陳 征 羅 芳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛中心，北京100050）

Sluijter 等[1]首次提出將經(jīng)皮穿刺脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 作用于病人背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG) 治療慢性背痛并取得良好效果。與傳統(tǒng)的連續(xù)射頻 (continuous radiofrequency, CRF) 不同，PRF 電流為脈沖式釋放，在20 ms 的電流釋放后，有480 ms 的沉默期，通過脈沖電流產(chǎn)生的磁場達(dá)到其生物學(xué)效應(yīng)。PRF 可以將組織溫度維持在42℃以下，避免CRF 造成的熱損傷，具有安全、有效、不損傷組織、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。在過去的20 年里，PRF 技術(shù)迅猛發(fā)展，為許多難治性疼痛提供了新的治療思路。

關(guān)節(jié)痛指人體關(guān)節(jié)及其周圍組織由于炎癥、感染、退化、創(chuàng)傷或其他因素引起的疼痛癥狀。臨床上以關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙和畸形為主要特點(diǎn)。關(guān)節(jié)疼痛程度劇烈，持續(xù)時間長，遷延不愈，重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。我國患有慢性關(guān)節(jié)痛的病人有1 億人以上，50 歲以上人群中半數(shù)患骨性關(guān)節(jié)炎，65 歲以上人群中80%以上有慢性關(guān)節(jié)痛的癥狀。臨床上保守治療關(guān)節(jié)痛的方法包括物理治療（針灸、按摩等）、經(jīng)皮電刺激、多學(xué)科康復(fù)、口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、痛點(diǎn)和神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等。近年來，經(jīng)皮穿刺PRF 微創(chuàng)介入技術(shù)逐漸成熟，為關(guān)節(jié)痛的治療提供了新的思路。本文對PRF 治療關(guān)節(jié)痛的臨床療效做一綜述。

一、PRF 治療膝關(guān)節(jié)痛

膝骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是下肢疼痛和殘疾的最常見的致病原因，在60 歲以上的個體中約有12%觀察到有癥狀的KOA。因其致病因素復(fù)雜，機(jī)制多樣，臨床治療上存在一定的難度。目前，臨床治療以口服非甾體藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)藥物等為主，但此類方法存在消化道黏膜損傷、血小板功能下降等不良反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PRF 作為一項(xiàng)微創(chuàng)安全有效的疼痛治療技術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)疼痛領(lǐng)域具有一定優(yōu)勢。

1. 關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療膝關(guān)節(jié)痛

首次報道應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療KOA 的是土耳其的Karaman 團(tuán)隊，其回顧性研究[2]收集了2009年1 月至6 月在Dicle 大學(xué)醫(yī)院疼痛管理中心接受膝關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療KOA 的31 例病人的病歷資料。研究者經(jīng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)區(qū)域?qū)⒅委熱樦萌胂リP(guān)節(jié)內(nèi)，并以頻率為2 Hz 的脈沖電流進(jìn)行15 min 的PRF 治療，維持局部溫度不超過42℃。治療后，病人疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分在治療后第1 和6 個月時均發(fā)生明顯下降，在治療后6 個月時，所有病人的疼痛癥狀平均減輕了32.8%，疼痛減輕≥50%的病人約占35.5%，證實(shí)了關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療KOA 的有效性。此后，這一觀點(diǎn)得到其他研究者的進(jìn)一步驗(yàn)證[3]。

在一項(xiàng)2017 年發(fā)表的前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中，Gulec 等[4]對比了單極和雙極關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 對慢性膝關(guān)節(jié)疼痛病人的療效。Gulec 等將納入研究的100 名年齡在20～70 歲之間、患有2～3 級膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的病人隨機(jī)分為“單極(U)”和“雙極(B)”組，并分別接受單極和雙極PRF (2 Hz、45 V、42℃)治療。3 個月后，U 組和B 組中分別有50%和84%的病人疼痛癥狀明顯改善，且B 組中病人西方安大略和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù) (western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index, WOMAC) 較U 組有明顯提升。可見，相比于單極PRF，雙極PRF 對于緩解慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能具有更好的效果。Gulec 等認(rèn)為，在關(guān)節(jié)間隙放置雙極PRF 可增加電極與關(guān)節(jié)面的距離，提供更加廣泛的作用場效，抑制致炎因子的產(chǎn)生，緩解疼痛癥狀。

