靜組共入選80例嬰幼兒，其中77例嬰幼兒完成檢查，0～1.0歲22例，1.1～3.0歲23例，3.1～6.0歲32例，另外3例因患兒年齡大且對鎮(zhèn)靜劑耐藥未完成檢查。非鎮(zhèn)靜組一共入選77例嬰幼兒，全部77例都順利完成檢查，其中0～1.0歲17例，1.1～3.0歲19例，3.1～6.0歲為41例。

兩名醫(yī)師對顳骨CT圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性良好(Kappa值為0.784)，鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組圖像質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組橫軸面和冠狀面CT圖像的CNR無顯著性差異(P>0.05),見表1，圖1～4。

圖1 女，4歲，聽力篩查未過，鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。a)橫軸面圖像，CNR為34.571；b)冠狀面圖像，CNR為12.321，顳骨未見異。 圖2 女，5歲，自出生發(fā)現(xiàn)雙耳聽力差，耳聾，非鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT圖像，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。a)橫軸面圖像，CNR為28.816；b)冠狀面圖像，CNR為13.141，顳骨未見異常。 圖3 男，4歲，雙側(cè)中耳乳突炎，鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。a)顳骨橫軸面圖像，CNR為32.391；b)顳骨冠狀面圖像，CNR為11.903。 圖4 女，4歲，聽力篩查未過，右側(cè)中耳乳突炎，非鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT圖像，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。a)橫軸面圖像，CNR為30.101；b)冠狀面圖像，CNR為11.049。

表1 鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組主、客觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較

鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組顳骨CT圖像顯示解剖結(jié)構(gòu)異常的陽性率統(tǒng)計(jì)情況：鎮(zhèn)靜組陽性率85.71%，非鎮(zhèn)靜組陽性率88.31%。

討 論

新生兒聽力障礙對新生兒產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，不僅影響聽力，而且影響語言理解、說話和腦認(rèn)知及精神心理發(fā)育，給家庭和社會(huì)也帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和一系列社會(huì)問題。我國新生兒聽力障礙發(fā)生率并不低，每年約有2～6萬新生兒有重度聽力障礙[4-5]，而重度聽力障礙的最有效治療方法是人工耳蝸植入。顳骨CT是人工耳蝸植入術(shù)前評(píng)估和手術(shù)入路的重要不可缺少的評(píng)估方法[7-11]，因此，嬰幼兒顳骨CT掃描是目前聽力障礙嬰幼兒不得不采用的檢查方法。嬰幼兒(0～6歲)顳骨CT掃描一般都是口服10%水合氯醛(常用劑量為0.5mL/kg)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成掃描，掃描前晚要盡量減少睡眠時(shí)間，檢查當(dāng)天需要家長和醫(yī)務(wù)人員密切觀察其睡眠情況，在此過程中，由于擔(dān)心錯(cuò)過掃描時(shí)間，精神高度緊張。水合氯醛合劑不僅具有刺鼻的辛辣氣味，味微苦，嬰幼兒口服過程非常艱難且痛苦，患兒大哭大鬧，陪同檢查的家長既心痛陪著一起哭，又不得不強(qiáng)忍痛苦灌藥，場面非常凄慘，強(qiáng)行灌藥偶爾出現(xiàn)水合氯醛水劑嗆入氣管，有部分經(jīng)過長時(shí)間嘗試也未能成功，第二天或后來又不得不接著重復(fù)此過程，直到成功完成掃描。此外，水合氯醛藥劑還可能發(fā)生不良反應(yīng)，包括過敏性皮疹、蕁麻疹、惡心、嘔吐、甚至肝腎損害或過敏性休克。因此，探索嬰幼兒非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT的可行性并推廣應(yīng)用具有重要的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。

隨著寬體探測器技術(shù)的出現(xiàn)，單位時(shí)間內(nèi)CT掃描覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，CT掃描速度越來越快，輕微的運(yùn)動(dòng)對圖像產(chǎn)生的影響越來越小，在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下嬰幼兒CT掃描的圖像質(zhì)量能夠滿足臨床診斷需求[1-3]。本研究采用16厘米寬體探測器軸式掃描，旋轉(zhuǎn)一圈僅0.28秒就完成了掃描，輕微的運(yùn)動(dòng)對于圖像質(zhì)量產(chǎn)生的影響相對較小，結(jié)果表明嬰幼兒非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT圖像質(zhì)量與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下CT圖像質(zhì)量的主客觀評(píng)價(jià)沒有顯著差異，能滿足診斷需求，提高了嬰幼兒顳骨CT檢查效率，有望推廣應(yīng)用，為嬰幼兒及不配合患者CT掃描提供參考。

眾所周知，對于兒童，無論是從倫理來講還是輻射劑量的潛在風(fēng)險(xiǎn)來講，重復(fù)掃描導(dǎo)致輻射劑量增加都是不能接受的，尤其是對于選擇非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描更要高度重視，需要認(rèn)真評(píng)估判斷。根據(jù)筆者設(shè)計(jì)原則和方案及實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)，判斷嬰幼兒患者能否采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描，主要根據(jù)不同年齡段情況從以下幾個(gè)方面評(píng)估判斷：1歲以下患兒主要觀察其平躺后較安靜，沒有明顯的頭動(dòng)，患兒家屬同意并配合；1.1～3.0歲患兒，家屬與患兒能很好溝通交流，家屬自愿選擇非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下檢查，告知患兒頭不動(dòng)，患兒能夠理解并配合；3歲以上患兒，家屬與患兒溝通相對容易，告知其怎樣做，患兒主動(dòng)配合。經(jīng)過上述判斷、家長配合并能與患兒有效溝通交流，一般都能獲得成功。本文77例非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描的患兒中，1例在掃描中咳嗽造成重復(fù)掃描，其余76例患兒都一次性成功完成掃描，此病例給我們一個(gè)提示，患者如果有咳嗽等情況時(shí)，不要采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描方式。

本文沒有納入自然睡眠的嬰幼兒，主要原因是自然睡眠嬰幼兒的睡眠狀態(tài)不完全可控，掃描可能失敗，如果失敗后需要重復(fù)掃描，增加輻射劑量。

本研究存在一定的局限性：為保證非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成掃描，入組選擇相對比較保守，只要我們評(píng)估判斷認(rèn)為家長或患兒不配合情況或存在不成功的風(fēng)險(xiǎn)，就不采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描方式，今后還需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，既保證成功率，又能推廣使用，為更多嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成顳骨CT掃描。

總之，本文根據(jù)我們選擇嬰幼兒患者能否采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的判斷依據(jù)選擇入組患者，采用16厘米寬體探測器軸式掃描，非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描成功率高，圖像質(zhì)量與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下CT圖像質(zhì)量的主客觀評(píng)價(jià)沒有顯著差異，能滿足診斷需求，顯著提高了嬰幼兒顳骨CT檢查效率，為探討和推廣嬰幼兒及不配合患者CT掃描提供參考依據(jù)。