羅高權(quán) 黃文杰 張一帆 朱鴻武 李東東 張園

1中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（廣州510010）；2聯(lián)勤保障部隊(duì)九二一醫(yī)院（長沙410022）；3廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心（廣東省醫(yī)學(xué)情報研究所）（廣州510180）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）自2019年12月起開始在我國武漢地區(qū)流行［1］，世衛(wèi)組織于2020年1月31日宣布此疾病暴發(fā)為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（public health emergency of international concern，PHEIC）［2］。2月11日，WHO 正式命名該病為“2019 冠狀病毒病”（corona virus disease 2019，COVID-19）。同日，國際病毒分類委員會將引發(fā)病癥的冠狀病毒正式命名為“嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）”。

疫情發(fā)生以來，全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)將防控疫情、救治患者作為頭等大事，國家衛(wèi)生健康委迅速行動，將COVID-19 納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，實(shí)行了甲類管理，全面著手將會展中心、體育場館等改造為“方艙醫(yī)院”，同時修建了火神山、雷神山兩家醫(yī)院集中收治患者［3］。不斷有證據(jù)［4-5］表明，體內(nèi)嚴(yán)重的免疫反應(yīng)失調(diào)是導(dǎo)致重型COVID-19 的重要原因之一，特別是與T 淋巴細(xì)胞的失調(diào)密切相關(guān)。淋巴細(xì)胞是反映全身炎癥的重要指標(biāo)之一，淋巴細(xì)胞亞群檢測有助于危重病的早期篩查、COVID-19 的診斷和治療。

本研究回顧性收集了256例火神山醫(yī)院住院確診為COVID-19 的患者，對白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行了相關(guān)分析，以期對疾病篩查、診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性收集了自2020年2月4日至3月13日在武漢火神山醫(yī)院住院的確診COVID-19 患者256例，患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，所有患者均符合實(shí)時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。所收集病例按入院時患者病情根據(jù)診療方案標(biāo)準(zhǔn)判定分為：輕型、普通型172 例，重型、危重型84 例。其中輕型、普通型患者中10 例病情變化轉(zhuǎn)化成重型、危重型，后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。死亡患者7 例，均為入院時診斷為重型危重型患者。患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)以及基線資料見表1。

1.2 研究方法本研究為回顧性研究，所收集的患者均在入院后24 h 按照規(guī)范留取血樣進(jìn)行血液學(xué)檢驗(yàn)，包括但不限于：白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T 淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+比值、B細(xì)胞、NK 細(xì)胞）和生化檢驗(yàn)（包含血糖、肝功能、生功能等）。

記錄COVID-19 患者入院日期、采血日期、血常規(guī)結(jié)果、T淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)結(jié)果，查閱病歷記錄患者發(fā)病日期、入院診斷、既往史及并發(fā)疾病。計(jì)算患者自發(fā)病時間至抽血時間的日期差。

將所有患者按照入院時病情分成輕型、普通型組，重型、危重型組兩組。對患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其差異。比較兩組患者在血常規(guī)及T 淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)結(jié)果差異，包括白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，T 淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)，并分析不同病程時間對以上白細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；兩變量相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線資料比較輕型、普通型患者年齡（57.63 ± 13.35）歲，重型、危重型年齡（62.74±14.94）歲，兩組患者在年齡組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在性別構(gòu)成比例、吸煙比例、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成方面組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線資料Tab.1 Demographic and baseline data of COVID-19 patients

2.2 血常規(guī)及淋巴細(xì)胞組間比較輕型、普通型組與重型、危重型組相比，雖然白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均值均在正常范圍之內(nèi)，但后者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測數(shù)值更高（P＜0.05）。在淋巴細(xì)胞數(shù)目、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+淋巴細(xì)胞均值檢測方面，兩組均在正常范圍以下，同時顯示后者檢測數(shù)值更低（P＜0.05）。在比較兩組在CD3+CD4+/CD3+CD8+比值以及B 細(xì)胞方面的差異，兩組均值在正常范圍內(nèi)，但CD3+CD4+/CD3+CD8+比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時B 細(xì)胞數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在NK 細(xì)胞方面，輕型、普通型組均值在正常范圍內(nèi)，重型、危重型組均值在正常范圍以下，同時兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示后者具有較低的數(shù)值。見表2。