2. 膝神經(jīng)PRF 治療膝關(guān)節(jié)痛

理論上，應(yīng)用PRF 覆蓋支配膝關(guān)節(jié)感覺的全部神經(jīng)是治療KOA 的有效方法，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的同時可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，具有降低外周和中樞敏化的作用[5]。在超聲引導(dǎo)下，將PRF（2 Hz、42℃、120 s 兩次）分別作用于病人膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng) (superior medial genicular nerve, SMGN) 和膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng) (inferior medial genicular nerve, IMGN)，對9 名患有頑固性膝骨關(guān)節(jié)病病人的15 個膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了治療。3 個月后，這些病人的疼痛VAS 和WOMAC 均顯著降低，驗(yàn)證了膝神經(jīng)PRF 是治療KOA 疼痛的有效方法。最近，Erdem 等[6]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)脈沖射頻可以有效地緩解膝關(guān)節(jié)退變或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛。在治療后3 周和3個月分別有80%和60%以上的病人獲得了50%以上VAS 評分的減少。

3. 隱神經(jīng)PRF 治療膝關(guān)節(jié)痛

Akbas 等[7]在一項(xiàng)回顧性研究中納入了115 例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛病人。根據(jù)脛骨結(jié)節(jié)定位，將2 Hz、40 V、120 s、42℃的PRF 電流連續(xù)四次作用于病人患側(cè)隱神經(jīng)進(jìn)行治療，每次治療間隔數(shù)分鐘。治療后10 天、3 個月和6 個月，全部115 例病人疼痛VAS 和WOMAC 均有明顯改善，且均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥。

4. 坐骨神經(jīng)PRF 治療膝關(guān)節(jié)痛

以坐骨神經(jīng)為靶點(diǎn)應(yīng)用PRF 治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛是近年來提出的一項(xiàng)新方法。Djibilian Fucci 等[8]通過一項(xiàng)前瞻性短期系列研究展示了坐骨神經(jīng)PRF的治療效果。25 名嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛的老年病人在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了坐骨神經(jīng)PRF 治療。術(shù)后4 周，25名病人的平均疼痛VAS 明顯下降，與治療前相比差異顯著，且沒有不良事件報告。

雖然應(yīng)用PRF 治療膝關(guān)節(jié)疼痛的歷史較短，但這并沒有降低有關(guān)膝關(guān)節(jié)PRF 的研究質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)豐富，這為PRF 提供了豐富的作用靶點(diǎn)。PRF 治療難治性膝關(guān)節(jié)疼痛效果顯著，單次治療后疼痛緩解時間較長，且復(fù)發(fā)率低，有望成為保守治療無效時的有效替代療法。

二、PRF 治療肩關(guān)節(jié)痛

肩關(guān)節(jié)疼痛是常見的臨床癥狀，其中疼痛程度較劇烈的病人日?；顒訃?yán)重受限。臨床上治療嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疼痛的常見方法除了理療、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激、多學(xué)科康復(fù)外，主要采用口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部注射糖皮質(zhì)等。但整體來說治療效果有限，接受治療之后仍大約有40%的病人不能獲得良好的疼痛緩解。

