熊濤 周偉

（荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北荊州 434007）

隨著農(nóng)業(yè)機(jī)械化、建筑業(yè)、手工業(yè)的不斷發(fā)展，手指軟組織缺損發(fā)生率日益升高，約有20%的外科急診患者合并有手部軟組織損傷[1]。手指軟組織缺損以不規(guī)則創(chuàng)面為主，加上手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接縫合拉攏創(chuàng)面缺損難度很高，常規(guī)植皮無法滿足閉合創(chuàng)面的修復(fù)需求。目前應(yīng)用較為廣泛的是鄰指皮瓣、游離皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、V-Y 推進(jìn)皮瓣，均在一定程度上利于手功能的恢復(fù)，但或多或少存在不同程度的弊端[2-5]?；謴?fù)手功能同時(shí)兼顧外觀美容效果是治療手指軟組織缺損的最理想狀態(tài)。皮支鏈皮瓣是以支血管鏈遠(yuǎn)端或近端作為蒂部，皮支血管鏈為營養(yǎng)血管，皮瓣自身攜帶指固有神經(jīng)皮支，有助于與傷指的神經(jīng)殘端進(jìn)行有效吻合，從而促進(jìn)缺損處感覺功能的恢復(fù)，同時(shí)不損傷重要的神經(jīng)及軸心動脈，相比其他的外科皮瓣具有更好的臨床應(yīng)用前景[6,7]。本研究探討采用皮支鏈皮瓣治療手指軟組織缺損，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手部小面積軟組織缺損，且為單指；②要求手功能恢復(fù)效果好，且對美容有一定要求；③圍手術(shù)期戒煙，且依從性較高；④年齡為18～60歲；⑤缺損部位無嚴(yán)重感染；⑥無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神疾患者；②有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；③合并糖尿病、嚴(yán)重全身性疾病者；④對手術(shù)相關(guān)藥物或材料過敏者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性納入2016 年1 月至2018年6 月收治的手指軟組織缺損患者56 例。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組和對照組各28 例。研究組：男18例，女10例；年齡24～54歲，平均（42.7±12.7）歲；皮膚軟組織損傷面積1.1 cm×1.5 cm～4 cm×6 cm；左拇指損傷5例，右食指損傷7例，右中指損傷11例，左環(huán)指損傷2例，左小指損傷3例。對照組：男16例，女12 例；年齡22～58 歲，平均（43.1±12.3）歲；皮膚軟組織損傷面積1.1 cm×1.4 cm～4 cm×6 cm；左拇指損傷4 例，左食指損傷8 例，右中指損傷10 例，左環(huán)指損傷3 例，左小指損傷1 例，右小指損傷2 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在術(shù)前0.5 h 內(nèi)對相關(guān)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)備皮。同時(shí)標(biāo)記出手術(shù)需要切除或皮瓣轉(zhuǎn)移的區(qū)域。

對照組采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療。具體操作：采用局部浸潤麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒處理、對受傷部分進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理。采用同側(cè)下腹部逆轉(zhuǎn)法進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣長寬比例控制在2∶1，所設(shè)計(jì)皮瓣面積應(yīng)略大于受損面積。首先切開患者的皮膚及皮下組織，然后掀起皮瓣對皮下組織進(jìn)行修剪，在保證皮瓣無任何重疊的前提下對缺損處進(jìn)行固定及包扎。整個(gè)手術(shù)過程注意操作輕柔。

