漆龍濤 徐貝宇 李淳德

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034）

面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（facioscapulohumeral muscular dystrophy,FSHD）是臨床常見(jiàn)的遺傳性肌肉病，發(fā)病率約為1/20000，以慢性、選擇性、非對(duì)稱性面肌、肩帶肌和上臂肌群進(jìn)行性肌萎縮和肌無(wú)力為臨床特征，并逐漸累及軀干肌、骨盆帶肌、足背屈肌等，目前尚無(wú)有效的治療方法[1-5]。FSHD 患者常合并脊柱側(cè)凸、脊柱前凸畸形等，然而支具治療效果常不理想，難以控制脊柱畸形的發(fā)展。外科手術(shù)干預(yù)治療FSHD 合并脊柱畸形患者的文獻(xiàn)報(bào)道鮮見(jiàn)。同時(shí)，F(xiàn)SHD 患者往往合并肺功能不全等問(wèn)題，手術(shù)治療也面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)分析我科收治的1例FSHD合并脊柱畸形患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討其診療思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，9歲。主因“行走姿勢(shì)異常3年，伴脊柱畸形2 年”就診?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)行走姿勢(shì)異常，且進(jìn)行性加重，2 年前開始出現(xiàn)脊柱畸形，左側(cè)凸及前凸明顯，且進(jìn)行性加重，活動(dòng)耐力稍下降。1 年前于我院門診行脊柱支具治療，效果欠佳，近1年來(lái)，脊柱畸形加重明顯，影響行走，行走50 m 后即出現(xiàn)背部疼痛，活動(dòng)耐力明顯下降，需借助輔助工具方可繼續(xù)行走。患者智力稍落后，吐字不清，咀嚼無(wú)力，面部表情少。術(shù)前SF-36 評(píng)分為120 分，ODI 評(píng)分為67 分。無(wú)相關(guān)家族史。

1.2 體格檢查

體溫37℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓111/61 mmHg，體重指數(shù)（body mass index,BMI）15.2 kg/m2。腰椎前凸及脊柱左側(cè)凸明顯，脊柱前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)明顯受限（圖1）。骨盆前傾、右高左低。面部肌無(wú)力，雙側(cè)翼狀肩胛，四肢肌肉萎縮。四肢肌力：三角?、蠹?jí)（雙側(cè)），肱三頭?、蠹?jí)（雙側(cè)），指屈?、艏?jí)（雙側(cè)），肱二頭?、蠹?jí)（雙側(cè)），髂腰肌Ⅳ級(jí)（雙側(cè)），脛骨前?、艏?jí)（雙側(cè)），腓骨長(zhǎng)短肌Ⅳ級(jí)（雙側(cè)）。Gower 征（+）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)攣縮、雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足。四肢感覺(jué)正常，腱反射對(duì)稱引出，病理征（-）。聽力及視力正常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.38×109/L，中性粒細(xì)胞44.6%，血紅蛋白123 g/L，血小板計(jì)數(shù)227×109/L。生化檢查：總蛋白63.8 g/L，白蛋白37.0 g/L。肺功能（2 年前）：肺活量（vital capacity,VC）1.50 L（80.6%），最大呼氣第1 秒呼出的氣量的容積（forced expiratory volume at the end of the first second,FEV1）1.31 L（85.1%），為混合型通氣功能障礙。肺功能（此次入院）：VC 1.23 L（65.6%），F(xiàn)EV1 1.09 L（72.2%），為混合型通氣功能障礙。超聲心動(dòng)圖：射血分?jǐn)?shù)正常（70.9%）?；驒z測(cè)：1條4 號(hào)染色體（4q35）亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoRI/p13E-11片段長(zhǎng)度縮短至12.5 kb（正常參考值為38～300 kb），符合面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

圖1 患者后（A）、側(cè)（B）位大體像可見(jiàn)腰椎前凸及脊柱左側(cè)凸明顯，翼狀肩胛

1.4 影像學(xué)檢查

脊柱全長(zhǎng)X線檢查（圖2）：脊柱側(cè)彎畸形，胸腰段以L3 椎體為中心向左側(cè)明顯凸彎。骨盆前傾、右高左低。骨盆傾斜度（pelvic tilt,PT）-59.8°，骨盆投射角（pelvic incidence,PI）5.8°，骶骨傾斜角（sacral slope,SS）65.6°，胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK）-18.9°，腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）-67.2°，矢狀面偏移（sagittal vertical axis,SVA）11.6 cm。

CT 檢查（圖3）及MRI：脊柱側(cè)彎，胸腰椎以L3 椎體為中心向左凸彎，胸椎以T6 椎體為中心輕度向右凸彎。L5 雙側(cè)椎板未見(jiàn)閉合，未見(jiàn)脊膜膨出征象。余椎體結(jié)構(gòu)及形態(tài)未見(jiàn)異常，其內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。椎間盤形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常。掃描范圍內(nèi)脊髓和馬尾神經(jīng)未見(jiàn)異常。椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。椎旁肌肉部分萎縮。