1. 肩關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療肩關(guān)節(jié)痛

Sluijter 等[9]認(rèn)為將PRF 作用于肩關(guān)節(jié)內(nèi)可有效抑制肩關(guān)節(jié)疼痛。在其發(fā)表的病例報道中，研究者將射頻針尖端置于病人患側(cè)肩峰下空間，隨后以2 Hz、55 V 的PRF 連續(xù)治療14 min。1 周后，病人疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分由治療前的7～8 分降至4 分，5 個月后疼痛緩解穩(wěn)定，未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，也未觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥。這是關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療肩關(guān)節(jié)疼痛的首篇報道。Sluijter等認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療慢性肩關(guān)節(jié)疼痛具有一定潛力。2013 年，Lipov 等[10]的病例報道中也得到了類似的結(jié)果，驗(yàn)證了Sluijter 等的結(jié)論。但另一項(xiàng)病例報道指出[11]，關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療8 周后，病人VAS 和牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分 (oxford shoulder score, OSS)與治療前相比均無明顯差異。Sluijter 等認(rèn)為脈沖射頻可以用作鎮(zhèn)痛和理療程序的替代和姑息治療，但可能不足以緩解疼痛癥狀。

在近期發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價中，Liu 等[12]收集了2014 年7 月前絕大部分關(guān)于PRF 治療肩關(guān)節(jié)炎的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。這些研究觀察了包括被動活動范圍 (passive range of motion, PROM)、VAS 和肩部疼痛和功能障礙指數(shù) (shoulder pain and dysfunction index, SPADI) 的變化，觀察時間在12 周以上。結(jié)果顯示，PRF 和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)，均能有效緩解慢性肩關(guān)節(jié)疼痛，但PRF 產(chǎn)生的并發(fā)癥更少。

2. 肩胛上神經(jīng)PRF 治療肩關(guān)節(jié)痛

Gurbet 等[13]首先將PRF 應(yīng)用于肩胛上神經(jīng)來治療肩關(guān)節(jié)疼痛。8 名經(jīng)保守治療無效的慢性肩關(guān)節(jié)疼痛病人接受了連續(xù)兩次肩胛上神經(jīng)PRF (2 Hz、42℃、120 s)治療，兩次治療間隔數(shù)分鐘，治療時間共計240 s。在治療后的12 周內(nèi)，全部8 名病人獲得了良好的疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動受限的癥狀也得到了明顯的改善。在這之后，Keskinbora 等[14]通過對肩袖損傷病人進(jìn)行肩胛上神經(jīng)PRF 治療，驗(yàn)證了肩胛上神經(jīng)PRF 的長期療效和安全性。此后的兩項(xiàng)研究[15,16]也證實(shí)，肩胛上神經(jīng)PRF 治療包括慢性滑囊炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎在內(nèi)的多種慢性肩關(guān)節(jié)疼痛效果良好。

2017 年，Okmen 等[17]在其前瞻性隨機(jī)對照單盲研究中比較了光生物調(diào)節(jié)療法 (photo biomodulation therapy, PBMT) 和肩胛上神經(jīng)PRF 治療撞擊綜合征引起的慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的療效。結(jié)果提示，兩組病人在第1、3 和6 個月的VAS、SPADI 和諾丁漢健康量表 (nottingham health profile, NHP) 評分與治療前相比顯著降低，而兩組間VAS、SPADI 和NHP 在所有測量時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究者認(rèn)為兩種治療方法療效相當(dāng)，與肩胛上神經(jīng)脈沖射頻相比，光生物調(diào)節(jié)療法的優(yōu)勢在于其是一種非侵入性方法。

雖然業(yè)內(nèi)對于關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的效果仍有爭議，但多數(shù)研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療肩關(guān)節(jié)疼痛具有良好療效。肩胛上神經(jīng)PRF 治療肩關(guān)節(jié)痛的療效得到研究者的一致認(rèn)同?？傮w來說，PRF 通常用于保守治療無效的難治性肩關(guān)節(jié)疼痛，療效肯定、安全性高、具有發(fā)展?jié)摿Α?/p>

