高丹 鄭媛 姜冉 陳波 田少林 王蓉 盧文亮

20世紀90年代以來，早期乳腺癌行前哨淋巴結活檢開始盛行并取代部分腋窩淋巴結清掃，美國NSABP-32試驗、Z0011試驗均證實了前哨淋巴結活檢可以提供準確的腋窩分期[1-5]。但前哨淋巴結準確性和顯影質量卻受很多因素的影響,如術者經驗、示蹤劑選擇、注射部位和活檢方式等。其中活檢的方式是否會影響前哨淋巴結的準確性及檢出率僅停留于質疑與猜測。如病灶位于外上象限，傳統(tǒng)開放性的活檢是否會破壞淋巴管，導致前哨淋巴結活檢顯影不佳甚至手術失敗，是否影響其準確性等。我們對229例乳腺癌病人行前哨淋巴結活檢，比較活檢方式(包括切口因素)等對前哨淋巴結活檢的影響。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年10月我科共收治乳腺癌病人857例，對其中229例臨床分期T1～2N0M0期的病人進行前哨淋巴結活檢并腋窩清掃術。229例病人中，107例接受開放式活檢手術，122例空芯針穿刺活檢(CNB)或者真空輔助活檢[6]。ER陽性者為164例，HER-2陽性者為57例；取外上切口者109例，腫塊大小為(2.28±1.25)cm，中位年齡43(27～61)歲。入組標準：(1)腋窩及患側乳房未行任何手術；(2)臨床及影像學檢查未提示淋巴結轉移；(3)未行新輔助治療者。排除標準：多個活檢切口；既往外上象限進行過手術；已確診或臨床考慮腋窩淋巴結轉移；新輔助后行前哨淋巴結活檢；導管原位癌；有前哨淋巴結活檢禁忌證。病人臨床特征見表1。

表1 納入病人的臨床特征(例，%)

二、方法

1.收集并統(tǒng)計病人的臨床病理資料，包括激素受體、Ki-67指數(shù)、Her-2狀態(tài)、脈管是否浸潤、腫瘤分級等，切口位置，切口長度，活檢方式，并將上述因素與檢出的藍染前哨淋巴結數(shù)目行單因素及多因素分析。同時，將上述因素與非前哨淋巴結陽性(假陰性)及非前哨淋巴結陰性行單因素及多因素分析，以驗證活檢方式是否會影響檢出率及準確率。

2.手術和前哨淋巴結活檢(SLNB)方法：術前對腫塊進行定位標記，開放活檢則為腫塊切除正上方取弧形或放射狀切口，切除腫塊時需要切除腫塊周圍組織和正下方胸大肌筋膜?？招踞樆顧z為腫塊正上方切3 mm左右切口，取6～8條腫瘤組織。前哨淋巴結活檢用生理鹽水稀釋亞甲藍[7]，使用1 ml注射器沿乳暈區(qū)擇1～2個點皮內注射，若切口在外上，則在切口外上擇1～2個點注射美藍，在熒光探測儀的指引下，定位到腋窩淋巴管消失處切開長約3～4 cm皮膚切口(從美藍注射到切開約5分鐘)，尋找藍染淋巴管，順淋巴管解剖尋找藍染前哨淋巴結。待肉眼取凈藍染前哨淋巴結后，再使用熒光探測儀探測殘腔有無顯影淋巴結，有顯影淋巴結則一并取出。腋窩清掃則為常規(guī)Ⅰ～Ⅱ水平清掃，若術中Ⅲ水平觸及腫大淋巴結，Ⅲ水平一并清掃。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.所納入的研究對象中，外上象限切口109例(47.5%)，非外上象限切口為120例(52.5%)，其中212例(92.57%)病人在術中檢出藍染的前哨淋巴結。單因素分析顯示，腫瘤直徑、切口長度、切口位置和活檢方式與前哨淋巴結顯影良好(前哨淋巴結數(shù)>2枚)相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 前哨淋巴結顯影良好的單因素分析(例，%)

2.前哨淋巴結顯影良好多因素分析見表3。結果表明，切口部位、切口長度以及活檢方式這3個因素與前哨淋巴結顯影良好存在相關性(P<0.05)。

表3 前哨淋巴結顯影良好的多因素分析

3.非前哨淋巴結陽性(假陰性)及非前哨淋巴結陰性單因素分析見表4。結果表明，組織學分級、活檢方式、切口位置和切口長度會增加前哨活檢的假陰性率，差異有統(tǒng)計學意義。

