尹 晶 余玲玲 陳 珂 張照慶 陳邦國 陳翠蘭 劉巧媚 駱小娟 夏 楊

（1 武漢市第三醫(yī)院 武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院疼痛康復(fù)科，武漢430000；2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢430000；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢430020）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又稱凍結(jié)肩，是指肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及肌肉等軟組織的無菌性炎癥，引發(fā)粘連的肩關(guān)節(jié)紊亂的一種臨床常見疾病，以慢性肩痛、肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要臨床表現(xiàn)[1,2]。隨著老齡化社會的來臨，該病多發(fā)于50 歲左右人群，發(fā)病率13.8%～20.6% 并逐年增高。雖然其作為一種自限性疾病，自然病程6 月至3 年，平均病程1～2 年。但也存有少數(shù)病人無法完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，遺留功能障礙[3]。現(xiàn)階段國內(nèi)外臨床報道本病常見治療方法有物理治療、針灸、針刀、關(guān)節(jié)松動術(shù)、推拿、口服非甾體藥物等，其中針灸鎮(zhèn)痛、針刀松解具有明顯的臨床療效[4]，但無影像引導(dǎo)下的傳統(tǒng)盲視針刀操作具有一定風(fēng)險，且病人對此較為顧忌。近年來，因超聲具安全無輻射、能實時引導(dǎo)等優(yōu)點，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)治療逐漸興起，肌骨超聲能精準(zhǔn)定位治療靶點，避免重要神經(jīng)、血管、臟器的損傷及并發(fā)癥[5]，病人容易接受。本研究總結(jié)我科多年肌骨超聲治療此病經(jīng)驗，將“肩前四點”作為靶點，利用超聲定位并實時引導(dǎo)精準(zhǔn)針刀聯(lián)合溫針灸治療經(jīng)嚴(yán)格篩選的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月在武漢市第三醫(yī)院（武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）疼痛康復(fù)科確診的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人連續(xù)入組進(jìn)入研究。采取單中心、前瞻性隊列研究，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的78 例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（39 例）和對照組（39 例），對照組給予超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀松解術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下高回聲鈣化區(qū)溫針灸治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選病人及家屬了解研究目的并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷明確，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均符合美國骨科醫(yī)師學(xué)會2008版粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診療指南；②年齡40～65 歲；③以肩關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙為主，肩痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分＞ 5 分，肩關(guān)節(jié)功能評分(constant mudey score, CMS) ＜ 50 分；④超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩周軟組織有高回聲鈣化區(qū)；⑤病程＞ 1 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確有骨質(zhì)病變；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及惡性腫瘤；③治療依從性差，難以配合疼痛康復(fù)治療；④急性肩袖損傷、滑膜炎并關(guān)節(jié)腔大量積液。

2.方法

（1）對照組：行超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀松解術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：病人取仰臥位，手掌心向上，雙肘伸直放置軀體兩側(cè)。消毒鋪巾后，術(shù)者左手持超聲探頭定位肩前4 個靶點，包括長頭肌腱通過肱骨結(jié)節(jié)間溝處、喙突外側(cè)點、長頭肌腱-肌腹移行點和短頭肌腱-肌腹移行點（見圖1～4）。各靶點給予1%利多卡因2 ml 局麻后，超聲實時動態(tài)引導(dǎo)針刀刺入靶點行松解術(shù)（漢章牌IV 型小針刀）。

具體操作：①結(jié)節(jié)間溝靶點松解術(shù)：超聲探頭放置肩前，定位結(jié)節(jié)間溝和長頭肌腱，應(yīng)用平面外技術(shù)，針刀從探頭旁開1 cm 處進(jìn)針，先在長頭肌腱上方的肱橫韌帶上，刀口平行肌纖維方向小幅度扇形提插3 刀，隨即緊貼長頭肌腱一側(cè)刺入其基底部，傾斜針刀，緊貼結(jié)節(jié)間溝骨面鏟剝2 刀，注意避免針刀直刺損傷長頭肌腱；②喙突外側(cè)靶點松解術(shù)：超聲探頭平行放置鎖骨下，定位喙突外側(cè)部，應(yīng)用平面外技術(shù)，針刀從探頭旁開1 cm 處進(jìn)針，直接抵達(dá)喙突外側(cè)點骨面，緊貼骨面斜向外下方扇形鏟剝2 刀，觀察顯示屏上針刀深度，避免氣胸；③肌腱移行點松解術(shù)：按上述方法，超聲探頭定位結(jié)節(jié)間溝、喙突，同時尋找長、短頭肌腱，并長軸位沿肌腱向肱二頭肌遠(yuǎn)端滑動，定位長頭和短頭肌腱肌腱移行點，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，引導(dǎo)針刀抵達(dá)肌腱移行點，刀口平行肌纖維方向行小幅度縱向提插3 刀，注視針刀深度不得超過移行點層面，避免其下方骨面周圍神經(jīng)血管損傷。操作結(jié)束后，紗布塊壓迫止血，外貼創(chuàng)可貼。