三、PRF 治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛

小關(guān)節(jié)也稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，屬于真滑膜關(guān)節(jié)，包括透明軟骨表面、滑膜和纖維囊等結(jié)構(gòu)。受相應(yīng)脊神經(jīng)后支的升支、降支和與其相鄰的內(nèi)側(cè)支支配。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變是慢性腰背部疼痛的病因之一，據(jù)報道，約15%～45%的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變病人有明顯的慢性腰痛癥狀。

1.關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛

脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支PRF 與關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)浸潤的理論依據(jù)有所不同[18]。糖皮質(zhì)激素主要通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的合成，減輕炎癥因子對組織的刺激，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛效果。而PRF 則通過場效應(yīng)，降低神經(jīng)末梢對傷害感受的敏感程度，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。在一篇病例報道中，Schianchi 等[18]報道了其應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 成功治療了2 例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。這2 例關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 效果明顯、操作簡單、未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

為了驗(yàn)證PRF 治療難治性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的療效，Chang 等[19]對20 例病人進(jìn)行了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療，在治療后1、3 和6 個月時，全部20 例病人均得到良好的疼痛緩解，無任何嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛具有明顯優(yōu)勢。

Do 等[20]比較了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 與關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療背部疼痛的療效。在術(shù)后3個月和6 個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種治療均可使半數(shù)病人達(dá)到疼痛緩解（疼痛緩解≥50%），療效相當(dāng)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 是治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的有效選擇，且PRF 治療可避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

在最近的一篇研究中，Lim 等[21]比較了在治療頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的慢性頸部疼痛時關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法在治療后1、3 和6 個月時均能得到明顯的疼痛緩解，兩種方法療效相當(dāng)。

2. 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支PRF 治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛

以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為作為PRF 的靶點(diǎn)治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛最早可以追溯到2003 年，Mikeladze 等[22]以C3-6和L3-5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為PRF 作用靶點(diǎn)，對114 例頸椎和腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變病人進(jìn)行治療，約60%的病人至少獲得了4 個月的疼痛緩解。

此后，Tekin 等[23]設(shè)計了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為作用靶點(diǎn)，對比了CRF 和PRF 對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的慢性腰痛的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人在術(shù)后6 個月內(nèi)均獲得了明顯的疼痛緩解。但在術(shù)后1 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，接受PRF (2 Hz、42℃、45 V、240 s)治療的病人疼痛緩解率低于CRF (80℃、90 s)組病人。此后，Kroll等[24]也做了類似的比較，結(jié)果提示PRF (2 Hz、42℃、120 s)在術(shù)后3 個月未能明顯改善病人的疼痛癥狀，而CRF (80℃、75 s)在同期鎮(zhèn)痛效果明顯。結(jié)果提示，非毀損的PRF 的療效還有待提高。

Chang 等[25]同樣以胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)分支為作用靶點(diǎn)，應(yīng)用PRF (5 Hz、45 V、42℃、360 s) 對20例患有胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性背痛的病人進(jìn)行治療。術(shù)后3 個月，11 例病人的疼痛癥狀得到明顯緩解，并未觀察到明顯的并發(fā)癥。Hashemi 等[26]將PRF(2 Hz、45 V、42℃、120 s) 作用于L4-5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，與關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和布比卡因?qū)Ρ戎委熜Ч?。結(jié)果顯示，將PRF 應(yīng)用于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支可提供更好的疼痛緩解。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛是PRF 最早涉足的疼痛領(lǐng)域之一，有關(guān)PRF 治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的研究眾多，其中也不乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。PRF 治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的技術(shù)成熟、效果良好、安全性高。也有部分研究指出[22,23]，CRF 治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛效果明顯，特別是以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為靶點(diǎn)治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛效果優(yōu)于PRF，這一結(jié)果可能與CRF 可以徹底損毀神經(jīng)纖維、完全阻斷痛覺傳導(dǎo)有關(guān)。這一問題也將繼續(xù)成為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)PRF 的研究熱點(diǎn)。

