范銀強 鄧西龍 邵義明 雷春亮 蔡水江 黃煌 劉瑩 劉勇進

1廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（廣州510000）；2廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科（廣東湛江524003）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在武漢爆發(fā)，傳染力極強［1］。據(jù)文獻報道，重型患者所占比例為13.8%，危重型所占比為4.7%，整體病死率約為2.3%［2］?，F(xiàn)有研究表明SARS-CoV-2 通過呼吸道上皮細胞高表達的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2（angiotensin converting enzyme-2，ACE-2）受體黏附并入侵宿主細胞，感染的靶細胞主要為呼吸道上皮細胞，故肺成為最容易受累靶器官，以嚴重低氧血癥為主要表現(xiàn)，進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［3］?；谏鲜霈F(xiàn)狀，尋求簡單而便捷監(jiān)測的標記物來判斷COVID-19 患者肺損傷嚴重程度及預(yù)后非常重要，既往對嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）研究發(fā)現(xiàn)淋巴細胞數(shù)目（lymphocyte，LYM）及改變幅度與肺損傷嚴重程度相關(guān)［4］，而對于COVID-19 患者LYM 是否也與肺損傷嚴重程度相關(guān)及用來預(yù)測患者預(yù)后，值得進行研究探討。本文通過分析總結(jié)COVID-19 患者LYM 變化來探討其與急性肺損傷嚴重程度及預(yù)后關(guān)系，希望為臨床判斷COVID-19 預(yù)后提供新的思路，以使更多患者獲益，對當前疫情防控起到積極支持作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1-2月入住廣州市第八人民醫(yī)院隔離病房，年齡＞18 周歲，確診為COVID-19 患者納入本研究，所有入組患者均按照最新防控新冠肺炎治療指南，接受規(guī)范治療。診斷標準符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［5］標準，并依此診療方案將患者分為3 組：（A 組）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；（B 組）重型，符合下列任何一條：（1）呼吸窘迫，RR ≥30 次/min；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高海拔（海拔超過1 000 m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×［大氣壓（mmHg）/760］，肺部影像學顯示24 ～48 h 內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型管理；（C組）危重組，符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護治療。

病例排除標準：（1）年齡＜18 周歲；（2）患有COPD 等肺部基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、HIV 感染及各種自身免疫性疾?。唬?）3 周內(nèi)接受免疫支持治療、抗炎治療的患者；（4）正在接受放射治療、化療的患者。

1.2 觀察指標及檢測方法分別統(tǒng)計分析各組患者按照Murray 肺損傷評分、急性生理與慢性健康評定量表Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）、序貫性器官功能衰竭評估（sepsis-related organ failure assessment，SOFA評分）及病毒轉(zhuǎn)陰時間，同時記錄各組患者入科時及住院期間LYM 計數(shù)、中性粒細胞百分比（neutrophil，NE%），并對其各組之間的差異分別進行比較；分析統(tǒng)計所有患者LYM 改變趨勢與急性肺損傷評分的關(guān)系。如淋巴細胞和中性粒細胞都出現(xiàn)回升則稱為“淋巴和中性粒細胞同步回升”，如淋巴細胞下降而中性粒細胞回升則稱為“淋巴和中性粒細胞分離”。采用SysmexXE-2100血常規(guī)分析儀及美國NJS36PHOX 血氣分析儀進行測定。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。各時間點數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)、組間數(shù)據(jù)采用兩樣本均數(shù)t檢驗或方差分析，相關(guān)關(guān)系分析通過相關(guān)回歸分析完成，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者肺損傷評分、SOFA及APACHEⅡ評分及病毒轉(zhuǎn)陰時間同普通組相比，危重組和重癥組肺損傷評分、SOFA 評分、APACHEⅡ評分均顯著升高（均P＜0.05）。同重癥組相比，危重組肺損傷評分、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均顯著升高（均P＜0.05）。同危重組相比，重癥組和普通組患者病毒轉(zhuǎn)陰時間顯著縮短（均P＜0.05）；而重癥組和普通組病毒轉(zhuǎn)陰時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 各組患者肺損傷評分、SOFA 及APACHEⅡ評分及病毒轉(zhuǎn)陰時間比較Fig.1 The comparison of lung injury score,SOFA and APACHE Ⅱscore and virus turns shade time with each group of COVID-19 patients ±s

