陳靈麗，張社芳，陳國超

義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院超聲科，河南 三門峽 472300

乳腺癌作為全球女性常見且高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但隨著早期診療技術的不斷完善，疾病控制率、病死率、總體生存時間等均得到較好控制[1]。多項研究證實，乳腺癌患者的預后不僅與分化程度和病理學類型有關，還與區(qū)域淋巴結轉移情況密切相關，腋窩淋巴結作為乳腺癌的重點關注部位，其在臨床診斷及預后評估中均具有重要作用[2-4]。腋窩淋巴結清掃術是診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況的金標準，但手術范圍相對較大、并發(fā)癥相對較多，隨外科手術技術的不斷完善，前哨淋巴結活檢已經(jīng)逐步替代了淋巴結清掃術，成為現(xiàn)階段乳腺癌腋窩淋巴結轉移的常見預測方法之一。近年來，超聲診斷技術不斷發(fā)展，在乳腺、腋窩、甲狀腺等檢查中優(yōu)勢明顯，成為目前前哨淋巴結轉移常見的檢查手段之一，但常規(guī)二維超聲檢查的靈敏度和特異度均較低。金利芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可明顯彌補常規(guī)超聲在前哨淋巴結診斷中的缺陷。本研究探討超聲造影在乳腺癌轉移性前哨淋巴結診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月河南省義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標準：①均經(jīng)組織病理學確診，符合《2008年NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）解讀》[6]中乳腺癌診斷及分期標準；②術前均接受常規(guī)超聲和超聲造影定位腋窩前哨淋巴結，且診斷信息完整；③檢查前均未接受放療、化療、內分泌治療等抗腫瘤治療；④均為單側腫瘤，檢查前生命體征平穩(wěn)，檢查耐受性良好。排除標準：①過敏體質，對造影劑已知成分過敏；②合并重要臟器（心、肝、腎等）損害、自身免疫系統(tǒng)缺陷、其他惡性腫瘤等；③合并精神疾??；④轉移性乳腺癌；⑤既往存在腫瘤及淋巴區(qū)域手術史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入102例乳腺癌患者，乳腺癌根治手術前均接受常規(guī)超聲和超聲造影定位腋窩前哨淋巴結，年齡22～65歲，平均年齡為（48.23±10.37）歲；腫塊直徑8～51 mm，平均腫塊直徑（24.27±8.36）mm；腫瘤部位：左側48例，右側54例；病理類型：浸潤性導管癌84例，黏液癌9例，導管原位癌5例，其他4例；臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期53例。

1.2 檢查方法

采用Philips iU22型超聲診斷儀對所有患者進行檢查，該儀器支持超聲造影，探頭為L12-5高頻線陣探頭，機械指數(shù)為0.08；微泡造影劑為注射用六氟化硫微泡，配置方案為白色凍干粉+5 ml生理鹽水，充分震蕩后形成微氣泡息浮液。常規(guī)超聲：患者仰臥位，背部以軟墊固定，完全暴露患側胸部及腋窩，上肢取外旋外展位。以患側乳頭為中心，分別對乳腺各象限進行橫切、縱切、斜切掃描，充分觀察其腋窩淋巴結、腫塊情況，包括位置、邊界、大小、形態(tài)、血流情況、內部回聲（皮質是否增厚）及周圍邊界關系等。轉移性淋巴結診斷標準（≥2項即可）：①淋巴縱橫比＜2；②淋巴結皮質為向心或偏心寬闊型；③淋巴結內部存在不均勻回聲；④淋巴門結構疏松或消失。超聲照影：患者仰臥位，背部以軟墊固定，完全暴露患側胸部及腋窩，患側上肢外旋外展位，將患者乳暈區(qū)域麻醉后取造影劑2 ml，分別于患側乳暈區(qū)域3、6、9、12點處進行皮下注射，每處0.5 ml，適當按摩注射部位（10～30 s）同時啟動造影系統(tǒng)。沿注射部位向腋窩處掃描，待發(fā)現(xiàn)淋巴管顯影后沿此追蹤，并將首個增強淋巴結認定為前哨淋巴結，若出現(xiàn)多條淋巴管顯示時，分別將沿各淋巴追蹤發(fā)現(xiàn)的首個淋巴結均認定為前哨淋巴結；待探頭掃清病灶后，分別在乳腺3、6、9、12點處皮下注射0.5 ml的1%亞甲蘭注射液，探測前哨淋巴結，其中轉移性淋巴結為低回聲增強或灌注性缺損。

所有患者均于超聲造影結束后4 h內進行前哨淋巴結活檢，患者仰臥位并將患側上肢外展90°，常規(guī)游離皮瓣后分別對周圍組織實施乳腺癌改良根治術，再解剖已染藍的前哨淋巴結，并送病理檢查，由病理科醫(yī)師檢查完成后，繼續(xù)進行乳腺癌改良根治術。

