趙巖，焦英潔，翟所鍇

淄博市第一醫(yī)院1心胸外科，2外三科，山東 淄博 255200

肺癌發(fā)病率、病死率居惡性腫瘤首位[1-2]，手術(shù)是治療肺癌的主要方式。近年來，胸腔鏡肺癌切除術(shù)以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用逐漸增多[3]，但目前研究多關(guān)注胸腔鏡肺癌切除術(shù)的臨床療效，較少關(guān)注對(duì)感染指標(biāo)的影響。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）是臨床常用的感染指標(biāo)。本研究在觀察胸腔鏡肺癌切除術(shù)短期療效的基礎(chǔ)上，探討其對(duì)感染指標(biāo)的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年5月至2018年10月淄博市第一醫(yī)院收治的103例肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)皮穿刺細(xì)胞檢查初次確診為肺癌；②腫瘤直徑＜5 cm；③切緣超過病灶邊緣2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌灶累及主氣管；②合并臟器功能障礙；③既往胸部手術(shù)史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將103例肺癌患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組51例，男31例，女20例；年齡51～69歲，平均（62.35±5.94）歲；病理類型：腺癌25例，鱗狀細(xì)胞癌20例，腺鱗癌6例；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱa期20例，Ⅱb期12例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.21±0.24）cm。對(duì)照組52例，男33例，女19例；年齡46～71歲，平均（63.02±6.17）歲；病理類型：腺癌27例，鱗狀細(xì)胞癌18例，腺鱗癌7例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期23例，Ⅱb期7例；腫瘤直徑0.5～4 cm，平均（3.16±0.35）cm。兩組患者基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，于第5/6肋骨間行25～30 cm切口，手術(shù)切除腫瘤并行淋巴結(jié)清掃，常規(guī)放置引流管；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察病情。觀察組采用完全胸腔鏡引導(dǎo)下肺癌切除術(shù)，于腋中線第7肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，腋前線中心3～4 cm為主操作口，腋后線第8、9肋間為副操作口。主操作孔下依次暴露、離斷肺門部位軟組織，逐漸深入處理肺裂，由前向后自第3肋間切除上葉，從下向上自第4肋間切除下葉，淋巴結(jié)清掃方法和術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3天引流總量、術(shù)后疼痛程度視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、拔管時(shí)間、住院時(shí)間的差異。VAS評(píng)分共0～10分，其中0分為無痛，10分為不可忍受的劇痛[4]。②治療前后采用Vmax229肺功能儀（美國(guó)森迪斯公司）參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)肺功能檢查操作規(guī)范進(jìn)行常規(guī)肺功能檢查，記錄第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的比值（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)（PFEV1/pred）。③感染指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3天采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TNF-α、hs-CRP、PCT和IL-10水平。④觀察兩組患者肺部感染、漏氣、低氧血癥、膿胸、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及圍手術(shù)期死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能的比較

術(shù)前兩組患者 FEV1、PFEV1/pred、FEV1/FVC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者FEV1、PFEV1/pred、FEV1/FVC水平均出現(xiàn)不同程度降低，但觀察組患者FEV1、PFEV1/pred、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者FEV1、PFEV1/pred、FEV1/FVC水平的比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后3天引流量均明顯少于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 感染指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平均增高，但觀察組患者術(shù)后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者感染指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后肺部感染、漏氣、低氧血癥、膿胸、心律失常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組死亡0例，對(duì)照組死亡1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)可有效切除肺部腫瘤，效果確切，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，操作水平逐漸提高，熟練程度逐漸加深，其臨床療效逐漸得到認(rèn)可，可與傳統(tǒng)開胸手術(shù)媲美[6-8]。

臨床對(duì)胸腔鏡手術(shù)是否能有效清除淋巴結(jié)一直存有較大爭(zhēng)議，本研究中觀察組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組無明顯差異，提示胸腔鏡下肺癌切除術(shù)可對(duì)病灶、周圍淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除，疾病控制率滿意。胸腔鏡放大作用可擴(kuò)大手術(shù)視野，精確找到淋巴結(jié)位置，同時(shí)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少，視野清晰，為術(shù)中準(zhǔn)確清掃淋巴結(jié)提供了有力的條件[9-10]。本研究中觀察組術(shù)后肺功能指標(biāo)FEV1、PFEV1/pred、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后3天引流量均明顯少于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示胸腔鏡下肺癌切除術(shù)可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后患者疼痛程度，使患者痛苦小、恢復(fù)快。胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)單，通過有效利用胸腔鏡等儀器，保證手術(shù)視野清晰，并能顯示更深層次組織，減少對(duì)肺的損傷和術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)免疫系統(tǒng)損傷也明顯減小，患者術(shù)后肺部感染率明顯降低[11-13]。本研究中兩組患者術(shù)后肺部感染率比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組為1.96%，對(duì)照組為5.77%，均處于較低水平，提示胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)均具有較高的安全性。以上結(jié)果證實(shí)完全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)治療具有較高可行性、有效性和安全性，這一點(diǎn)也在多數(shù)臨床研究中得到證實(shí)[14-16]。

TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10是炎性因子，可反映機(jī)體創(chuàng)傷程度、炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)狀態(tài)，患者手術(shù)時(shí)受到創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平越高[17-18]。本研究?jī)山M患者術(shù)后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平均出現(xiàn)不同程度升高，提示手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體炎性因子釋放，誘導(dǎo)炎癥免疫反應(yīng)發(fā)生，而觀察組患者血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平均明顯低于對(duì)照組，提示胸腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)帶來的炎性創(chuàng)傷，術(shù)后患者整體免疫狀態(tài)較好，炎性反應(yīng)輕微，感染率更低。本研究觀察組術(shù)后肺部感染率較低，與該組患者血清低水平TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10結(jié)果相吻合。有研究同樣顯示完全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)可顯著減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，降低手術(shù)對(duì)腫瘤周圍正常組織的影響，術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)程度更輕微[19-20]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示完全胸腔鏡引導(dǎo)下的肺癌切除術(shù)短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)感染指標(biāo)影響小，是值得臨床推廣的術(shù)式。