裴征 李云鵬 朱思 丁鎮(zhèn)濤 關(guān)振鵬

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144）

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日益成熟，越來越多的骨科醫(yī)師愿意選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip ar‐throplasty,THA）治療股骨頸骨折[1-3]。而對于中青年患者和骨折端對位較好的老年患者，開放或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也是一種有效的治療方式[4,5]，內(nèi)固定治療作為一種保髖治療更易被患者所接受，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使股骨頸骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定術(shù)后仍有27%的股骨頭壞死率以及9.8%的骨折不愈合率，至少約1/3 的內(nèi)固定患者需要二次手術(shù)干預(yù)[6-8]，并多采用THA 進(jìn)行補(bǔ)救。但內(nèi)固定失敗后的THA 是否跟初次THA 一樣安全有效，是否會增加并發(fā)癥尚無定論。本研究回顧性比較分析股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后的THA和股骨頸骨折后一期行THA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者股骨頸骨折前生活能夠自理；②對照組患者的骨折類型為有移位的Garden Ⅲ型或Garden Ⅳ型骨折；③觀察組患者內(nèi)固定失敗非感染或腫瘤導(dǎo)致；④術(shù)后隨訪1 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用半髖置換治療的股骨頸骨折患者；②股骨頸骨折前存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患者；③存在腦血管疾病史者；④合并胸、腰椎管狹窄癥狀者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2005 年6 月至2017年1 月收治的股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后接受THA 的患者34 例為觀察組，男17 例，女17 例；年齡47～85歲，平均（67.8±8.8）歲；7 例為內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，27 例為內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死；內(nèi)固定術(shù)至THA 時(shí)間間隔為8～125 個(gè)月，平均（34.4±23.5）個(gè)月。股骨頸骨折一期行THA 的患者44 例為對照組，男23 例，女21 例；年齡51～90 歲，平均（69.4±9.2）歲；Garden Ⅲ型31 例，Garden Ⅳ型13 例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

THA 手術(shù)均采取前外側(cè)入路，前方脫位髖關(guān)節(jié)。觀察組在進(jìn)行THA之前，先經(jīng)原手術(shù)入路取出內(nèi)固定裝置。部分患者因螺釘取出困難，需先將髖關(guān)節(jié)脫位，于股骨頸基底部截骨并取出股骨頭，然后將內(nèi)固定螺釘頭端的半螺紋反向擰入股骨距硬化的骨質(zhì)后方可取出；當(dāng)反向旋轉(zhuǎn)仍無法使螺釘通過股骨距硬化帶時(shí)，則需采用工兵鉗剪斷螺釘。完整取出所有金屬內(nèi)置物后，按照THA 標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行骨床的成型和假體的植入。對照組則直接經(jīng)前外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)并常規(guī)植入假體。安裝假體后對臀中、小肌大轉(zhuǎn)子剝離處予以縫合修補(bǔ)。選用的髖關(guān)節(jié)假體均為生物型假體，包括Zweymuller 臼+SL 系列柄（由美國施樂輝公司提供）；Duraloc臼+Corail柄（由美國強(qiáng)生公司提供）；T.O.P臼+Ribbed柄（由德國Link公司提供）。

1.3 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量，術(shù)后引流量、輸血量及住院時(shí)間。

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月及之后每年進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查髖關(guān)節(jié)X 線片并完善髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和KPS生活質(zhì)量評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均（102±28）min；對照組手術(shù)時(shí)間50～130 min，平均（89±22）min（P=0.024）。觀察組和對照組切口長度范圍均為7～15 cm，觀察組平均（13.3±2.1）cm；對照組平均（11.8±2.3）cm（P=0.004）。觀察組術(shù)中出血量為150～1100 ml，平均（500±290）ml；對照組為100～700 ml，平均（310±200）ml（P=0.001）。觀察組術(shù)后引流量為150～700 ml，平均（350±240）ml；對照組為100～600 ml，平均（300±190）ml（P=0.308）。觀察組住院天數(shù)為7～35 d，平均（20.3±6.4）d；對照組為6～33 d，平均（18.4±8.5）d（P=0.281）。觀察組圍手術(shù)期的懸浮紅細(xì)胞輸血量為0～8 U，平均（2.2±1.8）U；對照組為0～4 U，平均（2.0±1.1）U（P=0.546）。詳見表2。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2.5～12 年，平均（6.8±4.3）年。

