姚舜禹 周凱 斯海波 周宗科

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthro‐plasty,UKA）是單側(cè)間室終末期骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthri‐tis,OA）的有效治療手段[1]。UKA 與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）相比，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少，周圍軟組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。盡管文獻(xiàn)報(bào)道UKA可以獲得較高的滿意度及術(shù)后功能評(píng)分，但其相比于TKA的假體生存率更低，翻修率更高[2]。

近年來，使用機(jī)械臂輔助技術(shù)以期改善UKA 患者的術(shù)后效果和生存率。Christ 等[1]對(duì)比27 例OA 患者行機(jī)械臂輔助單髁置換術(shù)（robotic-arm-assisted unicompartmental knee arthroplasty,rUKA）及傳統(tǒng)人工間隙平衡技術(shù)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（conventional manual unicompartmental knee arthroplasty,mUKA），發(fā)現(xiàn)rUKA可以提升假體位置準(zhǔn)確度和軟組織平衡。目前，在美國有超過15%的UKA 使用機(jī)械臂輔助技術(shù)，預(yù)計(jì)未來幾年將超過35%[3]。

rUKA 是否可以提高術(shù)后功能尚無定論，Kayani等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與mUKA 相比，rUKA 可減輕術(shù)后疼痛發(fā)生率和增加關(guān)節(jié)功能評(píng)分。而Wong 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與mUKA 相比，rUKA 的術(shù)后功能評(píng)分無明顯改善。此前也有meta 研究對(duì)比rUKA 與mUKA 的假體位置準(zhǔn)確性[6]，但所納入文獻(xiàn)有限，且該研究并未對(duì)術(shù)后功能進(jìn)行對(duì)比。本研究綜合2019 年6 月以前已發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)rUKA 與mUKA 進(jìn)行全面評(píng)估，探究使用機(jī)械臂輔助能否提升患者術(shù)后功能評(píng)分和假體生存率。并探討rUKA相對(duì)于mUKA是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索策略遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的建議。檢索PubMed/Medline（1966 年至2019 年6 月），CENTRAL，Scopus（至2019 年6 月），Embase（1984 年至2019 年6 月），Web of Science（1994 年至2019 年6 月），中國知網(wǎng)，維普，萬方等。英文檢索策略包括以下關(guān)鍵詞：Robotic arm assisted、Robotic-arm assisted、Robotic arm-assisted、robotic-assisted、robotic-arm-assisted，以及UKA、unicompartmental knee arthroplasty、UKR、uni‐compartmental knee replacement。中文檢索關(guān)鍵詞包括機(jī)械臂輔助、機(jī)械臂及膝關(guān)節(jié)單髁置換、單髁置換。篩選納入研究中的引文，手動(dòng)搜索未發(fā)表的研究或準(zhǔn)備中的文章。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized con‐trolled trials,RCTs）和隊(duì)列研究；②所有研究必須同時(shí)報(bào)道rUKA 和mUKA；③研究報(bào)道術(shù)后功能結(jié)果和（或）報(bào)告并發(fā)癥；④文章用中文或英文撰寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究不包括rUKA 和mUKA；②二級(jí)來源文章，包括評(píng)論文章、meta 分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見；③已發(fā)表的科學(xué)會(huì)議摘要。

文獻(xiàn)檢索工作由2名醫(yī)師按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)全程獨(dú)立進(jìn)行，通過篩選文章的標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)標(biāo)題摘要符合的文章進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入的研究，并交叉核對(duì)。如果分歧則交由第3位高年資醫(yī)師共同裁定是否納入。

1.2 質(zhì)量評(píng)估

每篇文章均獨(dú)立分析偏倚風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，該工具包括6 種偏倚：選擇（隨機(jī)序列生成和分配隱藏），表現(xiàn)（參與者和人員的盲法），檢測(cè)（結(jié)果評(píng)估的盲法），結(jié)果完整性，報(bào)告（選擇性報(bào)告）和其他偏差[7]。每個(gè)項(xiàng)目分別被評(píng)為低（綠色），不清楚（黃色）或高（紅色）偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 研究指標(biāo)

本研究的主要結(jié)果包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口并發(fā)癥和假體翻修率。次要結(jié)果包括WOMAC 評(píng)分，SF-12評(píng)分，活動(dòng)范圍，術(shù)后疼痛評(píng)分。對(duì)有2項(xiàng)以上結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行meta分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 名醫(yī)師獨(dú)立提取每項(xiàng)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析。通過討論解決了分歧，如果仍存在分歧，則由第3 位高年資醫(yī)師進(jìn)行仲裁。如果可以使用數(shù)據(jù)合并，則執(zhí)行對(duì)可用數(shù)據(jù)的meta 分析。使用Re‐view Manager 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。使用標(biāo)準(zhǔn)化平均差及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間（95%CI）將連續(xù)數(shù)據(jù)合并以估計(jì)效應(yīng)量，使用二分法數(shù)據(jù)合并以獲得95%CI的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算二分變量的加權(quán)比值比和；使用I2統(tǒng)計(jì)量和χ2檢驗(yàn)計(jì)算納入研究的異質(zhì)性。如果χ2檢驗(yàn)P值＞0.10 或I2＜50%則使用固定效應(yīng)模型，反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)上述檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)335 篇（PubMed 68 篇；Embase 64 篇；Central 11 篇；Web of Science 40 篇；Scopus 152 篇）。排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余203篇，閱讀標(biāo)題及摘要排除142 篇不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余61 篇。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入16 篇文獻(xiàn)[4,5,8-21]。研究共包括2107 例UKA（882 例rUKA 及1225 例mUKA）。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的文獻(xiàn)基礎(chǔ)特征見表1。對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所納入的16 篇研究的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見圖2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間：7 篇文獻(xiàn)共495 例UKA（214 例rUKA，281 例mUKA）報(bào)道了手術(shù)時(shí)間[5,8,9,11,12,16,18]，rUKA 組顯著高于mUKA 組（MD:13.73，95%CI:4.83～22.62，P＜0.01，圖3）。