表2 COVID-19 患者外周血血常規(guī)及淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果Tab.2 Results of Peripheral Blood routine and Lymphocyte subsets in patients with COVID-19 ±s

表2 COVID-19 患者外周血血常規(guī)及淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果Tab.2 Results of Peripheral Blood routine and Lymphocyte subsets in patients with COVID-19 ±s

注：與輕型、普通型比較，*P＜0.05

白細(xì)胞（×109/L）中性粒細(xì)胞（×109/L）淋巴細(xì)胞（×109/L）CD3+（μL）CD3+CD4+（μL）CD3+CD8+（μL）CD3+CD4+/CD3+CD8+B 細(xì)胞（μL）NK 細(xì)胞（μL）參考值范圍3.5 ～9.5 1.8 ～6.3 1.1 ～3.2 955 ～2 860 550 ～1 440 320 ～1 250 0.71 ～2.78 90 ～560 150 ～1 100輕型、普通型（n=172）4.91±1.77 2.89±1.41 1.04±0.59 737.81±451.19 446.99±291.78 242.44±158.17 2.02±0.88 118.38±86.69 165.61±173.93重型、危重型（n=84）6.59±5.48 4.56±5.48 0.78±0.76 550.00±550.46 351.69±369.23 167.15±182.07 2.35±1.03 100.26±156.21 114.51±127.34 t 值-2.748-2.740 2.996 2.904 2.243 3.400-2.579 1.193 2.863 P 值0.007*0.007*0.003*0.004*0.026*0.001*0.011*0.234 0.005*

2.3 不同病程抽血間隔時間與檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)關(guān)系不同病程抽血間隔時間定義為患者自發(fā)病開始至患者抽血化驗(yàn)日期差值。雙變量Pearson 相關(guān)性分析顯示，輕型、普通型和重型、危重型兩組患者在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），見圖1。

表3 COVID-19 患者抽血間隔時間與化驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)分析Tab.3 Analysis of correlation between interval time of blood sampling and laboratory indexes in patients with COVID-19

圖1 COVID-19 患者抽血間隔時間與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖Fig.1 Interval time of blood sampling and scatter plot of leukocytes and neutrophils in patients with COVID-19

3 討論

武漢火神山醫(yī)院參照2003年抗擊非典期間“北京小湯山醫(yī)院”模式，在武漢職工療養(yǎng)院，建設(shè)一座專門醫(yī)院，集中收治COVID-19患者。2020年2月4日，武漢火神山醫(yī)院開始正式接診COVID-19確診患者?；鹕裆结t(yī)院不設(shè)立門診，主要收治從方艙醫(yī)院、隔離點(diǎn)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)等轉(zhuǎn)入的患者。

冠狀病毒傳統(tǒng)上被認(rèn)為是人類的非致命病原體，主要導(dǎo)致約15%的普通感冒，至今為止包括此次肺炎總計(jì)導(dǎo)致了3 次高致病性爆發(fā)，前兩次分別是2003年的非典型性肺炎和2012年的中東呼吸綜合征［6］。

COVID-19 病原體是由中國疾病預(yù)防控制中心（CCDC）于2020年1月7日進(jìn)行的喉拭子樣本鑒定［7］，并確定是由一種新型冠狀病毒感染引起的［8］。SARS-CoV-2 屬一類具有包膜（Envelope）的單股正鏈RNA 病毒［9］，液滴傳播或與污染物的直接接觸被認(rèn)為是SARS-CoV-2 傳播的主要途徑［10］，發(fā)病有明顯的醫(yī)務(wù)人員和家庭聚集性，具人傳人特征［11］。