（2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下高回聲鈣化區(qū)溫針灸治療1 次。具體操作方法：術(shù)者左手持超聲探頭，結(jié)合彈性成像，主要在岡上肌、肱二頭肌、三角肌、喙肱肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌以及肩胛下肌尋找與周圍軟組織明顯異常的高回聲鈣化區(qū)（見圖5、6），旋轉(zhuǎn)和移動探頭找到該處最大鈣化區(qū)域，在此平面上，超聲實時引導(dǎo)針灸針從平面內(nèi)和平面外結(jié)合進(jìn)針，以高回聲鈣化區(qū)為中心，采用三針齊刺方法，抵達(dá)該區(qū)域并留針，電腦測量每個針尖的間距為1 cm，針尾接艾柱，艾柱距離皮膚3 cm，待艾柱燃盡后取針。針灸針規(guī)格：0.35 mm×60 mm（直徑×長度），艾柱規(guī)格：18 mm×20 mm（直徑×長度）。

3. 有效性評估

（1）參照《頸肩痛》評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：臨床痊愈：療程結(jié)束后，肩痛基本消失，功能基本正常。CMS總評分＞ 75 分；顯效：治療結(jié)束后，肩痛明顯緩解，功能明顯改善，50 ＜ CMS 評分≤75 分；有效：治療結(jié)束后，肩痛部分緩解，功能部分改善，25 ＜ CMS評分≤50；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）肩關(guān)節(jié)疼痛評分：采用VAS 進(jìn)行疼痛評價。0 分為無痛，0～3 分為疼痛輕微且能忍受，4～6分為中度疼痛，影響睡眠，7～10 分為疼痛逐步加重至無法忍受，伴有睡眠障礙或被動體位。VAS 得分越高，表示病人的疼痛越劇烈。

（3）肩關(guān)節(jié)功能評分：采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評定。CMS 總評分系統(tǒng)主觀和客觀成分比例為35/65，其中疼痛占15 分，日?；顒诱?0 分，肩關(guān)節(jié)活動范圍占40 分，力量測試占25 分。分?jǐn)?shù)越高表示功能越好，CMS 總評分能反映整體療效。

4. 安全性評估

觀察治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不良事件，如暈針、頭痛、頭暈、心慌、血壓波動等，并記錄是否采取處理措施、是否需要中止治療等。

5. 隨訪

門診對病人疼痛和肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行定期隨訪，電話及微信詢問病人病情變化共6 個月。分別在術(shù)前、術(shù)后1 周、1 月、3 月、6 月對病人進(jìn)行VAS和CMS 評分和療效評估。隨訪中剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在治療過程中出現(xiàn)暈針等不良安全事件，不宜繼續(xù)受試者。②在研究過程中未按研究方案進(jìn)行，不能完成規(guī)定療程，中途要求退出者。③在研究過程中發(fā)現(xiàn)存在其他病因引起肩關(guān)節(jié)功能障礙者。

6. 統(tǒng)計學(xué)分析

將所得數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法將所得數(shù)據(jù)錄入Epidata 3.0 軟件建立粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 19.0 版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用n(%)表示，率的比較采用X2檢驗或Fisher確切概率法。病人隨訪中不同時間點VAS 和CMS評分比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗；整體療效評價采用等級資料Mann-Whitney 秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α = 0.05。

結(jié) 果

1.病人基線特征比較

共納入粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人80 例，觀察組和對照組各40 例。觀察組1 例病人因治療中出現(xiàn)暈針不良反應(yīng)、對照組1 例病人因中途退出未納入最終研究。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病人在性別、年齡、病程、病變部位等基線情況均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組治療前后肩關(guān)節(jié)VAS 評分比較

兩組病人VAS 評分在不同時間之間總體呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間= 8.823，P時間= 0.003）；兩組中VAS 評分均在治療前最高，然后逐漸降低，在術(shù)后6 月時達(dá)到最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)；從術(shù)后各個時間點看，觀察組VAS評分顯著低于對照組（F組間= 11.937，P組間= 0.001）；不同時間點與分組之間存在交互作用（F交互= 16.571，P交互= 0.000，見表2）。

3.兩組治療前后CMS 評分比較

兩組病人CMS 評分在不同時間點總體呈升高趨勢。在各個時間點，兩組病人術(shù)后CMS 評分無明顯差異（F組間= 9.638，P組間= 0.115），不同時間與手術(shù)方式不存在交互作用（F交互= 8.721，P交互= 0.092，見表3）。

