孫廣文，顏松齡#，張國(guó)偉，許林，胡波，宋信福

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院胃腸外科，福建 廈門 361000

2廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科，福建 廈門 361021

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，病死率居惡性腫瘤前列[1]。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯上升[2]。外科根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療方式，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療中[3]，隨著術(shù)式改良及手術(shù)技巧的成熟，腹腔鏡根治術(shù)已可獲取與開放性手術(shù)類似的近期根治效果[4]。但其遠(yuǎn)期療效尚存在爭(zhēng)論，文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率[5]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，雖腹腔鏡根治術(shù)術(shù)式不斷進(jìn)步，但患者5年生存率仍無明顯提高[6]。故為明確行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)影響因素，本研究對(duì)92例結(jié)直腸癌患者的臨床資料展開了回顧性分析，以期為結(jié)直腸癌的診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2014年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡、病理活檢確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌；②經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；③術(shù)前未接受放化療、免疫治療等；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤為本市常住居民，均完成術(shù)后5年隨訪；⑥臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②術(shù)中見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔擴(kuò)散；③既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史；④嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；⑤凝血功能障礙；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重腦血管疾病；⑧完全性腸梗阻；⑨孕期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入92例結(jié)直腸癌患者，其中男35例，女57例；年齡27～76歲，平均（58.76±7.63）歲；結(jié)腸癌55例，直腸癌37例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例。

1.2 治療方法

所有患者均接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，頭低足高截石位，氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，左、右上腹置入5 mm Trocar，臍下雙側(cè)腹部置入10 mm Trocar，臍部設(shè)鏡孔，氣腹壓力10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），參照腹腔鏡根治術(shù)原則[7]進(jìn)行手術(shù)，先探查腹腔內(nèi)各器官，明確是否存在腹腔種植及轉(zhuǎn)移，根據(jù)腫瘤部位選擇腹壁切口，由內(nèi)向外解剖，銳性分離盆筋膜壁層系膜、臟層，保留盆腔植物神經(jīng)，游離結(jié)直腸，清除引流區(qū)淋巴結(jié)，根部夾閉后切斷血管，小切口切除腸管，吻合器吻合，腫瘤下側(cè)距肛緣不超過5 cm者行腹會(huì)陰切除，完畢后生理鹽水沖洗腹腔，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：記錄所有患者手術(shù)基本情況，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。②近期療效：參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估手術(shù)療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD），總緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③局部復(fù)發(fā)：盆腔、淋巴結(jié)、吻合口、會(huì)陰部、術(shù)區(qū)或周圍臟器局部復(fù)發(fā)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：癌灶轉(zhuǎn)移至手術(shù)部位以外的器官或淋巴結(jié)。④生存情況：統(tǒng)計(jì)5年總生存率（overall survival，OS），收集患者臨床及病理資料，分析OS相關(guān)影響因素。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后3～5年，每半年隨訪1次，之后每年隨訪1次，采用門診復(fù)查、電話隨訪等方式，復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查等，術(shù)后每年復(fù)查腸鏡，對(duì)患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況進(jìn)行隨訪。隨訪截至2019年5月，中位隨訪時(shí)間（60.51±3.21）個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較生存曲線的差異；采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

92例患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)切口（6.81±2.63）cm，手術(shù)時(shí)間（141.65±35.26）min，術(shù)中出血量（116.52±26.57）ml，無患者需術(shù)中輸血，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（19.75±5.63）枚，術(shù)后首次排氣時(shí)間（3.21±1.20）d，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（4.12±1.63）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.63±3.41）d。療效：CR 40例，PR 46例，SD 5例，PD 1例，總緩解率為93.48%（86/92）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

92例患者中，術(shù)后1例發(fā)生腸梗阻，1例發(fā)生吻合口出血，2例發(fā)生吻合口瘺，2例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%，無患者出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染等非外科并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況

92例結(jié)直腸癌患者隨訪5年，局部復(fù)發(fā)率為29.35%（27/92），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為39.13%（36/92）；5年總生存率為77.17%（71/92），中位生存時(shí)間為58.00個(gè)月。（圖 1）

2.4 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤直徑及是否存在手術(shù)并發(fā)癥的結(jié)直腸癌患者死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同腫瘤位置、分化程度、TNM分期、浸潤(rùn)深度、環(huán)周切緣情況及有無脈管侵犯、神經(jīng)侵犯的結(jié)直腸癌患者死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