觀察組末次隨訪KPS生活質(zhì)量評分80～100分，平均（94.2±8.0）分；對照組80～100分，平均（95.9±4.9）分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.251，表3）。觀察組末次隨訪的Harris評分是72～98分，平均（83.7±6.5）分；對照組為81～98分，平均（88.1±4.8）分，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，表3）。

隨訪期間無一例發(fā)生假體松動或假體周圍感染，亦無關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

3 討論

移位型股骨頸骨折首選手術(shù)治療已達(dá)成共識[9]，但對于手術(shù)方式的選擇卻一直存在爭議[10-12]。針對內(nèi)固定術(shù)和THA這兩種最常用的手術(shù)方式，國內(nèi)外已有很多系統(tǒng)評價(jià)[13-15]，但由于預(yù)后情況受到諸多情況的影響，如年齡、受傷機(jī)制、骨折分型、術(shù)前患者整體情況等復(fù)雜因素的影響，很難給出明確的指導(dǎo)意見。近幾年，隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日臻完善，THA 逐步占據(jù)優(yōu)勢地位，但假體存在不可忽視的壽命問題，故對于年輕患者以及骨折端移位不嚴(yán)重的患者多采用內(nèi)固定術(shù)。然而，內(nèi)固定術(shù)除術(shù)后股骨頭壞死、骨折不愈合所帶來的高失敗率和高再手術(shù)率外，在骨折愈合前患肢仍需避免負(fù)重6～12周，隨之將帶來很多制動相關(guān)的并發(fā)癥（如廢用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、血栓形成等），也是內(nèi)固定術(shù)的弊端之一。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表3 兩組患者末次隨訪情況比較（）

表3 兩組患者末次隨訪情況比較（）

3.1 內(nèi)固定失敗對二期THA手術(shù)操作的影響

臨床上，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后早期失敗較少見，絕大多數(shù)病例以股骨頭塌陷或骨折不愈合造成關(guān)節(jié)功能障礙而就診，此時(shí)通常只能以THA 作為補(bǔ)救方案，相比于一期THA，二期THA 無疑增加了手術(shù)難度[16]。

3.1.1 手術(shù)入路：內(nèi)固定術(shù)的切口一般略偏向于遠(yuǎn)端和背側(cè)，內(nèi)固定過程中需要騷擾到股外側(cè)肌近端；二期THA 為取出內(nèi)固定裝置并切除粘連瘢痕和磨損造成的滑囊等組織，手術(shù)切口需向遠(yuǎn)端延長，并且需要鈍性分離部分股外側(cè)肌。相對于初次THA，上述操作會增加切口長度和出血量、延長手術(shù)時(shí)間。

3.1.2 內(nèi)固定裝置取出：取出內(nèi)固定物的過程具有諸多不確定性。首先，術(shù)前需充分了解內(nèi)固定裝置的品牌和特點(diǎn)，避免因器械不匹配而延長手術(shù)暴露時(shí)間、增加副損傷程度。其次，由于骨折愈合硬化帶的產(chǎn)生和非全螺紋螺釘?shù)奶攸c(diǎn)，螺釘很可能無法通過反向旋轉(zhuǎn)的方式簡單取出。個(gè)別患者需先脫位髖關(guān)節(jié)行股骨頸截骨并截?cái)嗦葆敽蠓娇赏暾〕?，此時(shí)造成的副損傷會明顯增加，并且會殘留金屬碎屑在術(shù)野內(nèi)，碎屑很可能加速二期THA假體摩擦界面間的磨損[17]。