雙踝正側(cè)位X 線片檢查（圖4）：雙踝諸關(guān)節(jié)對(duì)位可，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)增寬或變窄。雙踝關(guān)節(jié)諸骨未見(jiàn)明確骨折征象。右內(nèi)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織稍腫脹。

雙髖正位X 線片檢查（圖5）：雙髖關(guān)節(jié)對(duì)位可，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)變窄。雙髖骨質(zhì)未見(jiàn)明確骨質(zhì)破壞征象，雙髖臼緣、股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)未見(jiàn)增生。雙股骨頭形態(tài)可，股骨頭表面光整。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不窄。雙髖關(guān)節(jié)周圍軟組織未見(jiàn)明顯腫脹。

1.5 診斷及鑒別診斷

圖2 脊柱全長(zhǎng)正（A）、側(cè)（B）位X線片檢查示脊柱側(cè)彎畸形，胸腰段以L3椎體為中心向左側(cè)明顯凸彎，骨盆前傾、右高左低

根據(jù)患者的病史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院疑難病專業(yè)組及科室討論得出初步診斷：面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，脊柱畸形，肺功能不全，翼狀肩胛，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)攣縮，雙側(cè)跟腱攣縮，雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足。診斷要點(diǎn)：①患者臨床表現(xiàn)為面肌、肩帶肌和上臂肌群慢性進(jìn)行性肌萎縮和肌無(wú)力為臨床特征，并逐漸累及軀干肌、骨盆帶肌、足背屈肌；②影像檢查提示脊柱畸形；③基因檢測(cè)提示為FSHD 1型。

1.6 治療過(guò)程

該患者為FSHD，合并脊柱畸形、多關(guān)節(jié)攣縮，分三期手術(shù)治療。

一期行T6-S2脊柱畸形矯形術(shù)：鑒于患者肺功能不全，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，圍手術(shù)期惡性高熱、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，聯(lián)合兒科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、康復(fù)科等科室會(huì)診。兒科指導(dǎo)原發(fā)病治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，呼吸內(nèi)科指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后呼吸鍛煉、排痰訓(xùn)練，康復(fù)科指導(dǎo)肢體功能恢復(fù)鍛煉、術(shù)后康復(fù)理療，麻醉科注意預(yù)防術(shù)中惡性高熱等風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)責(zé)患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定、循環(huán)管理等?；颊哂?019 年1 月在全身麻醉下行后路T6-S2 脊柱畸形矯形術(shù)，手術(shù)時(shí)間5 h，出血800 ml。術(shù)后至重癥監(jiān)護(hù)室，生命體征平穩(wěn)、拔出氣管插管后轉(zhuǎn)回骨科病房治療。術(shù)后1周脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片（圖6A、B）：PT -27.3°，PI 21.2°，SS 48.5°，TK 11.9°，LL-64.1°，SVA-1.5 cm?；颊咝g(shù)后可端坐，借助助行器行走，活動(dòng)耐力明顯改善（行走距離＞1000 m）。術(shù)后SF-36 評(píng)分504 分，ODI 評(píng)分50 分。術(shù)后6 個(gè)月脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片如圖6C、D。

二期行雙側(cè)股直肌、縫匠肌肌腱松解術(shù)：患者T6-S2 脊柱畸形矯形術(shù)后2 個(gè)月，在局麻強(qiáng)化下行雙側(cè)股直肌、縫匠肌肌腱松解術(shù)。術(shù)后患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可完全伸直。

圖3 脊柱全長(zhǎng)CT三維重建的正面（A）、背面（B）、側(cè)面（C）示脊柱側(cè)凸，胸腰椎以L3椎體為中心向左凸彎，胸椎以T6椎體為中心輕度向右凸彎

三期行雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)：患者二期手術(shù)后4個(gè)月，在神經(jīng)阻滯麻醉下行雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)。術(shù)后康復(fù)科指導(dǎo)鍛煉，目前患者可不借助助行器短距離行走。

圖4 右（A）、左（B）踝正側(cè)位X線片示雙踝諸關(guān)節(jié)對(duì)位可，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)增寬或變窄

圖5 雙髖正位X線片示雙髖關(guān)節(jié)對(duì)位可，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)變窄

2 討論

FSHD 根據(jù)遺傳方式可分為FSHD 1型和FSHD 2型。FSHD 1型占95%，呈常染色體顯性遺傳，其發(fā)病與定位于4q35 的D4Z4 重復(fù)序列整倍缺失有關(guān)[6,7]。正常人群4q35 區(qū)域中包含11～100 個(gè)D4Z4 拷貝數(shù)，而FSHD 1型患者僅包含1～10個(gè)D4Z4拷貝數(shù)。D4Z4拷貝數(shù)與其臨床表型嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，拷貝數(shù)越少、發(fā)病年齡越早、疾病進(jìn)展越迅速、越可能出現(xiàn)骨骼肌以外的癥狀[8-10]。本例患者為FSHD 1 型，D4Z4拷貝數(shù)約為4個(gè)，故發(fā)病年齡較早，病情進(jìn)展較快。

