堯然 王宏慶 梁慶晨 劉祖耀 李富 董婕 張浩 李珂 閆明 孫鳳龍*

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨二科，北京 100144；2.吉林大學白求恩第一醫(yī)院脊柱外科，長春 130021）

近年來，頸椎疾病的發(fā)生率逐年上升[1,2]。神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR）主要是受壓的椎間盤突出于側(cè)方、椎間關(guān)節(jié)退變或神經(jīng)根管狹窄，擠壓相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根而引起的以頸肩部疼痛不適及上肢麻木、放射痛為主要癥狀的退變性頸椎疾病，是臨床上頸椎病最常見的類型，占頸椎病的60%以上[3]。經(jīng)保守治療效果不佳或癥狀持續(xù)加重，減壓手術(shù)則成為必要的干預手段[4,5]。頸前路椎間盤切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discec‐tomy and fusion,ACDF）一度成為頸椎退行性疾病治療的主流術(shù)式，曾被譽為治療神經(jīng)根型頸椎病的常規(guī)標準方式[6]。但術(shù)后椎間隙高度的丟失、相鄰椎體退變與假關(guān)節(jié)形成，以及吞咽困難、食道穿孔、重要血管損傷等手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥等仍是日益突出的難題[7]。傳統(tǒng)的頸后路開放式神經(jīng)根管成形或椎間盤摘除術(shù)可不置入內(nèi)固定，對頸椎的運動功能影響較小，而開放式手術(shù)需大范圍剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷大，出血量多，不利于手術(shù)操作，術(shù)后易殘留頸肩痛癥狀，影響術(shù)后效果和患者滿意度[8]。

脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展改變了外科治療椎間盤突出的方式，手術(shù)方法趨于微創(chuàng)化[9]，后路椎管椎板切開減壓術(shù)逐步演變?yōu)殒i孔技術(shù)。Fessler和Khoo[10]率先提出經(jīng)頸椎后路行椎板開窗術(shù)，并逐漸被應(yīng)用推廣。隨著手術(shù)技術(shù)的更新迭代，Yang等[11]將成熟的鎖孔技術(shù)運用到頸椎微創(chuàng)治療中，并獲得了顯著療效。Ruetten 等[12]首次在頸椎鎖孔技術(shù)的基礎(chǔ)上完成經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸后路椎間盤切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic‐cervical discectomy,PPECD），治療頸椎間盤突出及神經(jīng)根管狹窄的優(yōu)良率達到93%。在經(jīng)歷不斷的技術(shù)改進后，鎖孔技術(shù)被重新命名為神經(jīng)根管減壓術(shù)或椎板神經(jīng)根管減壓術(shù)，并得到推廣應(yīng)用[13,14]。

