吳慧紅　趙君　李玉茹

[摘要] 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是被公認(rèn)的最為安全有效的方式。分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)作為舒適化醫(yī)療越來越多地被應(yīng)用于臨床。隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，新型設(shè)備的研發(fā)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式也更加豐富。本文綜合了國(guó)內(nèi)外近年來有關(guān)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究，從藥物分類、鎮(zhèn)痛方法、時(shí)機(jī)選擇、對(duì)母嬰的影響等方面進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)阻滯;分娩;鎮(zhèn)痛;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0057-04

[Abstract] Intraspinal delivery analgesia is the most safe and effective. Labor analgesia service is more and more used as comfortable way. With the development of anesthesiology and the development of new equipment， there are more and more ways of intraspinal analgesia. This paper reviews the related studies of intraspinal delivery analgesia native and foreign from the aspects of drug classification， analgesia methods， timing and the impact on mothers and infants.

[Key words] Intrathecal block; Labor; Analgesia; Research progress

產(chǎn)痛使不少初產(chǎn)婦談之色變。在過去的10年中，中國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，一度成為世界之最，究其原因[1]，初產(chǎn)婦不愿忍受分娩期疼痛的社會(huì)因素不容忽視。隨著國(guó)家對(duì)剖宮產(chǎn)政策的管控以及二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率已有所下降，越來越多的初產(chǎn)婦愿意嘗試自然分娩。因此，在分娩期間采取安全有效的鎮(zhèn)痛方法是非常必要的。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的藥物

1.1 局部麻醉劑

羅哌卡因和布比卡因是產(chǎn)科麻醉常用藥。羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體，毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)。低濃度時(shí)阻滯感覺神經(jīng)，較高濃度時(shí)則對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用?！斗置滏?zhèn)痛專家共識(shí)》[2]推薦濃度為0.0625%～0.1500%。布比卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥。起效快，與羅哌卡因比較，其肌肉松弛作用更強(qiáng)，當(dāng)出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)時(shí)，布比卡因的心臟毒性強(qiáng)，復(fù)蘇較為困難，《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》[2]中提到0.75%布比卡因禁用于產(chǎn)科麻醉，現(xiàn)已逐漸被左布比卡因取代。推薦濃度為0.040%～0.125%。

1.2 阿片類藥物

目前臨床研究較多的是芬太尼、舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。芬太尼和舒芬太尼均屬于μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛時(shí)效強(qiáng)。大量文獻(xiàn)[3-4]表明，兩者既可用于硬膜外腔，又可用于蛛網(wǎng)膜下腔[5]，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼[3]，鞘內(nèi)注射舒芬太尼的用量以3～5 μg為宜。但兩者均有出現(xiàn)惡心、嘔吐及皮膚瘙癢的可能。瑞芬太尼在芬太尼家族中作用時(shí)間較短，代謝快，臨床很少將其用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，多用于靜脈鎮(zhèn)痛，以補(bǔ)救有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌者。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方法

2.1 硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最早用于分娩鎮(zhèn)痛的麻醉穿刺技術(shù)。對(duì)此技術(shù)的研究不斷深化，其給藥模式目前主要分為連續(xù)硬膜外輸注（CIEA）+硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）與程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)（IEBA）+PCEA。CIEA是將局麻藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥混合后持續(xù)向硬膜外腔泵注，IEBA是硬膜外間斷注射。脈沖式注藥模擬手推方式，使局麻藥擴(kuò)散范圍更廣，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，PCA次數(shù)減少，從而減少總用藥量。王朝輝等[6]在200例單胎頭位初產(chǎn)婦中，分別采用間斷硬膜外給藥（PIEB）和連續(xù)硬膜外泵注（CEI）的模式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，PIEB組感覺平面的阻滯范圍比較廣泛，鎮(zhèn)痛效果更加完善，藥物用量較少，能提高分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量及產(chǎn)婦滿意度，同時(shí)不影響產(chǎn)程，不增加不良反應(yīng)。2018年龔添慶等[7]的一項(xiàng)meta分析顯示，與持續(xù)背景劑量輸注方式比較，間斷1 h推注的方法可減少麻醉藥物用量，降低運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率及器械助產(chǎn)率。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）