表4 非前哨淋巴結陽性單因素分析

4.術后非前哨淋巴結轉移多因素分析見表5。結果表明，活檢方式是前哨活檢假陰性率的獨立相關因素(P=0.002)。

表5 術后非前哨淋巴結轉移情況多因素分析

討 論

目前，乳房切除+前哨淋巴結活檢是臨床腋窩陰性或原位癌病人的標準治療方式[8]。研究證實，腋窩淋巴結清掃(ALND)不能改變腋淋巴結陰性乳腺癌病人的總體生存時間。前哨淋巴結活檢創(chuàng)傷小、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前，前哨淋巴結陰性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成為腋淋巴結陰性早期乳腺癌病人腋淋巴結評估的優(yōu)選術式[9-10]。

術中行前哨淋巴結活檢時，真正前哨淋巴結數(shù)目可能會存在一定的假陰性率，即有可能部分前哨淋巴結因為某種原因沒有被藍染，繼而未被取到，未取出的前哨淋巴結術后常規(guī)病檢又發(fā)現(xiàn)為癌轉移。我們納入的病例均為術前或者術中行開放式手術活檢或者粗針穿刺的早期乳腺癌病人(T1-2N0M0)。我們根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南(2018版)》[11]，在乳暈外上選取1～3個點注射，使用1ml注射器，注射總量約0.1～0.3 ml。根據(jù)選擇染料不同，選擇皮內注射，適當按壓5～10分鐘開始手術，若遇外上切口在外上方向再選擇1～2個點注射美藍。切口位置在腋毛下界，胸大肌外緣和背闊肌前緣連線作皮膚切口，長度約3～4 cm，同時結合熒光探測儀，可在屏幕上看到淋巴管走形，在淋巴管發(fā)光消失處切開皮膚，循染色淋巴管找到染色淋巴結，取凈肉眼可見的藍染淋巴結后，再用熒光探測儀探查殘腔有無顯影的前哨淋巴結。

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，切口長度、切口位置和活檢方式對于藍染前哨淋巴結的數(shù)量(前哨淋巴結數(shù)量≤2枚)有明顯影響，差異有統(tǒng)計學意義。藍染的淋巴結為前哨淋巴結，一般認為前哨淋巴結存在1～5枚，可能由數(shù)條淋巴管引流，外上的切口(切除活檢一般將腫塊連同胸大肌筋膜一并切除)可能會將其中幾條淋巴管切斷而導致一些前哨淋巴結未被藍染，從而未被取出活檢。這也解釋了假陰性產生的一個原因。對假陰性進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，組織學分級、活檢方式和切口長度與之有關，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，活檢方式是獨立相關因素。以上數(shù)據(jù)也再次印證了前哨淋巴結通常不止1枚，一般有1～5枚，并極可能分別由幾條淋巴管分別引流。即便在外上切口的外上方向再選擇一個點注射美藍，可能由于注射點淋巴管不及乳暈周圍密集，吸收美藍能力不足，腫塊周圍引流的淋巴管可能僅是引流前哨的少數(shù)幾根淋巴管而已，并非全部，因此無法解決部分淋巴管被切斷而導致檢出率降低的問題。這種腫塊周圍的注射方式依然可能會導致前哨淋巴結的漏檢。因此，根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南(2018版)》也僅推薦了在乳暈周圍進行美藍注射[11]，未推薦在腫塊周圍進行注射。

本研究結果表明，開放式活檢切口相比空芯針穿刺活檢，會降低前哨淋巴結的準確率，導致前哨淋巴結活檢的假陰性率提高。對于已經行外上方腫塊開放式活檢的乳腺癌病人，術中行前哨淋巴結活檢，需要謹慎，因為前哨淋巴結可能無法充分染色，導致漏取，從而影響腋窩淋巴結評估。包括術中進行開放性腫快切除及快速冰凍切片者，若要行前哨淋巴結活檢，亦需謹慎。乳腺活檢方式、手術部位和手術切口大小對前哨淋巴結活檢的準確率有影響。