目前經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板及神經(jīng)根管減壓術(shù)的報道較少，且缺乏該項技術(shù)早期學習曲線的研究。本研究回顧性分析2018年以來開展經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸后路椎板神經(jīng)根管減壓術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical laminoforaminotomy,PPECLF）治療CSR 患者的資料，探討該項新技術(shù)的學習曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①嚴重的上肢放射痛伴/不伴頸肩部不適，或出現(xiàn)上肢麻木、肌無力癥狀；②術(shù)前經(jīng)CT、MRI 診斷為單節(jié)段頸椎側(cè)方椎間盤突出和/或椎間孔狹窄；③經(jīng)保守治療（理療、藥物、頸部制動等）3 個月以上無效或加重，嚴重影響日常生活和工作；④行PPECLF 手術(shù)治療，術(shù)后在醫(yī)護人員輔導下進行康復鍛煉。排除標準：①頸椎多節(jié)段病變者；②僅存在頸肩部疼痛而無明顯上肢放射痛者；③合并脊髓型頸椎病、嚴重后縱韌帶骨化或明顯的頸椎不穩(wěn)或成角、滑移表現(xiàn)者；④合并中央型椎間盤突出或前方骨贅者；⑤既往行頸部手術(shù)、感染、頸椎骨折、腫瘤及嚴重精神疾病者；⑥采用PPECLF以外的其他手術(shù)方式的患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2018年5月至2019年5月行PPECLF治療的53例CSR患者的資料，男24例，女29例；年齡39～83歲，平均（62.2±11.5）歲；其中C3-4 節(jié)段11 例，C4-5 節(jié)段15 例，C5-6 節(jié)段23例，C6-7節(jié)段4例。本研究中的主刀醫(yī)師為同一位具備10余年脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用iLESSYS Delta系統(tǒng)（Joimax GmbH 公司，德國）?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，頭部固定于Mayfield 牽引架上，肩背部皮膚用寬膠帶向身體尾端牽拉。術(shù)中利用C 型臂X 線機輔助穿刺定位病變間隙，穿刺至病變間隙椎板與上下關(guān)節(jié)突交界處（V 點）附近，取距頸后中線約1.0 cm 處縱向切口，通過逐級套管擴管，置入6.0 mm 工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)沖洗下實施操作。分離軟組織暴露V點，利用筆式電凝頭清除椎板間隙及關(guān)節(jié)突表面軟組織，確認責任節(jié)段上、下椎板及關(guān)節(jié)突中縫。應(yīng)用3 mm 高速磨鉆依次于上位椎板、V 點及下位椎板處進行磨削，去除椎板外層及骨松質(zhì)，換用椎板鉗咬除內(nèi)層椎板，在V點行打孔開窗，形成直徑8～10 mm窗孔，顯露黃韌帶邊緣。分離并切除部分黃韌帶，確認脊髓及神經(jīng)根分出位置，向外側(cè)循行分離，“順藤摸瓜”直至暴露出責任神經(jīng)根，電凝硬脊膜表面靜脈、骨面及孔周組織進行預止血，避免損傷脊髓及神經(jīng)根。應(yīng)用槍式髓核咬鉗進行髓核摘除，磨鉆去除增生的骨贅，射頻消融清理破碎的軟組織，同時對內(nèi)鏡無法直視及髓核鉗無法到達的深部間盤進行消融減壓。向頭側(cè)及尾側(cè)進行減壓達椎弓根，對神經(jīng)根充分減壓。對于存在神經(jīng)根管狹窄的，應(yīng)用磨鉆或椎板咬鉗行神經(jīng)根管行擴大成形。應(yīng)用神經(jīng)根探子探查神經(jīng)根肩上與腋下，檢查無間盤組織殘留，神經(jīng)根松弛，硬膜囊搏動良好。鏡下檢查見局部無出血，出鏡并縫合切口1～2針。術(shù)后不常規(guī)留置引流管，若術(shù)中軟組織與骨面滲血較多，可考慮留置半管引流，術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除。術(shù)后第1 日即可佩戴軟性頸托支具下地活動，頸托佩戴時間1～2周。

1.3 分組方法

將53 例的手術(shù)時間與病例數(shù)通過雙變量回歸曲線擬合建立學習曲線模型，結(jié)果顯示，隨著手術(shù)量的累積，手術(shù)時間呈明顯縮短的趨勢，并于21例前后進入平臺期，維持在約80 min 并保持穩(wěn)定（圖1A、B）。運用累積和分析法（camulative sum analysis,CUSUM）繪制學習曲線圖，決定系數(shù)R2為0.937。21 例為出現(xiàn)下降的點，即為度過摸索積累階段所需的最低手術(shù)例數(shù)（圖1C）。本研究以21例為界限，將1～21例患者分為摸索積累組（A 組），22～53 例分為掌握精進組（B組），兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.4 觀察指標及評價方法

記錄患者圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院總花費及二次手術(shù)的例數(shù)等。

表1 兩組的一般資料比較

臨床結(jié)果的評估采用術(shù)前、術(shù)后6 個月和術(shù)后1年的頸部與上肢視覺疼痛模擬評分（visual analog scale,VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability in‐dex,NDI）、頸椎JOA 評分（Japanese Orthopaedic Asso‐ciation scores,JOA）、改良Macnab分析法。

對患者術(shù)前、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月的臨床療效指標進行比較，評價指標包括根據(jù)X 線片與CT檢查結(jié)果測量的椎間隙高度、頸椎前凸Cobb 角及頸椎活動度，并對比頸椎相關(guān)評分系統(tǒng)指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 53例行PPECLF治療CSR患者的手術(shù)時間分析

