熊鵬 孫文武 朱珉 朱明闖 李駿 喻莉

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（武漢430014）；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科（武漢430030）；3武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科（武漢430060）

為探討新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者的臨床特征，本研究回顧性分析了2020年1月2日至2月15日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院收治的660 例COVID-19 患者的臨床資料，分析了其臨床特點(diǎn)，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院于2020年1月2日至2月15日收治的660例COVID-19患者作為研究對(duì)象，其中，男295 例，女365 例。收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史、臨床癥狀、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CURB65 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)納入研究的患者均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第五版）》中的COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有患者SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽性作為確診病例。入院時(shí)的臨床分型：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型：符合下列任何一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（Fio2）≤300 mmHg。（4）危重型：符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。COVID-19 患者中，輕型及普通型為355 例（53.8%），重型為166 例（25.2%），危重型為139 例（21%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血紅蛋白含量（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、大血小板比率（P-LCR）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、肝功能、腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血脂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，多組間計(jì)量資料采用Kruskal Wallis 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)COVID-19患者共660例，男295例，女365 例，中位年齡56（39，68）歲，3 組在性別、年齡上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱524例（79%），肌肉酸痛155例（23%），乏力237例（36%），頭痛42 例（6%），咳嗽431例（65%），呼吸困難259例（39%），胸痛28 例（4%），腹瀉54例（8%）。既往病史：高血壓病230 例（35%），心肌梗死68 例（10%），糖尿病114 例（17%），慢性阻塞性肺病43 例（7%），腦血管病51 例（8%），慢性腎病或慢性腎功能不全36 例（5%），惡性腫瘤14 例（2%）。3 組患者在呼吸困難、咳嗽、乏力癥狀上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在頭痛、胸痛、發(fā)熱、肌肉酸痛、腹瀉癥狀上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者在是否合并糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺病、高血壓病、心肌梗死、惡性腫瘤、慢性腎病或慢性腎功能不全的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者的入院評(píng)分如APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及CURB65 評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 COVID-19 患者的臨床特點(diǎn)Tab.1 Clinical characteristic of patients with COVID-19 M（P25，P75）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果入院第1 天，與輕型及普通型患者比較，重型及危重型患者的WBC、NEUT、NLR、CRP、PCT、IL-6、BUN、Cr 等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05），而重型及危重型患者的LYM、TC 等指標(biāo)均顯著降低（P＜0.05），見表2。入院第3 天，與輕型及普通型患者比較，重型及危重型患者的WBC、NEUT、NLR、CRP、PCT、BUN、Cr 等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05），而重型及危重型患者的LYM 指標(biāo)顯著降低（P＜0.05），見表3。入院第7 天，與輕型及普通型患者比較，重型及危重型患者的WBC、NEUT、NLR、CRP、PCT、BUN、Cr、FIB、D-D 等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05），而重型及危重型患者的LYM 指標(biāo)顯著降低（P＜0.05），見表4。入院第14天，與輕型及普通型患者比較，重型及危重型患者的WBC、NEUT、NLR、CRP、PCT、FIB、D-D、CK-MB、CK 等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05），而重型及危重型患者的LYM 指標(biāo)顯著降低（P＜0.05），見表5。2.3 治療 在所有患者的治療方案中，包括抗生素、抗病毒、激素、注射丙種球蛋白、注射胸腺肽及呼吸支持治療，3 組患者在呼吸支持治療和激素治療上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表2 COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（第1 天）Tab.2 Laboratory test results of patients with COVID-19（day 1） M（P25，P75）

2.4 預(yù)后660 例患者中，死亡82 例（12%），治愈出院578 例（88%），其中，輕型和普通型無死亡，重型無死亡，危重型死亡82例（12%），3組患者在病死率上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕型和普通型患者平均住院時(shí)間為20 d，重型患者平均住院時(shí)間為30 d，危重型患者平均住院時(shí)間為20 d，3 組住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表3 COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（第3 天）Tab.3 Laboratory test results of patients with COVID-19（day 3） M（P25，P75）

3 討論

本研究中660 例患者中位年齡為56 歲，以中老年為主，女性（55%）略多于男性（45%），但危重型患者男性多于女性，可能與女性X 染色體和性激素的保護(hù)作用降低病毒易感性有關(guān)［2］。部分患者合并有COPD、高血壓病、腦血管病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，普通型組合并癥率明顯低于重型組及危重型組，3 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示COVID-19 重癥的高危人群為伴有基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病、心肺腦疾病的中老年患者。

COVID-19 的臨床首發(fā)癥狀主要是發(fā)熱、乏力、咳嗽等，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難、胸悶。部分病例以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如腹瀉。一項(xiàng)研究顯示，138 例COVID-19 患者中以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的比例達(dá)98.6%，其次為乏力（69.6%）、干咳（59.4%），而腹瀉較為罕見［3］。本研究結(jié)果顯示，COVID-19 患者最常見的臨床癥狀是發(fā)熱（79%）、咳嗽（65%）、呼吸困難（39%），且重型及危重型患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力和呼吸困難的比率明顯高于普通型組。

《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第七版）》指出，COVID-19 患者早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶增高；多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-D 升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，重型、危重型患者常有炎癥因子升高［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，相比較于輕型及普通型患者，重型及危重型患者的WBC、NEUT、NLR、CRP、PCT、IL-6、BUN、Cr 等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05），而重型及危重型患者的LYM 顯著降低，且入院第3 天、第7 天、第14 天的趨勢(shì)一致，表明重型及危重型患者的炎癥反應(yīng)和病毒感染程度比輕型及普通型更重，也說明SARS-CoV-2 在機(jī)體內(nèi)通過攻擊淋巴細(xì)胞并導(dǎo)致其數(shù)量減少，引起免疫功能降低繼發(fā)感染，重癥患者容易患重癥肺炎甚至多器官功能障礙。

研究表明，SARS-CoV-2 通過病毒表面的刺突蛋白與靶細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合，并進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致呼吸道、腎臟、心臟、肝臟和消化道等多個(gè)系統(tǒng)疾病［5］。HARMER 等［6］的研究表明，使用熒光定量PCR 技術(shù)測(cè)定多種人體組織中ACE2 的表達(dá)水平，結(jié)果提示ACE2 主要表達(dá)于心血管、腎臟及胃腸道系統(tǒng)，而在肺臟和淋巴組織中表達(dá)相對(duì)較低。本研究中，重型及危重型患者的心肌指標(biāo)CK、CK-MB、LDH 較輕型及普通型組患者明顯升高，提示病毒可能損傷心肌細(xì)胞。本研究總結(jié)了COVID-19 患者的發(fā)病年齡、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療，與相關(guān)研究［2］結(jié)論一致。

綜上所述，中老年人群，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的患者是新冠肺炎的高危人群。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，完善SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)、抗體篩查及胸部CT，在積極對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并盡早進(jìn)行器官功能支持治療。

表5 COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（第14 天）Tab.5 Laboratory test results of patients with COVID-19（day 14） M（P25，P75）

表6 COVID-19 患者的治療方案Tab.6 Treatment of patients with COVID-19 例（%）

表7 COVID-19 患者的預(yù)后Tab.7 Prognosis of patients with COVID-19 例（%）