由于骨盆肌和椎旁肌等軀干肌的無(wú)力，F(xiàn)SHD 常合并脊柱畸形，特別是脊柱前凸[11-13]。在患者脊柱畸形出現(xiàn)的時(shí)候，目前臨床治療上常采用支具和功能鍛煉以期控制脊柱畸形的進(jìn)展。然而，支具和功能鍛煉并不能有效地治療脊柱畸形的發(fā)展，對(duì)于這類患者，特別是脊柱畸形較重的患者，外科矯形手術(shù)干預(yù)的指征和時(shí)間尚存較大爭(zhēng)議并缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，外科矯形手術(shù)會(huì)損傷背部椎旁肌等肌群，導(dǎo)致其代償機(jī)制被破壞，影響患者保持軀干平衡、站立和行走。Lee等[11]報(bào)道1例11歲的女性FSHD患者，認(rèn)為其骨盆前傾與骨盆相關(guān)肌群無(wú)力有關(guān)，在行走過(guò)程中出現(xiàn)盆腔前傾加大和髖部屈曲過(guò)度?；颊哒玖r(shí)，通過(guò)相對(duì)強(qiáng)壯的背伸肌群的代償來(lái)維持直立姿勢(shì)。如果單純的手術(shù)矯形治療而不考慮病因，會(huì)導(dǎo)致腰椎代償機(jī)制受損，腰椎前凸無(wú)法得到糾正。同時(shí)，由于盆腔伸肌無(wú)力，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈伸，使患者不能直立行走。該FSHD 患者腰椎前凸明顯增大（L1-S1為90°），但脊柱側(cè)凸不明顯，患者可獨(dú)立行走。另有學(xué)者認(rèn)為，雖然外科矯形手術(shù)對(duì)于肌肉的損害可能導(dǎo)致相應(yīng)腰椎代償機(jī)制受損，但對(duì)于一些特殊情況，外科矯形手術(shù)還是必要的。Tan等[13]報(bào)道1例15歲女性FSHD患者，由于椎旁肌無(wú)力（核磁可見(jiàn)椎旁肌脂肪浸潤(rùn)和萎縮），只能彎腰前坐位，無(wú)法獨(dú)立行走，患者生活質(zhì)量受到極大影響。通過(guò)T4-髂骨脊柱矯形手術(shù)，患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。Eren 等[14]報(bào)道1例通過(guò)T2-S1 后路融合手術(shù)治療的FSHD 患者，術(shù)后患者生活質(zhì)量和功能均得到明顯改善。

圖6 術(shù)后1周（A、B）和術(shù)后6周（C、D）脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片

本例患者由于前凸明顯增大，已嚴(yán)重影響行走，坐位時(shí)只能彎腰前坐位，同時(shí)影像學(xué)檢查提示椎旁肌有萎縮。此外，本例患者還存在脊柱側(cè)凸明顯，呼吸功能受限，肺功能不全，骨盆冠狀位嚴(yán)重失衡。由于椎旁肌等背部肌群萎縮，患者已無(wú)法維持軀干的直立狀態(tài)，同時(shí)，骨盆冠狀位的嚴(yán)重失衡加重了患者行走的姿勢(shì)異常以及軀干的慢性疼痛[15,16]。脊柱畸形進(jìn)展迅速，活動(dòng)耐力明顯降低，生活質(zhì)量迅速下降，患者保守治療效果欠佳。基于改善患者脊柱矢狀位、冠狀位失衡以及肺功能情況，行T6-S2 脊柱矯形手術(shù)，同時(shí)針對(duì)患者多關(guān)節(jié)攣縮情況分期進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呒怪笭钗?、冠狀位失衡及骨盆傾斜情況得到顯著改善，患者ODI、SF-36 均得到顯著改善。文獻(xiàn)報(bào)道FSHD 患者的膈肌和腹肌都很弱，約10%的FSHD 患者合并有肺功能不全[17-19]。其中1%的患者可能因?yàn)橐归g低通氣而出現(xiàn)晨起頭痛、白天過(guò)度嗜睡等情況，這些患者需要夜間輔助通氣治療[20-22]。在術(shù)前術(shù)后聯(lián)合呼吸科和康復(fù)科積極參與患者的呼吸訓(xùn)練和必要的通氣支持治療。對(duì)于本例需要手術(shù)治療FSHD 合并脊柱畸形患者，外科醫(yī)師不僅需要關(guān)注患者脊柱畸形的情況，同時(shí)還需要關(guān)注患者原發(fā)病情況以及其他受累器官的功能情況，聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行會(huì)診、協(xié)同治療，從而將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

FSHD 是一種臨床少見(jiàn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良疾病，合并脊柱畸形較為常見(jiàn)。但對(duì)于外科手術(shù)治療脊柱畸形，目前尚存較大爭(zhēng)議。從本例患者的治療結(jié)果分析，對(duì)于FSHD合并重度脊柱畸形，特別是背部肌群無(wú)力、已喪失行走能力、或/和肺功能因脊柱畸形嚴(yán)重受損的患者，手術(shù)治療可能是改善患者生活質(zhì)量的有效方法。