表1 各組患者肺損傷評分、SOFA 及APACHEⅡ評分及病毒轉(zhuǎn)陰時間比較Fig.1 The comparison of lung injury score,SOFA and APACHE Ⅱscore and virus turns shade time with each group of COVID-19 patients ±s

注：與普通組相比，*P＜0.05；與重癥組相比，▲P＜0.05；與危重組相比，△P＜0.05。SOFA:序貫性器官功能衰竭評估；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評定量表Ⅱ

項目肺損傷評分APACHⅡ評分SOFA 評分病毒轉(zhuǎn)陰時間（d）危重組（n=14）3.28±0.34*15.00±4.26*▲8.93±4.48*▲14.57±2.90重癥組（n=18）2.36±0.69*6.56±2.36*2.56±0.78*7.33±2.57△普通組（n=15）1.55±0.29 2.15±0.90 0.23±0.44 7.15±2.94△

2.2 各組患者外周血LYM 計數(shù)及NE%水平變化

入科LYM 計數(shù)比較：同普通組相比，危重組和重癥組均顯著降低（普通組vs.重癥組，t=8.0，P＜0.01；普通組vs.危重組，t=4.52，P＜0.01）；而危重組和重癥組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.47，P=0.64）。

入科NE%比較：同危重組相比，普通組和重癥組均顯著降低（普通組vs.危重組，t=3.15，P＜0.01；重癥組vs.危重組，t=3.78，P＜0.01）；而普通組和重癥組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.59，P=0.55）。

住院最低LYM 計數(shù)：同普通組相比，危重組和重癥組均顯著降低（普通組vs.重癥組，t=4.6，P＜0.01；普通組vs.危重組，t=19.83，P＜0.01）；而危重組顯著低于重癥組（t=4.31，P＜0.01）。

住院最低NE%：同普通組相比，危重組和重癥組均顯著升高（普通組vs.重癥組，t=2.33，P=0.026；普通組vs.危重組，t=5.88，P＜0.01）；而危重組顯著高于重癥組（t=5.46，P＜0.01）。

3 組患者在年齡方面差異無統(tǒng)計學意義，危重組具有更多的“LYM 與NE 分離”現(xiàn)象（93%），而重癥具有更多的“LYM 與NE 同步回升”現(xiàn)象（89%），普通型全部呈現(xiàn)“LYM 與NE 同步回升”（100%）。見表2。

表2 危重癥、重癥組及普通組患者LYM 計數(shù)及NE%水平比較Fig.2 The comparison of LYM count and NE%with patients in critical,severe and general groups ±s

表2 危重癥、重癥組及普通組患者LYM 計數(shù)及NE%水平比較Fig.2 The comparison of LYM count and NE%with patients in critical,severe and general groups ±s

注：與普通組相比，*P＜0.05；與危重組相比，△P＜0.05；與重癥組相比，▲P＜0.05。LYM：淋巴細胞。NE：中性粒細胞

項目性別（例）男 女年齡（歲）入科LYM（×109/L）入科NE（%）住院最低LYM（×109/L）住院最低NE（%）LYM與NE同步回升LYM與NE分離細菌/真菌培養(yǎng)陽性患者危重組（n=14）12 2 62.93±11.72 0.98±0.65*5.61±2.54 0.43±0.16*9.51±4.31*1（7）13▲*（93）4▲*（28.6）重癥組（n=18）10 8 54.72±15.65 0.90±0.28*3.27±1.64△1.29±0.73*△3.71±1.22*△16（89%）△2（11）0普通組（n=15）8 7 45.45±16.67 1.9±0.43 2.99±0.84△2.22±0.30 2.94±0.40 15（100）0（0）0（0）

2.3 COVID-19 患者外周血LYM 水平與肺損傷關(guān)系以淋巴細胞降低幅度為自變量。以肺損傷評分值為因變量進行相關(guān)回歸分析，方程為y=2.75x + 0.29，淋巴細胞降低幅度與肺損傷嚴重程度呈正相關(guān)（R2=0.137，P=0.037）。