1.3 觀察指標

所有患者均以病理診斷結果為“金標準”，記錄所有患者的超聲造影和常規(guī)超聲檢查結果，分析兩種診斷方式與病理學診斷結果的一致性，比較兩種檢查方式對乳腺癌轉移性前哨淋巴結的診斷效能。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行-統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the cure，AUC）比較超聲造影和常規(guī)超聲檢查對乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的診斷效能，兩種檢查方法的一致性采用Kappa值，Kappa＞0.4表示兩種診斷方式存在一致性，Kappa＞0.75表示一致性較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影和常規(guī)超聲檢查對乳腺癌前哨淋巴結轉移的診斷價值

病理檢查結果顯示，102例乳腺癌患者中前哨淋巴結133枚，其中非轉移性淋巴結78枚，轉移性淋巴結55枚。（表1）

表1 超聲造影和常規(guī)超聲檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的結果與病理學檢查結果的對照

2.2 超聲造影和常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的診斷效能

超聲造影診斷乳腺癌轉移性前哨淋巴結的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中超聲造影與病理學診斷結果的一致性較高（Kappa=0.829），常規(guī)超聲與病理學診斷結果的一致性較低（Kappa=0.549）。超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的AUC為0.913（95%CI：0.856～0.971），高于常規(guī)超 聲的 0.744（95%CI：0.689～0.859），差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.491，P＜0.05）。（表2、圖1）

表2 超聲造影和常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的診斷價值

圖1 超聲造影和常規(guī)超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的ROC曲線

3 討論

乳腺癌前哨淋巴結是原發(fā)腫瘤引流首站淋巴結，其組織病理狀態(tài)可代表整個腋窩淋巴結的狀態(tài)，因此，前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者進一步治療發(fā)揮重要作用[7-9]。前哨淋巴結活檢的順利實施，需要精準的術前定位和精確的病理診斷結果相配合，傳統(tǒng)檢查手段多為放射性同位素和染料法，放射性同位素價格昂貴、降解困難，且易進入二級淋巴導致標記的淋巴結數(shù)量多于實際；染料法作為一項有創(chuàng)檢查，需對患者淋巴網(wǎng)進行解剖，部分患者會出現(xiàn)過敏反應，導致注射部位壞死[10-11]。超聲作為一項無創(chuàng)的影像學檢查手段，具有操作簡單、價格低廉、實時動態(tài)等優(yōu)勢，同時還能全方位多角度的探查腋窩淋巴結情況，使其在前哨淋巴結診斷中具有一定的優(yōu)勢[12]。

乳腺癌細胞轉移主要經(jīng)輸入淋巴達皮質，沉積于背膜下淋巴竇，再經(jīng)副皮質進入淋巴門，使其在超聲檢查下呈局部皮質隆起、偏心性皮質增厚的特點，且隨疾病進展，淋巴門逐漸轉為完全消失，超聲顯示圓形低回聲改變。多項研究結果發(fā)現(xiàn)，超聲在轉移性腋窩淋巴結診斷中具有較好的特應性，但因淋巴結微轉移、儀器限制等，導致該方法檢測靈敏度相對較差[13-15]。隨著醫(yī)學影像學技術地不斷發(fā)展，超聲造影逐漸應用于臨床，該技術是在常規(guī)超聲的基礎上利用造影劑進行組織成像，通過微泡造影劑特性進行組織微血管成像，進而準確評估淋巴結轉移情況[16-17]。

本研究結果顯示，超聲造影診斷乳腺癌轉移性前哨淋巴結準確度明顯高于常規(guī)超聲，且靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均較高，與徐雪峰[18]研究結果基本一致。本研究還將兩種檢查方式與病理學檢測結果的一致性進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，超聲造影與病理學診斷結果的一致性較高（Kappa=0.829），且經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的AUC為0.913，高于常規(guī)超聲的0.744，表明超聲造影對乳腺癌前哨淋巴結轉移情況的診斷價值較高。微淋巴叢重疊疏松，多為無平滑肌內皮細胞組成，超聲造影是將微泡造影劑經(jīng)乳暈注射，可快速流入淋巴管，并沿淋巴管引流路徑到達前哨淋巴結[19-20]。因此，超聲造影可準確定位前哨淋巴結，動態(tài)實時觀察顯影淋巴管、增強淋巴結，操作簡單且重復性較好。

綜上所述，術前超聲造影可準確定位乳腺癌患者的腋窩前哨淋巴結，其對轉移性前哨淋巴結診斷準確性、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均高于常規(guī)超聲，且檢測一致性較好，具有較高的臨床應用價值。