目前的研究表明，C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平與炎癥程度相關(guān)，其濃度水平不受年齡、性別和身體狀況等因素的影響，CRP 水平可以激活補(bǔ)體，增強(qiáng)吞噬功能，從而清除侵入體內(nèi)的病原微生物，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［12］。因此，CRP 是診斷和評估重癥肺部感染性疾病的一項(xiàng)重要指標(biāo)［13］。同時亦有研究表明［14］，在COVID-19患者中CRP水平明顯升高，尤其在重型患者中升高更為明顯。另外，COVID-19 患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、D-二聚體、IL-2R、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α水平明顯升高，同時指出SARS-CoV-2 感染可能主要影響T淋巴細(xì)胞，尤其是CD4+和CD8+T 細(xì)胞［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型、危重型組與輕型、普通型相比，前者年齡較后者年齡大，兩組男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者淋巴細(xì)胞、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+細(xì)胞下降，并且這種下降在病重患者中更為明顯。將幼稚的CD4+T淋巴細(xì)胞分化為效應(yīng)亞群和記憶亞群是T 細(xì)胞介導(dǎo)免疫的最基本的方面［15］。T 細(xì)胞特別是CD4+和CD8+T 細(xì)胞，在病毒感染過程中，在減弱或抑制過度活躍的天然免疫反應(yīng)中起著重要作用［5］。重癥患者淋巴細(xì)胞數(shù)量減少的證據(jù)表明，免疫反應(yīng)失調(diào)在COVID-19 的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了作用。本研究提示NK細(xì)胞在輕型、普通型患者中處于正常范圍的下限，在重型、危重型患者中低于正常范圍，重型、危重型患者較輕型普通型患者NK 細(xì)胞減少。NK 細(xì)胞能夠在感染病毒的早期建立快速的抗病毒反應(yīng)［16］，同時受到其余T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，它們之間存在復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)。免疫應(yīng)答是抵御病毒感染的第一道防線，然而當(dāng)免疫應(yīng)答失調(diào)時，會導(dǎo)致過度的炎癥，甚至導(dǎo)致死亡［5，17］。據(jù)報道［18］，對20 例COVID-19 患者治愈出院后核酸檢測陽性及陰性的外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽組與陰性組中的淋巴細(xì)胞亞群絕對值對比，CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴細(xì)胞檢測可能有助于判斷COVID-19 患者治愈后是否可能病毒核酸檢測復(fù)陽的風(fēng)險大小。

本研究顯示，在重癥、危重型患者中，基礎(chǔ)疾病如糖尿病、腦血管病、冠心病、心功能不全雖然與輕型、普通型患者統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，但上述疾病在重癥、危重型患者中所占比例更高。有報道［9，20］指出，SARS-CoV-2 更容易感染免疫功能差以及合并基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，本研究進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)果。

同時筆者也觀察到，重型、危重型患者較輕型、普通型患者具有較高的中性粒細(xì)胞，但是淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)卻較低，即中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（neutrophil-to-lymphocyte Ratio，NLR）增加。NLR是眾所周知的全身炎癥和感染的標(biāo)志物，已被研究為包括肺炎在內(nèi)的感染預(yù)測因子［19-21］。本研究結(jié)果和WANG 等［22］和QIN 等［5］的結(jié)果一致，表明感染的嚴(yán)重性與NLR 有著密切的關(guān)系。

Pearson 相關(guān)性分析顯示，不同病程抽血間隔時間與患者淋巴細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)并無相關(guān)關(guān)系，而與白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果提示在不同的病程時間都可以使用淋巴細(xì)胞以及亞群對COVID-19 患者病情進(jìn)行評估；而白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞會隨著病程時間的延長而逐漸下降，說明白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞用于病情的發(fā)展階段評估有著一定的意義。

因此，淋巴細(xì)胞特別是T 淋巴細(xì)胞亞群，可能影響COVID-19 患者病情的嚴(yán)重程度，中性粒細(xì)胞、NLR 和淋巴細(xì)胞亞群有助于COVID-19 患者的早期篩查、診斷和治療。出院前進(jìn)行T 淋巴細(xì)胞篩查可能是評估COVID-19 患者治愈后病毒核酸檢測復(fù)陽風(fēng)險的方法之一。