研究組采用皮支鏈皮瓣修復(fù)治療。具體操作：不完全驅(qū)血情況下對患側(cè)上肢進(jìn)行充氣止血帶止血。首先對患處進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，然后根據(jù)創(chuàng)面所在位置及實(shí)際大小，以掌背動脈或者指固有動脈皮支做發(fā)出點(diǎn)為蒂，進(jìn)行布樣設(shè)計(jì)，皮瓣面積需要略大于實(shí)際創(chuàng)面，大于部分控制在15%左右，進(jìn)行180°的旋轉(zhuǎn)后，將受傷處中線或掌背動脈體表投影作為軸心線，蒂部位于軸心線上，然后設(shè)計(jì)為長的三角形，其中三角形的尖部指向遠(yuǎn)端。然后從皮瓣一側(cè)至上而下將皮膚、皮下組織依次逐層切開至指伸肌腱腱膜淺層，然后切開對側(cè)，從腱周膜淺層的近端開始，向遠(yuǎn)端進(jìn)行皮瓣和蒂部的解剖，主要保留軸心動脈，皮瓣內(nèi)不切取，輕柔完成對皮瓣的銳性分離，分離過程切勿傷及軸心動脈的皮支，以確保皮瓣的血液供應(yīng)及逆行后蒂部不被受壓或卡住，同時(shí)蒂部保留寬度約為5 mm的筋膜。完成上述操作后松開氣壓止血帶，并進(jìn)行止血，觀察皮瓣的血供情況。必要時(shí)將受損區(qū)域的神經(jīng)殘端與皮瓣的感覺神經(jīng)進(jìn)行有效縫合，有助于感覺功能的恢復(fù)。供區(qū)可直接行拉攏縫合處理。典型病例詳見圖1。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染、抗痙攣、抗凝治療等常規(guī)處理，患指進(jìn)行制動處理，同時(shí)叮囑患者日常需清淡飲食，禁酒、禁煙。術(shù)后每2 日換藥1 次，術(shù)后7～10 d全部出院。對照組術(shù)后14 d拆線處理，21 d后行二期斷蒂處理。研究組和對照組均在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行手功能的康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手功能評價(jià)：術(shù)后12 個(gè)月參考手功能評定標(biāo)準(zhǔn)[8]對患者進(jìn)行手功能恢復(fù)情況判定。手指總自由活動度（total active motion,TAM）=各關(guān)節(jié)屈度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和，其中各個(gè)關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)以0°為準(zhǔn)，過分伸直不計(jì)入內(nèi)?；紓?cè)的活動范圍與健側(cè)相同判定為優(yōu)；患側(cè)的TAM≥健側(cè)的75%，且＜健側(cè)的100%，判定為良好；患側(cè)的TAM≥健側(cè)的50%，且＜健側(cè)的75%，判定為尚可；患側(cè)的TAM＜健側(cè)的50%，判定為差。

1.4.2 皮瓣評價(jià)：術(shù)后12 個(gè)月參考皮瓣晚期評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對皮瓣情況進(jìn)行判定。手部皮瓣晚期評價(jià)：從色澤、外形、出汗情況、質(zhì)地、皮溫、痛覺、觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮瓣使用情況、持物穩(wěn)定性10 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。每個(gè)條目3 個(gè)等級，依次為0 分、5 分、10 分，總分80～100 分為優(yōu)，60～79 分為良好，40～59 分為尚可，＜40分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。等級資料采用率表示，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用

圖1 患者，男，48歲，刀傷致左中指背側(cè)創(chuàng)面約1.5 cm×2.5 cm，采用左中指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)指背皮支鏈皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)，面積大小約為2.0 cm×3.0 cm

研究組的平均手術(shù)時(shí)間長于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.324）；研究組平均住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；研究組平均總費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月手功能評分情況

研究組術(shù)后12 個(gè)月的手功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.463,P=0.002，表2）。研究組中3例需要縫合神經(jīng)。

2.3 兩組術(shù)后12個(gè)月皮瓣評分情況

研究組術(shù)后12 個(gè)月的皮瓣評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.139,P=0.042,表3）。

3 討論

3.1 手部皮支鏈皮瓣特殊生理結(jié)構(gòu)