圖192 例結(jié)直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存曲線

2.5 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存影響因素的多因素分析

Cox回歸分析顯示，結(jié)腸癌、低分化、TNM分期為Ⅲ期、浸潤(rùn)深度為T3、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、環(huán)周切緣陽性均為影響腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

3 討論

手術(shù)仍為治療結(jié)直腸癌的有效手段，腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的近期療效已得到認(rèn)可[9]。Dong等[10]發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在手術(shù)指征的結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡下根治術(shù)可獲取與開放性手術(shù)相同的根治效果。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹根治術(shù)相同[11]。本研究共納入92例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者，總緩解率高達(dá)93.48%，與蔡楚東等[12]統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，且術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Mohnike等[13]報(bào)道的開腹手術(shù)的25.70%，表明腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌有較高的可行性。但對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效尚缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支撐。曹祥龍等[14]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究92例患者共隨訪5年，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為29.35%、39.13%，與Zheng等[15]統(tǒng)計(jì)開腹手術(shù)的30.78%與37.69%接近，表明腹腔鏡根治術(shù)不會(huì)增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后3年OS為86.0%～92.0%，5年OS為76.0%～83.0%[16-17]。本研究中結(jié)直腸癌患者5年OS為77.17%，與上述報(bào)道一致，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)可達(dá)到類似的遠(yuǎn)期效果。

表1 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存影響因素的單因素分析（n=92）

但目前圍繞腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)預(yù)后的研究較少，且結(jié)論存在差異。李心翔和李清國(guó)[18]展開的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，年齡、臨床分期均與患者OS有關(guān)。Li等[19]則認(rèn)為，年齡與結(jié)直腸癌患者預(yù)后無關(guān)，浸潤(rùn)深度、脈管侵犯為影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)行單因素及Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡與腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者預(yù)后無關(guān)，而結(jié)腸癌、低分化、TNM分期為Ⅲ期、浸潤(rùn)深度為T3、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、環(huán)周切緣陽性均為影響腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)椋篢NM分期高的患者，腫瘤組織腸壁浸潤(rùn)深，進(jìn)展速度快，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，更易擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，通常預(yù)示不良預(yù)后；組織分化對(duì)腫瘤生物學(xué)行為產(chǎn)生影響，低分化腫瘤再生能力強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生惡性生物學(xué)行為，影響患者預(yù)后；而浸潤(rùn)深的腫瘤組織存在根除困難等問題，一旦殘留，穿透肌層進(jìn)入漿膜易加速淋巴結(jié)、血行播散，造成腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移，引起不良預(yù)后。此外，結(jié)腸癌預(yù)后較直腸癌差，考慮與手術(shù)切除直腸周圍組織對(duì)機(jī)體主要功能影響小有關(guān)，而結(jié)腸癌周圍組織疏松，血運(yùn)豐富，引流復(fù)雜，且手術(shù)部位較直腸癌顯露困難，手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞脫落發(fā)生種植，更易轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，導(dǎo)致不良預(yù)后。

表2 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者生存影響因素的Cox回歸分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)侵犯、環(huán)周切緣情況與結(jié)直腸癌OS有關(guān)，與曾煥虹等[20]結(jié)果存在一定的差異，提出了神經(jīng)侵犯及環(huán)周切緣陽性對(duì)預(yù)后的影響。國(guó)外研究報(bào)道，直腸癌神經(jīng)侵犯率約為18.5%[21]，本研究中結(jié)直腸癌神經(jīng)侵犯22例，侵犯率為23.91%，與以上統(tǒng)計(jì)結(jié)論相近，目前認(rèn)為神經(jīng)侵犯是指導(dǎo)結(jié)直腸癌術(shù)后是否進(jìn)行輔助化療的依據(jù)，同時(shí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[22]，考慮神經(jīng)侵犯預(yù)示更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，提示不良預(yù)后，故對(duì)存在神經(jīng)侵犯的病例應(yīng)指導(dǎo)其盡早行根治性手術(shù)治療。而環(huán)周切緣陽性患者癌灶切緣殘留，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能性高，預(yù)示更差的遠(yuǎn)期預(yù)后，故為避免術(shù)后癌灶殘留，建議對(duì)惡性程度較高的結(jié)直腸癌患者適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)兩端切緣切除長(zhǎng)度，術(shù)后可配合早期輔助放化療，強(qiáng)化隨訪監(jiān)測(cè)，以改善其預(yù)后。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效與開腹手術(shù)類似，同時(shí)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及OS與開腹手術(shù)相近，可歸于安全手術(shù)范圍。而TNM分期、浸潤(rùn)深度、分化程度、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、環(huán)周切緣情況及腫瘤部位均為影響結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。