2.2.2 術(shù)后傷口并發(fā)癥：4 篇文獻(xiàn)353 例UKA（181 例rUKA，172 例mUKA）報(bào)道了術(shù)后傷口并發(fā)癥[11,12,15,17]，mUKA 組與rUKA 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:0.47，95%CI:0.17～1.30，P＞0.05，圖4）。6 篇文獻(xiàn)730 例UKA（336 例rUKA，394 例mUKA）報(bào)道了術(shù)后不明原因疼痛[4,5,12,17,18,20]，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:1.14，95%CI:0.51～2.58，P＞0.05，圖5）。

2.2.3 假體翻修率：6篇文獻(xiàn)1273例UKA（472例rUKA，801 例mUKA）報(bào)道了術(shù)后5 年內(nèi)翻修率[4,5,12,17,18,20]，mUKA 組可能高于rUKA 組（MD:0.56，95%CI:0.32～1.00，P=0.05，圖6）。在翻修原因中，4篇文獻(xiàn)報(bào)道了無菌性松動(dòng)[5,10,17,20]，rUKA 組與mUKA 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:1.91，95%CI:0.63～5.82，P＞0.05）；4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了假體感染[5,12,17,20]，rUKA 組與mUKA 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:0.57，95%CI:0.14～2.33，P＞0.05）。

2.2.4 其他術(shù)后功能指標(biāo)：2篇文獻(xiàn)使用SF-12量表報(bào)道術(shù)后功能質(zhì)量[5,15]，SF-12身體量表中rUKA組與mUKA組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:0.05，95%CI:-2.58～2.37，P＞0.05），同樣在SF-12心理量表中兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD:0.53，95%CI:-1.34～2.40，P＞0.05）。

圖2 研究的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

表1 納入文獻(xiàn)的資料

圖3 rUKA組與mUKA組的手術(shù)時(shí)間比較

圖4 rUKA組與mUKA組的傷口并發(fā)癥比較

圖5 rUKA組與mUKA組的術(shù)后無原因疼痛比較

圖6 rUKA組與mUKA組的假體翻修率比較

3 討論

3.1 機(jī)械臂輔助技術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響

本研究分析rUKA 與mUKA 在手術(shù)時(shí)間，傷口并發(fā)癥，假體翻修率及原因和術(shù)后功能評(píng)分上的差異。結(jié)果表明，使用機(jī)械臂輔助技術(shù)可以降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率和假體翻修率，但增加手術(shù)時(shí)間。本研究通過對(duì)假體翻修原因的分析，發(fā)現(xiàn)rUKA 與mUKA 在無菌性松動(dòng)和假體感染兩方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究同樣發(fā)現(xiàn)rUKA 手術(shù)時(shí)間延長的現(xiàn)象[6,22,23]。本研究納入了更多研究，得出的結(jié)果也更令人信服。機(jī)械臂輔助技術(shù)造成更長手術(shù)時(shí)間的原因是機(jī)械臂輔助作為一項(xiàng)新技術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)醫(yī)師對(duì)機(jī)械臂輔助技術(shù)的不斷熟練和適應(yīng)，rUKA 的手術(shù)時(shí)間會(huì)不斷縮短。Kayani 等[18]研究了rUKA 的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)其在前6 例的手術(shù)時(shí)間相比mUKA 有所延長。有研究也發(fā)現(xiàn)機(jī)械臂輔助手術(shù)中由于學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的現(xiàn)象[24,25]。

3.2 機(jī)械臂輔助技術(shù)對(duì)傷口并發(fā)癥的影響

本研究比較分析rUKA 與mUKA 的術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Monn 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械臂輔助技術(shù)可以降低肥胖患者的前列腺根治性切除術(shù)的傷口并發(fā)癥發(fā)生率；而Prabhu等[27]研究發(fā)現(xiàn)，是否使用機(jī)械臂輔助技術(shù)對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的傷口并發(fā)癥無影響。由于相關(guān)研究報(bào)道較少，并不能得出機(jī)械臂輔助技術(shù)能否降低術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3 機(jī)械臂輔助技術(shù)對(duì)假體翻修率的影響

本研究比較分析rUKA 與mUKA 的假體翻修率，雖然mUKA 高于rUKA，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于翻修原因的研究發(fā)現(xiàn)，mUKA 與rUKA 在無菌性松動(dòng)和假體感染方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明rUKA 的種植體定位比人工操作更準(zhǔn)確、重復(fù)性更強(qiáng)，可能提供更好的功能結(jié)果，但能否提高中長期假體生存率還有待觀察[28]。因此對(duì)假體翻修率而言，還需要進(jìn)一步觀察分析及更多病例更長時(shí)間隨訪結(jié)果得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上，rUKA 相比mUKA 可能減少進(jìn)行假體翻修手術(shù)的概率，但延長了手術(shù)時(shí)間。rUKA 并不能降低患者術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)術(shù)后無原因疼痛及術(shù)后功能評(píng)分無影響。目前的研究結(jié)論認(rèn)為，rUKA與mUKA 相比無明顯優(yōu)勢(shì)。