3 討論

本研究納入的32 例重癥及危重癥患者均以肺部病變?yōu)橹?，且出現(xiàn)不同程度的低氧血癥及呼吸衰竭，危重組和重癥組肺損傷評分均較高提示肺損傷嚴重，同時SOFA 評分、APACHEⅡ評分均顯著升高，而危重組評分更高，表示肺部損傷更為嚴重，其發(fā)病機制可能與病毒感染后炎癥因子釋放有關(guān)［6］。現(xiàn)有研究［7］表明SARS-CoV-2 通過ACE2受體黏附并侵入宿主細胞，病毒在宿主細胞內(nèi)通過核酸復(fù)制、蛋白合成、新病毒組裝及分泌等一系列生物轉(zhuǎn)化合成后導(dǎo)致宿主細胞的受損，研究表明機體免疫激活，從而產(chǎn)生大量促炎性細胞因子白介素-1（IL-1）、白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）釋放，繼而出現(xiàn)炎癥“瀑布樣反應(yīng)”，這些逐級放大的炎癥反應(yīng)最終會導(dǎo)致宿主細胞尤其是呼吸道上皮細胞變性、壞死乃至脫落，引起呼吸道黏膜充血、水腫和分泌，引起肺毛細支氣管炎、間質(zhì)性炎癥、肺水腫、肺泡出血等系列病理反應(yīng)，并最終導(dǎo)致ARDS［2，8-10］。

本研究結(jié)果顯示危重組和重癥組入科及住院最低LYM 計數(shù)均呈現(xiàn)出顯著降低，并且隨著病情越嚴重LYM 計數(shù)持續(xù)降低，且降低幅度越大表現(xiàn)出肺損傷越重。既往研究［11］已經(jīng)證實LYM 減少可作為感染標志，特別是在病毒感染如H1N1、SARS、中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒中呈現(xiàn)顯著下降，研究表明LYM 在感染早期即下降，嚴重感染時可持續(xù)達28 d［12］，可能是COVID-19 患者LYM 計數(shù)降低原因所在。而關(guān)于LYM 降幅與肺損傷程度相關(guān)，這可能與［6］冠狀病毒感染時，其為了避免被免疫清除，通過各種方式增加抗炎反應(yīng)，并啟動淋巴細胞負調(diào)控，抑制淋巴細胞功能，增加淋巴細胞凋亡，甚至淋巴細胞耗竭，導(dǎo)致LYM 大幅下降。重癥具有更多的“LYM 與NE 同步回升”現(xiàn)象，普通組呈現(xiàn)100%同步回升，說明隨著病情好轉(zhuǎn)，SARS-CoV-2 對免疫系統(tǒng)損傷減少，疾病預(yù)后向好的方向發(fā)展。

理論上，中性粒細胞應(yīng)受病毒感染的損傷而降低，但是本研究危重組和重癥組患者住院最低NE%均顯著升高，而危重組住院最低NE 升高更為顯著，這可能與危重癥患者免疫功能受損后更容易繼發(fā)細菌感染有關(guān)［13］，本研究中危重組出現(xiàn)細菌感染比例達28.6%，一方面與免疫炎癥損傷有關(guān)，其次與危重患者需要氣管插管、呼吸機支持等系列有創(chuàng)操作增加肺部細菌感染風險有關(guān)，各種細菌感染引起NE%反應(yīng)性增多，從而出現(xiàn)危重組繼發(fā)細菌感染后導(dǎo)致NE%進行性升高，從而出現(xiàn)“LYM 計數(shù)與NE%分離”現(xiàn)象，說明SARS-CoV-2 活動未得到控制，淋巴細胞出現(xiàn)下降，本研究發(fā)現(xiàn)危重組病毒轉(zhuǎn)陰時間顯著延長的結(jié)果再次印證這一說法，免疫系統(tǒng)損傷持續(xù)存在，繼發(fā)細菌感染中性粒細胞升高，再次提示疾病此類患者病情危重、預(yù)后不理想。

綜合上述研究結(jié)果得知，LYM 計數(shù)過低或降幅過大提示預(yù)后不良，而其數(shù)目回升則提示著疾病的好轉(zhuǎn)，通過LYM 有利于提高對COVID-19 患者肺損傷嚴重程度的判斷，特別是以LYM 降幅來評估預(yù)后尚未見大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)，值得進一步研究探討。本研究為單中心、回顧性觀察研究，同時各組患者年齡未見明顯差異，可能與樣本量偏少有關(guān)，下一步研究有待于擴大樣本例數(shù)來進一步探討。