CSEA通常采用一針法，將小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和/或局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)在硬膜外腔置入加強(qiáng)型導(dǎo)管，可以連續(xù)給藥，此種方法結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快、硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間可任意延長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)[8]。鞘內(nèi)注射局麻藥或阿片類藥物30 min內(nèi)可對(duì)子宮收縮及胎心產(chǎn)生一過性影響。故實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后需要密切觀察胎心，適時(shí)應(yīng)用縮宮素，保障母嬰安全。腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)在一些產(chǎn)婦中易出現(xiàn)腰麻后頭疼，但隨著腰穿針形式的細(xì)化和優(yōu)化，這一現(xiàn)象已明顯減少，即使產(chǎn)后出現(xiàn)輕微頭痛，通過充分休息適當(dāng)補(bǔ)液，也可自行治愈。鞘內(nèi)注射阿片類藥物易產(chǎn)生皮膚瘙癢，張寧等[9]報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔輸注舒芬太尼瘙癢發(fā)生率達(dá)42%。90%的產(chǎn)婦無需特殊處理，需要用藥時(shí)，可選擇小劑量納洛酮或納布啡。陳偉業(yè)等[10]認(rèn)為增加鞘內(nèi)阿片藥物的容積可減少瘙癢癥狀。最近也有研究[11]認(rèn)為，鞘內(nèi)使用低劑量重比重布比卡因代替阿片類藥物是更好的選擇。

2.3 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（CSA）

CSA是通過放置于蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管向其間斷或持續(xù)注射小劑量局部麻醉藥物或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生和維持脊髓麻醉的方法，具有用藥量小、鎮(zhèn)痛完善、作用效果確切、血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。張寧等[9]將CSA與CSEA進(jìn)行對(duì)比用于分娩鎮(zhèn)痛，認(rèn)為CSA較CSEA舒芬太尼用量少但鎮(zhèn)痛起效慢，兩者的鎮(zhèn)痛滿意率無差別，硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率、瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯差別。周朝明等[12]則認(rèn)為CSA起效快，鎮(zhèn)痛效果好，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，但產(chǎn)后頭痛率高。在操作上，CSA置入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管十分細(xì)微，置管時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管打折，置管后也有出現(xiàn)導(dǎo)管受壓、腦脊液回流不暢，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳的可能，CSA是否能廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，還需進(jìn)一步研討。

2.4 硬膜穿孔后硬膜外鎮(zhèn)痛（DPE）

DPE阻滯技術(shù)類似于蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合。DPE先用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，隨后留置硬膜外導(dǎo)管，按硬膜外阻滯給藥管理由患者自控鎮(zhèn)痛。DPE是一種介于硬膜外麻醉（EP）和CSA之間的一種新型技術(shù)，一方面改善了EP中骶尾部鎮(zhèn)痛不足的情況，Wilson等[13]使用26G穿刺針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔DPE操作，硬膜外腔給予0.125%布比卡因，發(fā)現(xiàn)DPE可以促進(jìn)局麻藥向骶尾部的擴(kuò)散，加快鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間，減少阻滯不全的發(fā)生率。另一方面由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物并不直接作用于腦脊液，惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓的發(fā)生率低。Chau等[14]研究了DPE、CSA（都使用25G蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針）、EP這3種椎管內(nèi)技術(shù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果的影響，所用藥物為布比卡因復(fù)合芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與EP組比較，DPE組的鎮(zhèn)痛效果更好，不全阻滯的發(fā)生率更低，需要額外追加硬膜外藥物的發(fā)生率也降低，雖然CSA組達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛所需的時(shí)間最短，但是CSA組與DPE組比較，瘙癢、低血壓、宮縮抑制的情況明顯增加。DPE雖然結(jié)合了EP和CSA的優(yōu)點(diǎn)，作為一種新技術(shù)尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