四、PRF 治療其他關(guān)節(jié)痛

1. PRF 治療寰枕關(guān)節(jié)痛

寰枕關(guān)節(jié)紊亂可導(dǎo)致嚴(yán)重的頸部疼痛，2017 年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)[27]納入了23 例慢性上頸部疼痛病人，按入選標(biāo)準(zhǔn)分為關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 組和關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)注射標(biāo)準(zhǔn)治療組。治療1 月后，兩組的NRS 均顯著降低，并持續(xù)至治療后6 個月。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis, RA) 可引起前寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致C2頸神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的后頸疼痛或枕部頭痛。Lee 等[28]在論述中提出，將PRF 作用于C2DRG 治療病人枕部放射性疼痛，具有良好效果，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。以上提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 治療對寰枕關(guān)節(jié)疼痛效果肯定，并具有簡單、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2. PRF 治療骶髂關(guān)節(jié)痛

骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂是臨床上常見的疾病。據(jù)報道，15%～30%的慢性腰痛屬于骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛。目前認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)前部的疼痛感受主要由L1-S2神經(jīng)根后支和閉孔神經(jīng)傳導(dǎo)，骶髂關(guān)節(jié)后部的疼痛感受主要由L4-S3的后支傳導(dǎo)。

以往，骶髂關(guān)節(jié)疼痛的臨床治療以關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和糖皮質(zhì)激素為主。近期Chang 等[29]在一項(xiàng)回顧性研究中選取了20 例經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效的病人，使用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 對其進(jìn)行治療。3 個月后，4 例病人 獲得較好的療效 (NRS ≥50%)，而其余16 例病人并未獲得滿意的療效。據(jù)此，研究者并不推薦將關(guān)節(jié)內(nèi)PRF 作為常規(guī)療法無效時的替代治療。如何提升PRF 治療相關(guān)疾病的效果還需進(jìn)一步研究。

近期，Dutta 等[30]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，將PRF 作用于骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)功能障礙病人L4、L5背支和S1-S3側(cè)支，可明顯緩解病人骶髂關(guān)節(jié)疼痛癥狀并改善其神經(jīng)功能。與接受骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲潑尼龍的病人相比，在治療后3 個月和6 個月，接受PRF 治療的病人疼痛癥狀改善更加明顯。

3. PRF 治療髖關(guān)節(jié)痛

髖關(guān)節(jié)病變可引起腹股溝、大腿和轉(zhuǎn)子疼痛。臨床上常通過選擇性阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)或坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支來明確髖關(guān)節(jié)病變的診斷。據(jù)此可以認(rèn)為以髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分支為靶點(diǎn)的PRF 可治療髖關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)是否同意接受股神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支PRF 手術(shù)，Chye 等[31]將29 例慢性髖關(guān)節(jié)疼痛病人分為PRF 和保守治療組觀察疼痛緩解差異。在接受治療1 周、4 周和12 周后，接受PRF 治療的病人VAS 和牛津髖關(guān)節(jié)評分 (oxford hip scores, OHS) 改善較保守治療組更加明顯。有8例保守治療組的病人在保守治療12 周后轉(zhuǎn)入PRF組，其中6 例改善 ＞ 50%。研究者認(rèn)為，與保守治療相比，股神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支的PRF能夠?yàn)槁泽y關(guān)節(jié)疼痛病人提供更佳的疼痛緩解。Akyol 等[32]的研究顯示，PRF 相比常規(guī)射頻產(chǎn)生更少的組織病理學(xué)變化，并發(fā)癥和不良反應(yīng)明顯減少，相比于藥物治療效果更加顯著，具有明顯的優(yōu)越性。

4. PRF 治療踝關(guān)節(jié)痛

Todorov 等[33]在2011 年報道了1 例應(yīng)用PRF治療慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的病例。一位39 歲的女性病人在踝關(guān)節(jié)外傷后，出現(xiàn)了口服和局部鎮(zhèn)痛劑無效的腓腸神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。經(jīng)電生理明確診斷腓腸神經(jīng)損傷后，病人接受了腓腸神經(jīng)PRF (45 V、240 s)的治療。在術(shù)后5 個月的隨訪中，病人疼痛完全緩解、無復(fù)發(fā)、未發(fā)生各種并發(fā)癥。提示PRF 可以在腓腸神經(jīng)損傷的情況下提供長期的疼痛緩解，且不良反應(yīng)小。