4.兩組病人整體療效比較

兩組病人治療1 周后整體療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z= 0.606,P= 0.895，見表4）；觀察組總有效率為97.4%，與對照組94.8%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2= 0.347,P= 0.556)。

5.安全性評價

觀察組1 例病人因治療出現(xiàn)暈針不良反應(yīng)，經(jīng)相應(yīng)對癥處理癥狀緩解，但無法繼續(xù)治療而退出。其余病人治療過程均順利，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病機(jī)制與局部炎性病變、軟組織粘連鈣化兩大因素緊密相關(guān)。主要病理過程為：病人肩部過勞，局部軟組織產(chǎn)生無菌性炎癥，久之在肌纖維組織粘連、變性和鈣化，出現(xiàn)難治的肩痛和肩功能障礙。目前臨床上治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎多采用激素注射治療、針灸、推拿、針刀松解術(shù)、功能訓(xùn)練等方法[7]，各治療方法均有優(yōu)缺點。近年來，局麻下針刀作為一種非藥物性、低侵入性的手段，可快速松解肩周軟組織，改善肩功能。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 39, ±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 39, ±SD)

*為X 2 值，#為t 值

對照組 17/22 54.5±6.9 4.7±1.5 36 3觀察組 19/20 52.6±7.6 5.2±1.9 35 4統(tǒng)計值 0.206* 1.112# 1.170# 0.157*P 值 0.650 0.269 0.246 0.692

表2 兩組治療前后VAS 評分比較(n = 39, ±SD)

表2 兩組治療前后VAS 評分比較(n = 39, ±SD)

F 組間= 11.937，P 組間= 0.001；F 時間= 8.823，P 時間= 0.003；F 交互= 16.571，P 交互= 0.000

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 月 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月對照組 8.6±2.2 5.3±1.2 3.8±1.0 2.2±0.7 2.0±0.1觀察組 8.9±2.0 3.5±0.6 2.2±0.7 1.7±0.6 1.0±0.2 0.595 8.043 7.926 3.532 19.061 0.554 0.000 0.000 0.001 0.000 t P

表3 兩組治療前后CMS 評分比較(n = 39, ±SD)

表3 兩組治療前后CMS 評分比較(n = 39, ±SD)

F 組間= 9.638，P 組間= 0.115； F 時間= 9.874；P 時間= 0.206； F 交互= 8.721，P 交互= 0.092

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 月 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月對照組 23.8±9.8 46.0±8.1 65.5±12.1 79.2±13.9 81.9±13.5觀察組 24.2±8.8 52.3±7.2 70.5±12.6 80.4±12.8 82.1±12.5 0.203 3.581 1.801 0.382 0.074 0.840 0.001 0.076 0.704 0.941 t P

表4 兩組病人治療1 周后整體療效比較(n = 39, %)

傳統(tǒng)針刀是在非可視條件下對病變部位進(jìn)行手術(shù)，有損傷神經(jīng)和血管等較大風(fēng)險。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)與針刀治療結(jié)合不僅能夠在超聲引導(dǎo)下避開血管神經(jīng)和臟器組織，還能在辨清病變組織的基礎(chǔ)上達(dá)到靶點穿刺定位的目的[8]。目前超聲引導(dǎo)下針刀治療肩背部、腰腿部及肢體末端疾病均取得了良好的臨床治療效果[9,10]。溫針灸是一種將毫針針刺與艾灸相結(jié)合應(yīng)用的治療方法。溫針灸具有行氣通絡(luò)、活血止痛、溫經(jīng)散寒的功效，促進(jìn)局部病變組織的修復(fù)，可對肩關(guān)節(jié)疼痛與功能康復(fù)起到促進(jìn)作用[11]。本實驗采用前瞻性隨機(jī)對照研究驗證兩種方法結(jié)合治療的有效性。