2 結(jié)果

2.1 總體評價結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，無轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間12～24 個月，平均（18.5±4.4）個月?；颊哒w頸椎JOA評分由術(shù)前（14.2±0.3）分升至術(shù)后1年時的（16.4±0.7）分（P＜0.05）；頸肩痛VAS 評分由術(shù)前（7.3±0.8）分降至術(shù)后1 年時的（2.2±0.8）分（P＜0.05）；上肢痛VAS 評分由術(shù)前（4.9±1.5）分降至術(shù)后1 年時的（1.7±0.4）分（P＜0.05）；NDI 評分由術(shù)前（51.8±4.6）分降至術(shù)后1 年時的（15.7±5.2）分（P＜0.05）。術(shù)后6 個月、1 年的頸部與上肢疼痛VAS評分、頸椎JOA 評分及NDI 評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）?；颊咝g(shù)后影像學測量結(jié)果較術(shù)前無顯著改變。X線片及CT測量結(jié)果顯示術(shù)后6、12 個月的椎間隙高度、頸椎前凸Cobb 角和頸椎活動度與術(shù)前比較，均無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

2.2 分組評價結(jié)果

B 組的手術(shù)時間顯著低于A 組（P＜0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月隨訪的頸部與上肢疼痛VAS評分、頸椎JOA評分及NDI均無顯著性差異（P＞0.05）。兩組經(jīng)改良Macnab分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），總體優(yōu)良率為86.8%。兩組病例術(shù)后均無切口感染、頸脊髓神經(jīng)受損等并發(fā)癥，截至末次隨訪未見復發(fā)情況（表3）。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 PPECLF治療CSR的臨床療效與優(yōu)勢

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下頸后路椎管椎板切開減壓及頸椎間盤摘除術(shù)被廣泛地認可并開展，研究證實其治療CSR 是安全、有效的，在治療側(cè)方椎間盤突出或由椎間孔狹窄所引起的神經(jīng)根受壓方面效果尤為突出[15,16]。

表2 53例患者影像學及臨床效果評估結(jié)果（）

表2 53例患者影像學及臨床效果評估結(jié)果（）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05

表3 兩組患者臨床結(jié)果比較

本研究采用的PPECLF 技術(shù)以傳統(tǒng)開放解剖路徑為根基，應(yīng)用小孔徑通道穿過頸后組織，直達責任節(jié)段神經(jīng)根，相較開放手術(shù)具有諸多明顯的優(yōu)勢[17]。PPECLF 在術(shù)中確認責任節(jié)段關(guān)節(jié)突后，穿過頸后組織行逐級套管擴張，建立內(nèi)鏡工作通道，手術(shù)切口小，避免了對椎旁肌肉的廣泛剝離和周圍韌帶的切割，減少了副損傷，最大程度地保護了頸椎穩(wěn)定性和生物力學性能的完整。開放手術(shù)時通過空氣介質(zhì)直視，常因視野不清導致未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根解剖變異，造成脊髓誤傷[18,19]，而PPECLF 術(shù)中通過高分辨視域及光源系統(tǒng)可提供更清晰的術(shù)野，同時生理鹽水重力低壓灌流沖洗，使出血更少，減少了血腫形成及其對脊髓神經(jīng)壓迫的風險，另外持續(xù)沖洗可減少手術(shù)感染的概率[20]。借助高速磨削系統(tǒng)對椎板間隙與神經(jīng)根管進行切削，實現(xiàn)責任節(jié)段的精確減壓。關(guān)節(jié)突側(cè)方切削比例小于50%，可較好地保持頸后方關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡，減少了術(shù)后頸肩部軸性疼痛的發(fā)生[21]。