3 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇

2017年《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)》[15]已經(jīng)提出潛伏期可以實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，開始的時(shí)機(jī)不是以宮口是否開到3 cm，而是以產(chǎn)婦的需求作為標(biāo)準(zhǔn)。Malvasi等[16]認(rèn)為，分娩早期進(jìn)行干預(yù)并不會(huì)增加難產(chǎn)發(fā)生率。王嫻等[17]實(shí)行全產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛，對(duì)第二產(chǎn)程無影響。周冬等[18]同樣得出第一產(chǎn)程實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率無影響的結(jié)論。由于我國(guó)目前孕產(chǎn)婦的年齡普遍偏大，胎兒體重相對(duì)過重以及在某些發(fā)達(dá)地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛的干預(yù)措施等，新的產(chǎn)程圖已應(yīng)用，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)，潛伏期的概念已發(fā)生重大改變，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛有望大力實(shí)施。

4 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)母體的影響

4.1 對(duì)產(chǎn)力和妊娠結(jié)局的影響

硬膜外鎮(zhèn)痛阻斷了痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)，降低了產(chǎn)婦對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，但不影響下丘腦性腺激素的分泌，適當(dāng)應(yīng)用縮宮素不失為一種良好的選擇。由于個(gè)體差異較大，無法對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的給藥速率和劑量做統(tǒng)一規(guī)定，掌握好用藥時(shí)機(jī)，控制藥物濃度和劑量，積極處理產(chǎn)科突發(fā)因素，降低剖宮產(chǎn)率，讓產(chǎn)婦在快樂中分娩，前景可觀。

4.2 對(duì)泌乳的影響

決定產(chǎn)后乳汁分泌的因素很多，其中泌乳素高低與乳汁分泌量呈正相關(guān)。分娩疼痛對(duì)產(chǎn)后泌乳呈雙重作用，一方面作為應(yīng)激反應(yīng)的刺激因子刺激機(jī)體的催乳素分泌增加。但另一方面，疼痛又是催乳素分泌的強(qiáng)烈抑制因素。分娩鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)痛明顯減輕，緩解體力，降低了應(yīng)激性，有利于泌乳素早期分泌。梁厚寧[19]研究證實(shí)，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳素水平高于非鎮(zhèn)痛組。而李屹等[20]則觀察到鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳時(shí)間早。均提示良好的鎮(zhèn)痛，降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)，增加產(chǎn)婦滿意率，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳。

4.3 對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響

產(chǎn)后抑郁指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷等一系列情緒上的不穩(wěn)定，甚至有自殺傾向，這種心理障礙通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)，其病因是多方面的。目前國(guó)內(nèi)外持相同觀點(diǎn)，分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。Ding等[21]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率由34.6%降至14.0%。

4.4 對(duì)腰背痛的影響

妊娠相關(guān)腰痛是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài)，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛和功能障礙。研究表明，體重指數(shù)增加是造成孕產(chǎn)婦腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-23]?，F(xiàn)有的證據(jù)不能證明妊娠相關(guān)腰痛的發(fā)生與分娩鎮(zhèn)痛具有相關(guān)性。椎管內(nèi)阻滯是無痛分娩最常用的技術(shù)，其與妊娠相關(guān)腰痛的相關(guān)性還需深入探討。

4.5 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響

分娩相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥較為罕見，主要指發(fā)生于產(chǎn)后的下肢感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能受損，其發(fā)生率為0.92%[24]。孕期體重增加，子宮增大，重心前移，激素水平改變以及關(guān)節(jié)松弛等因素可能會(huì)造成骨骼肌肉的疼痛，甚至誘發(fā)腰椎間盤突出。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的周圍神經(jīng)損傷是極罕見的[25]。

5 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒的影響

分娩鎮(zhèn)痛使用的麻醉藥物，劑量小，濃度低，進(jìn)入胎盤少，對(duì)胎兒通常無影響。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者[26-28]通過測(cè)定新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸以及產(chǎn)后24 h新生兒神經(jīng)行為測(cè)定均認(rèn)為目前實(shí)行的分娩鎮(zhèn)痛方式，對(duì)新生兒無不良影響。

6 小結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。隨著麻醉藥物和設(shè)備的發(fā)展，可選擇的藥物和穿刺方式也越來越多。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式可分為連續(xù)硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜穿破后硬膜外阻滯。目前提倡潛伏期即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，即產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛的需求即可。今年來研究顯示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳，對(duì)降低產(chǎn)后抑郁有一定作用，且很少引起相關(guān)性腰疼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

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