本研究結(jié)果顯示，隨訪半年內(nèi)，兩組病人VAS評分在不同時間之間總體呈降低趨勢，從術(shù)后各個時間點看，觀察組VAS 評分顯著低于對照組，不同時間點與分組之間存在交互作用。研究結(jié)果表明兩種治療方法均有明顯減輕疼痛的效果，但精準(zhǔn)靶點針刀松解聯(lián)合溫針灸組顯著優(yōu)于單純精準(zhǔn)針刀松解組。兩組均應(yīng)用超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)靶點針刀松解技術(shù)，治療靶點是關(guān)鍵，本研究選擇的靶點是“肩前四點”[12]，即肱骨結(jié)節(jié)間溝點、喙突外側(cè)點、肱二頭肌長頭與短頭肌腱移行點，其鎮(zhèn)痛和改善功能效果顯著，分析原因：人們?nèi)粘Ｉ钪屑缜扒吓e、外展動作使用較多，而完成前屈上舉動作的主動肌主要是肱二頭肌和喙肱肌及其肌腱，該組織易勞損，久之產(chǎn)生粘連卡壓，出現(xiàn)臨床常見的肱二頭肌長頭腱肱骨結(jié)節(jié)間溝點、肱二頭肌短頭肌腱與喙肱肌所附著的喙突外側(cè)點疼痛及壓痛征。另外，相關(guān)研究顯示[13]，肌腱移行處存在腱器官，腱器官作為肌張力感受器，受到機(jī)械性強(qiáng)刺激后可產(chǎn)生較持續(xù)的解除肌痙攣效應(yīng)，緩解疼痛并改善關(guān)節(jié)活動度。高頻超聲可以清晰顯示肩周各組織部位，可引導(dǎo)針刀精準(zhǔn)抵達(dá)肩前四靶點，去除軟組織粘連和卡壓病因、松解局部組織、刺激腱器官、達(dá)到解痙鎮(zhèn)痛、改善功能目的。相比以往同一疾病盲視下多次針刀操作，超聲針刀提倡一次治療，療效最大化，原則上更微創(chuàng)精準(zhǔn)。肩部超聲檢查和介入治療的可靠性已有大量國內(nèi)外研究證實[14]，超聲通過回聲判斷各個肌腱的增生或鈣化，肌腱信號增強(qiáng)，可診斷肌腱鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)，岡上肌腱最易檢查出高回聲鈣化灶，其次為肱二頭肌腱，這與黃燕興等[15]報道一致，其采用單盲法對122 例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)片狀的鈣化點（纖維化）基本都集中在岡上肌與肱二頭肌腱，這也與本研究超聲所觀察鈣化分布區(qū)域一致。鈣化區(qū)組織硬度和周圍張力較高，可對周圍軟組織產(chǎn)生刺激和牽拉，引起局部炎性疼痛，故本研究對鈣化區(qū)域給予超聲下的三針齊刺溫針灸療法，并取得明顯鎮(zhèn)痛效應(yīng)。溫針灸針尾艾灸產(chǎn)生的廣泛熱效應(yīng)，及其傳導(dǎo)到針尖對鈣化病灶區(qū)周圍的精準(zhǔn)熱效應(yīng)，兩個效應(yīng)共同提高局部溫度、降低張力、改善病變組織周圍微循環(huán)，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的預(yù)期效果，較普通針刺，三針齊刺法可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。

此外，觀察組病人治療1 周后總體有效率無明顯差別，而兩組病人CMS 評分在不同時間之間總體呈升高趨勢，從各個時間點來看，兩組病人術(shù)后CMS 評分比較無明顯差異，不同時間與手術(shù)方式不存在交互作用。雖然兩種治療方法在術(shù)后1 周CMS評分有顯著差異，半年后的肩關(guān)節(jié)功能總評分較治療前也有顯著差異，但兩組療法組間基本無顯著性差別。在總體治療有效率的比較方面，兩組治療方法均產(chǎn)生了良好的整體療效。這提示兩組的治療方法均能有效改善肩功能，發(fā)揮即時效應(yīng)，也能維持遠(yuǎn)期效應(yīng)，安全有效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀松解術(shù)聯(lián)合高回聲鈣化區(qū)溫針灸療法在治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎中效果顯著，可明顯改善病人肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能。較之單純超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)針刀療法，該聯(lián)合療法在鎮(zhèn)痛方面有明顯優(yōu)勢，但在改善肩功能方面并無顯著差別。通過超聲引導(dǎo)，電腦測量1 cm 針尖間距的齊刺布針方法，研究高回聲鈣化區(qū)溫針效應(yīng)，以及固定靶點的超聲針刀效應(yīng)，目前尚未見相關(guān)報道，為齊刺法溫針灸研究提供一種新思路；超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀松解術(shù)是現(xiàn)階段治療關(guān)節(jié)功能障礙的前沿技術(shù)，其微創(chuàng)、安全、有效，超聲引導(dǎo)可滿足病人無痛心理需求，能降低麻藥用量和不良反應(yīng)[16]，符合舒適醫(yī)療趨勢，病人信任度高。當(dāng)然，由于受技術(shù)及設(shè)備的限制，本研究仍存在不足之處，主要是納入病例數(shù)較少，可能存在一定的隨機(jī)抽樣誤差，且未結(jié)合病人病史評估治療效果。未來本研究將進(jìn)一步納入更多的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人并對病人年齡、病史等基線情況分層研究，進(jìn)一步探索驗證該聯(lián)合治療方法的有效性和優(yōu)勢。