Ruetten 等[22]對比了經(jīng)皮頸后路內(nèi)鏡下椎間盤切除和ACDF 治療CSR 的效果，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在治療效果、并發(fā)癥及復發(fā)率等方面差異均無統(tǒng)計學意義，認為經(jīng)皮頸后路內(nèi)鏡技術(shù)相較ACDF 手術(shù)恢復更快，只要擇取合適的適應(yīng)證，可作為一種替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)式用于治療CSR。本研究中的53例患者術(shù)后6個月隨訪患者的頸部、上肢VAS、頸椎JOA和NDI較術(shù)前均有顯著改善，術(shù)后12個月時隨訪顯示改善效果具有可持續(xù)性，這與先前文獻報道的結(jié)果相近。

3.2 PPECLF 對頸椎椎間隙高度、整體曲度和活動度的影響

椎間隙高度損失是頸椎間盤摘除術(shù)后較難處理的問題。Ruetten 等[22]研究顯示行內(nèi)鏡下頸后路椎間孔成形術(shù)后未發(fā)現(xiàn)頸椎后凸加重或不穩(wěn)，但在術(shù)后隨訪過程中有24%的病例表現(xiàn)出間盤加速退變現(xiàn)象。以往也有研究顯示內(nèi)鏡下經(jīng)皮頸前路椎間盤摘除術(shù)后出現(xiàn)椎間隙高度減小，這都與術(shù)中對椎間盤的破壞密切相關(guān)[23]。本研究隨訪X 線片測量結(jié)果顯示PPECLF 術(shù)后椎間隙高度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后12 個月后未見明顯塌陷，說明PPECLF對頸椎間盤及周圍組織的影響較小，在維持椎間隙高度方面存在一定優(yōu)勢。

圖2 患者，女，48歲，C5-6頸椎間盤突出癥伴椎間孔狹窄，診斷為CSR，采用PPECLF治療

良好的頸椎生理性前凸及活動度的維持與臨床癥狀的改善密切相關(guān)，PPECLF 術(shù)式僅去除壓迫神經(jīng)根的突出髓核及增生的骨贅，在充分減壓的同時髓核得以最大程度地保留，對頸椎的天然力學特征影響較小，降低術(shù)后鄰近椎體病變的發(fā)生率，這與ACDF 及人工頸椎間盤置換術(shù)有較顯著的區(qū)別。Kim等[24]報道32 例行經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸后路椎間盤摘除的病例，結(jié)果顯示術(shù)后前凸角無顯著丟失。本研究的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后12 個月時頸椎前凸Cobb 角和頸椎活動度均無明顯變化，表明PPECLF 術(shù)后短期內(nèi)對患者頸椎手術(shù)節(jié)段及整體活動度無顯著影響。

3.3 PPECLF學習曲線的研究

目前國內(nèi)外應(yīng)用內(nèi)鏡下頸后路椎板神經(jīng)根管減壓或椎間盤切除術(shù)的研究報道較少，說明該技術(shù)所用器械較復雜，難度較大，對于缺乏內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師而言，術(shù)中局限的視野增加了辨識方向及解剖標志的難度。因此新技術(shù)開展的早期需要經(jīng)歷一定的學習曲線才能達到相對穩(wěn)定。

Lena 等[25]首先提出CUSUM，20 世紀70 年代被引入醫(yī)學臨床分析。該方法可更好地顯示數(shù)據(jù)的變化趨勢，客觀地表示學習曲線。目前CUSUM 已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)學習曲線的研究[26]。

手術(shù)時間作為連續(xù)型變量隨醫(yī)師經(jīng)驗和技巧的積累而逐漸縮短，學習曲線逐漸趨于穩(wěn)定，因此外科手術(shù)學習曲線的評價指標主要為手術(shù)時間[27]。PPECLF 的主要手術(shù)難度在于內(nèi)鏡下操作和對解剖標志的熟悉程度，主要體現(xiàn)于手術(shù)時間上。

本研究通過雙變量回歸曲線擬合建立學習曲線模型，并運用CUSUM 繪制學習曲線，并將PPECLF 手術(shù)操作學習過程以21例為節(jié)點分為前期的摸索積累組（A 組）和后期的掌握精進組（B 組），對比顯示B 組手術(shù)時間明顯短于A 組，而兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)及總花費比較，差異均無統(tǒng)計學意義。從臨床療效的相關(guān)性分析可以看出，兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月隨訪的頸部上肢VAS 評分、頸椎JOA 評分及NDI 比較，差異無顯著意義。這表明A 組除手術(shù)時間較長外，其短期預后與B 組比較，無顯著統(tǒng)計學差異，故認為PPECLF 具有顯著的學習曲線，初學者可積極開展PPECLF治療CSR。