PRF 在治療多種關(guān)節(jié)源性疼痛的過程中具有明顯的優(yōu)越性。因其在產(chǎn)生生物效應(yīng)的過程中不對組織造成損傷，病人在緩解疼痛的同時可以最大程度的恢復(fù)和保留某些重要關(guān)節(jié)的功能。但PRF 作用于寰枕關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的文獻(xiàn)多以病例報告和回顧性研究為主，研究質(zhì)量難以保證。在這些領(lǐng)域還需更多高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證PRF 的有效性和安全性。

五、PRF 的作用機(jī)制

目前，只有少量國外研究對PRF 治療炎性疼痛的機(jī)制進(jìn)行了報道。有關(guān)PRF 治療炎性疼痛的機(jī)制主要通過完全弗氏佐劑 (complete freund's adjuvant, CFA) 致痛模型進(jìn)行研究[34]。Hagiwara 等[35]發(fā)現(xiàn)，PRF 可明顯緩解CFA 致痛大鼠痛覺過敏的癥狀。Hagiwara 等認(rèn)為，PRF 的作用機(jī)制可能涉及增加去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和抑制5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 通路。此外，還有研究指出，PRF 治療炎性疼痛與其抑制脊髓背角C-jun氨基末端激酶 (C-Jun N-terminal kinases, JNKs) 的激活和抑制背根神經(jīng)節(jié)興奮性氨基酸 (excitatory amino acids, EAAs)的釋放相關(guān)[36]。PRF 是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全、操作簡單的疼痛治療技術(shù)，該技術(shù)的主要優(yōu)勢在于每次發(fā)出的射頻電流只持續(xù)20 ms，且隨后有480 ms 間歇期，射頻電流在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生的熱量可以在間歇期內(nèi)得到充分的擴(kuò)散，使電極溫度不超過42℃，不引起局部組織的熱變性。從而避免了治療后感覺減退及運(yùn)動神經(jīng)損傷。此外，對于PRF治療后復(fù)發(fā)的疼痛，再次進(jìn)行PRF 依然有效[37]。

六、總結(jié)與展望

關(guān)于PRF 治療關(guān)節(jié)痛的臨床研究日漸豐富。大部分研究結(jié)果顯示，PRF 技術(shù)療效肯定、可重復(fù)治療、并發(fā)癥少而輕微、同時可以很大程度上保存神經(jīng)功能，具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢。

此前，傳統(tǒng)治療關(guān)注疼痛緩解程度，而PRF 在評價疼痛緩解程度的同時，重視治療后病變關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。近年來，更多的研究開始采用PROM 和WOMAC 等評分指標(biāo)來判斷治療效果，這很大程度上克服了NRS 和VAS 評分等主觀評分的偏倚。隨著CT 和B 超技術(shù)的引入，疼痛醫(yī)師對于治療靶點(diǎn)的定位更加精準(zhǔn)，使治療效果更加明顯，并降低了損傷程度。

與其他研究類似，收集病例和隨訪是PRF 相關(guān)研究最難以克服的兩大難題。加之保守治療無效需要進(jìn)行PRF 治療的病人數(shù)量有限，使PRF 相關(guān)的大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)難以開展，這使我們難以對PRF 的長期療效和安全性進(jìn)行有效的評價。此外，同種疼痛疾病存在多個治療靶點(diǎn)和多種治療參數(shù)組合。不同靶點(diǎn)和不同參數(shù)之間的療效和安全性比較也始終是困擾疼痛醫(yī)師的難題。如何克服這些難以解決的問題是目前廣大疼痛科醫(yī)師的重要任務(wù)。