圖1 觀察組患者，男，61歲，摔傷致左側(cè)股骨頸骨折，內(nèi)固定術(shù)后3.5年因骨折不愈合接受THA

圖2 對照組患者，女，66歲，摔傷致左側(cè)股骨頸骨折，接受初次THA治療

3.1.3 二期THA：①既往創(chuàng)傷以及手術(shù)造成的關(guān)節(jié)周圍粘連增加了關(guān)節(jié)脫位和松解的難度，手術(shù)耗時(shí)和出血量相應(yīng)增多；②股骨近端由于內(nèi)固定釘?shù)阑蚬钦坌迯?fù)重塑形造成的硬化帶可能影響股骨柄假體的安裝，為了避免假體出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，插入髓腔銼成形之前需仔細(xì)清除小轉(zhuǎn)子近端髓腔內(nèi)的硬化骨，反復(fù)確認(rèn)股骨髓腔方向；③取出內(nèi)固定后股骨近端外側(cè)壁會殘留釘?shù)拦侨睋p，術(shù)中需謹(jǐn)慎，避免暴力旋轉(zhuǎn)下肢時(shí)引發(fā)股骨近端骨折，必要時(shí)需采用加長型股骨柄假體；④部分患者內(nèi)固定螺釘?shù)念^端已切出股骨頭并磨損造成了髖臼側(cè)骨缺損，此時(shí)需采用較大型號的臼杯假體，除導(dǎo)致骨量、失血量增加以外，甚至可能造成髖臼旋轉(zhuǎn)中心的上移[18]，本研究觀察組中2 例因此使用了大號臼杯以增加穩(wěn)定性；⑤常規(guī)THA很少需要留置傷口引流管，但對于二期手術(shù)而言，尤其當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物周圍性質(zhì)待定的組織或分泌物時(shí)，為了最大限度減小感染概率，仍需留置1～2 個(gè)引流裝置。

3.2 內(nèi)固定失敗對二期THA手術(shù)的影響

二期THA 的手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率理論上應(yīng)高于初次THA。本研究觀察組和對照組的數(shù)據(jù)比較可見，觀察組的手術(shù)切口長度平均增加了約1.5 cm，手術(shù)時(shí)間平均延長近15 min，術(shù)中失血量平均增加約190ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究術(shù)后隨訪兩組間在KPS 生活質(zhì)量評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二期THA 能夠滿足患者日常的基本生活需要，但髖關(guān)節(jié)殘留了一部分不可逆的功能障礙。主要與內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能得到早期、有效的功能鍛煉及內(nèi)固定失效后關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步損害有關(guān)，同時(shí)顯示了初次THA 相比內(nèi)固定術(shù)對于新鮮股骨頸骨折的一個(gè)治療優(yōu)勢，符合THA 患者距離再次手術(shù)的時(shí)間間隔以及距離死亡的時(shí)間間隔比內(nèi)固定患者的間隔時(shí)間明顯增長，且其生活質(zhì)量及成本效益更優(yōu)[19,20]。

3.3 本研究的局限

本研究中觀察組與對照組在傷口引流量、輸血量和住院時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但上述3 項(xiàng)觀察指標(biāo)的結(jié)果也反映出本研究的一些局限：可入組的病例數(shù)有限，同時(shí)病例納入時(shí)間段跨度較大。研究早期階段THA 術(shù)后普遍留置傷口引流管、常規(guī)輸血治療，術(shù)后待傷口拆線后出院；近年來隨著圍手術(shù)期管理水平的提高和加速康復(fù)理念的推廣，上述3項(xiàng)數(shù)據(jù)已呈現(xiàn)較大的變化。此外，本研究還有另一個(gè)局限性：為了保證觀察組和對照組的一致性，所有入組者均為THA 病例，排除了半髖置換的病例。而對于股骨頸骨折高發(fā)的高齡患者而言，半髖置換和THA 相比在術(shù)后短期內(nèi)效果相當(dāng)，但心肺并發(fā)癥和輸血率更低[21-23]。

綜上，二期THA 是股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后的一種有效補(bǔ)救措施，但手術(shù)創(chuàng)傷更大，關(guān)節(jié)功能的預(yù)后也略差。如果內(nèi)固定失敗后患者能早診治，不但會降低補(bǔ)救手術(shù)的難度，預(yù)后功能也會更佳，對于那些基礎(chǔ)疾病多、運(yùn)動能力要求不高的老年患者還可以考慮創(chuàng)傷較小、性價(jià)比更高的半髖置換作為補(bǔ)救的方案之一。