3.4 本研究存在的問題和局限性

微創(chuàng)技術(shù)取得成功的關(guān)鍵前提之一即選擇合適的病例，同樣PPECLF 技術(shù)也有其嚴格的適用范圍。PPECLF 的禁忌證包括：①嚴重的頸椎管狹窄；②后縱韌帶嚴重骨化以及存在頸椎不穩(wěn)或畸形；③脊髓前方受壓所致的脊髓型頸椎病。近年來，已有學者在脊髓型頸椎病的治療中進行了內(nèi)鏡下減壓，同樣取得了良好的效果，相信隨著技術(shù)的進步和器械的革新，PPECLF的適應(yīng)證也將逐漸擴大[28,29]。

本研究關(guān)于PPECLF 治療CSR 的臨床療效和學習曲線結(jié)果可以看出，初學者可安全、有效地開展此項技術(shù)，但在手術(shù)過程中有幾個關(guān)鍵點：①放置內(nèi)鏡工作套管前應(yīng)對入路進行逐級擴張，必要時透視確認，以避免進入錯誤的手術(shù)節(jié)段；②椎板切開及神經(jīng)根管擴大成形過程中，不應(yīng)盲目追求大開孔，應(yīng)預先估計鉗除范圍，磨削小關(guān)節(jié)不要超過50%，以免造成頸椎穩(wěn)定性下降，從而誘發(fā)術(shù)后頸部疼痛；③突出的椎間盤組織常與出口神經(jīng)根有粘連，此時可將工作套管舌葉貼近神經(jīng)根進行保護，再以神經(jīng)探子輕輕分離，以避免損傷；④如何減少鏡下出血是一個焦點問題，出血最主要來自椎板骨面滲血及硬膜表面靜脈出血[30]，可事先運用雙極電凝對周圍軟組織、骨面及硬脊膜表面的靜脈進行預止血，以有效保持術(shù)野清晰，減少因出血造成的減壓操作中斷，提高效率。

本研究由于樣本量較小，病例隨訪時間較短，尚不能充分反映PPECLF 技術(shù)臨床效果的全貌，且缺乏對照的醫(yī)師組，因此還需后續(xù)積累病例以及中、長期隨訪來進一步研究證實。另外，研究所使用的頸椎功能評分主要廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)治療方式，究竟是否完全適用于微創(chuàng)技術(shù)的臨床隨訪仍需進一步考證，并亟需開發(fā)新的更符合該類微創(chuàng)技術(shù)特點的評分系統(tǒng)。

本研究對所有患者都進行了康復評估，在術(shù)后住院期間進行了短期個體化的頸椎康復鍛煉，主要包括頸部功能、神經(jīng)功能及日常生活能力康復，出院后在門診繼續(xù)行康復治療，或囑在家中自行康復鍛煉。在學習曲線分組研究中，B 組術(shù)后平均總住院天數(shù)較A 組有所下降，差異雖無統(tǒng)計學意義，但相信后續(xù)隨著手術(shù)技術(shù)的熟練及圍術(shù)期康復治療的加強，術(shù)后住院天數(shù)會繼續(xù)下降，形成完善的PPECLF 加速康復模式，以期進一步縮短住院時間，提升治療效果。另外，隨著導航及人工智能技術(shù)的發(fā)展，除了能夠更好地進行術(shù)前規(guī)劃，我們將進一步把計算機輔助導航、C 型臂X 線機和內(nèi)鏡技術(shù)進行有效整合，利用實時導航引導完成內(nèi)鏡下經(jīng)皮后路手術(shù)操作，可加強穿刺定位及減壓的精準性，從而大大地縮短學習曲線[31]。

綜上，PPECLF 治療CSR 是安全、有效的，術(shù)后早期減壓效果顯著，恢復快。顯著的學習曲線和微創(chuàng)優(yōu)勢也使其具有較強的可推廣性。