掌背動脈行走的全程均有皮支血管的發(fā)出，近端發(fā)出數(shù)量較少、管徑也較小，但在掌指關(guān)節(jié)處的皮支數(shù)量可多達(dá)4～6 支，位置較為恒定，且管徑較為粗大[10]。指固有動脈在行走全程中會發(fā)出數(shù)條背側(cè)皮支，且以近、中節(jié)指骨的近三分之一、中遠(yuǎn)三分之一的指固有動脈所發(fā)出的皮支血管的管徑較為粗大，位置較為恒定。相鄰的皮支之間的下行支與另一皮支的上行支之間常發(fā)生相互吻合[11]。這為缺損處的血運(yùn)提供了先天優(yōu)勢，同時(shí)指背神經(jīng)又對指側(cè)方皮膚的感覺有支配作用，為功能重建提供了基礎(chǔ)。

3.2 手部皮支鏈皮瓣在手指創(chuàng)傷中的應(yīng)用效果

本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后12 個(gè)月的手功能恢復(fù)情況及皮瓣情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后住院時(shí)間及總費(fèi)用均低于對照組（P＜0.05）。手術(shù)皮支血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)較為恒定存在，皮支鏈的縱向走向基本與主干血管長軸方向保持一致，橫向又與毗鄰的皮支鏈進(jìn)行廣泛吻合，血液能通過吻合皮支鏈間的血管鏈營養(yǎng)周圍組織[12]。但并非所有損傷均可采用手部皮支鏈皮瓣治療，若患者的蒂部區(qū)域或皮瓣供區(qū)受到嚴(yán)重的沖擊或壓迫，或者皮膚有嚴(yán)重的撕脫，已經(jīng)破壞了手部皮支鏈皮瓣原本的生理結(jié)構(gòu)，則無法達(dá)到預(yù)期的效果。

3.3 手部皮支鏈皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

根據(jù)缺損創(chuàng)面的形狀及面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，要求設(shè)計(jì)皮瓣面積大于創(chuàng)面面積，大于幅度約15%，本研究實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)皮瓣長和寬均較創(chuàng)面增加0.2 cm更便于手術(shù)操作，皮瓣的蒂部應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)為長三角形，其中三角形的尖朝向遠(yuǎn)端，使皮瓣在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后對創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋，同時(shí)蒂部也不容易受到擠壓，可有效確保皮瓣的血運(yùn)。覆蓋創(chuàng)面時(shí)蒂部不易受壓，保證皮瓣血供及靜脈回流[13,14]。臨床操作過程中手部皮支鏈皮瓣更多是皮支血管為蒂，導(dǎo)致皮支過于細(xì)小，增加了單獨(dú)解剖的難度、游離過程中容易造成損傷，故操作過程中蒂部需攜帶寬度約為5 mm的筋膜，切取過程中需嚴(yán)格關(guān)注皮瓣筋膜及伸肌腱之間的層次問題，以有效保護(hù)肌腱及肌腱的周圍組織，避免過深解剖而發(fā)生術(shù)后肌腱粘連等并發(fā)癥[14-17]。轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，可考慮采用開放性的隧道，對隧道內(nèi)的脂肪組織進(jìn)行部分切除，確保蒂部不受壓迫[18]。條件允許時(shí)，可在顯微鏡下進(jìn)行操作，以提高吻合質(zhì)量，最大限度恢復(fù)感覺功能。整個(gè)手術(shù)過程，需要輕柔操作，尤其是供區(qū)面積較大時(shí)，不宜強(qiáng)行硬拉，否則容易出現(xiàn)血管危象。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用對比（，n=28）

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用對比（，n=28）

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月的手功能評分情況比較［n（%），n=28］

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月的皮瓣評分情況比較［n（%），n=28］

綜上，手部皮支鏈皮瓣治療手指軟組織缺損術(shù)后12 個(gè)月手功能恢復(fù)及皮瓣恢復(fù)較好，且住院時(shí)間較短、總費(fèi)用較低，值得推廣應(yīng)用。