鄭云，張麗芳，石萍霞，李允利，賈樂，王華

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院1病理科，2皮膚科，陜西 寶雞 721000

隨著腫瘤治療方法的不斷改進(jìn)，手術(shù)、放化療可改善患者的生活質(zhì)量，延長其生存期[1]。但長時(shí)間放化療不僅會(huì)殺死腫瘤細(xì)胞，還將殺死大量的正常細(xì)胞，產(chǎn)生不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)甚至全身反應(yīng)，降低患者的食欲及免疫功能，增加內(nèi)在或外在細(xì)菌和病毒感染的概率，甚至危及患者生命[2-3]。因此，深入了解中晚期腫瘤并發(fā)感染患者的病原菌分布及相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化情況，對(duì)治療方案的制訂具有重要意義[4]?；诖耍狙芯刻接懥酥型砥谀[瘤并發(fā)感染患者的病原菌分布情況、炎癥指標(biāo)及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年9月于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院就診的中晚期腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為中晚期惡性腫瘤[5]；無精神疾病、認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常；合并肝腎功能不全或心臟功能異常；接受過影響纖溶系統(tǒng)、凝血功能及血小板功能的藥物治療；有藥物依賴性、藥物過敏史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入234例患者。根據(jù)是否并發(fā)感染將患者分為觀察組（n=160，并發(fā)感染）和對(duì)照組（n=74，未并發(fā)感染）。觀察組中，男105例，女55例；年齡39～78歲，平均（65.1±9.6）歲；病程3～12個(gè)月，平均（8.2±2.3）個(gè)月；腫瘤類型：胰腺癌24例，大腸癌36例，胃癌39例，肝癌17例，肺癌44例。對(duì)照組中，男50例，女24例；年齡40～76歲，平均（65.5±9.3）歲；病程3～12個(gè)月，平均（8.4±2.1）個(gè)月；腫瘤類型：胰腺癌12例，大腸癌20例，胃癌14例，肝癌8例，肺癌20例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.1 病原菌分布 每天清晨采集觀察組患者的痰液標(biāo)本2份，連續(xù)收集3天，共獲得標(biāo)本480份，病原菌分離鑒定方法參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]。微生物試驗(yàn)：采集患者血液、痰液以及腸道標(biāo)本，微生物培養(yǎng)選擇美國BD公司BACTE FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，時(shí)間為48 h，溫度為33～35℃。

1.2.2 炎癥指標(biāo) 入院后第2天清晨采集兩組患者的空腹外周靜脈血5 ml，3500 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.2.3 中晚期腫瘤患者并發(fā)感染的影響因素 統(tǒng)計(jì)兩組患者預(yù)防性使用抗生素、意識(shí)障礙、炎癥因子超標(biāo)、抗菌藥物聯(lián)合使用、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥5天、侵入性操作情況，分析中晚期腫瘤患者并發(fā)感染的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多元回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

160例患者的標(biāo)本中共分離出病原菌303株，其中真菌占6.3%，革蘭陽性菌占21.8%，革蘭陰性菌占71.9%，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌最為常見。（表1）

表1 中晚期腫瘤并發(fā)感染患者的病原菌分布情況（n=303）

2.2 炎癥指標(biāo)的比較

觀察組患者的血清TNF-α、PCT及CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=74）觀察組（n=160）t值P值TNF-α（ng/L）16.1±2.2 23.5±4.3 13.971 0.000 PCT（ng/ml）1.2±0.8 4.5±3.1 9.010 0.000 CRP（mg/L）23.8±9.6 69.5±9.8 33.384 0.000

2.3 中晚期腫瘤患者并發(fā)感染影響因素的單因素分析

中晚期腫瘤并發(fā)感染患者中預(yù)防性使用抗生素、意識(shí)障礙、炎癥因子超標(biāo)、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥5天的比例均明顯高于中晚期腫瘤未并發(fā)感染患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。中晚期腫瘤并發(fā)感染和未并發(fā)感染患者的抗菌藥物聯(lián)合使用情況和侵入性操作情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 中晚期腫瘤患者并發(fā)感染影響因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗生素、意識(shí)障礙、炎癥因子超標(biāo)、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

3 討論

中晚期腫瘤患者以老年人為主，多接受化療治療，雖可在一定程度上控制患者病情，但仍有部分患者出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等，不同程度上降低了機(jī)體的免疫力，加之部分患者長時(shí)間臥床、情緒低落，容易誘發(fā)內(nèi)外環(huán)境細(xì)菌和病毒感染，增加病死率[6-9]。因此，及時(shí)采取有效措施預(yù)防感染的發(fā)生顯得尤為關(guān)鍵。由于中晚期腫瘤重癥患者需長期建立人工氣道，極易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10]；加之呼吸機(jī)易破壞患者的血?dú)馄琳?，增加血液中致病菌的侵入，進(jìn)一步造成血流感染，發(fā)展為敗血癥，嚴(yán)重者將危及患者生命[11]。

表3 中晚期腫瘤患者并發(fā)感染影響因素的單因素分析（n=234）

表4 中晚期腫瘤患者并發(fā)感染影響因素的多因素分析（n=234）

本研究結(jié)果顯示，160例中晚期腫瘤合并感染患者的標(biāo)本中成功分離303株病原菌，其中革蘭陰性菌最多。革蘭陽性菌除金黃色葡萄球菌外還包括腸球菌屬、溶血性鏈球菌及表皮葡萄球菌等，其中金黃色葡萄球菌多見于腸道炎癥中，但上呼吸道感染的鼻腔中也可見金黃色葡萄球菌[12]。真菌是一直被臨床檢查所忽略的感染類型[13]。研究發(fā)現(xiàn)，真菌感染與免疫系統(tǒng)的功能存在直接的關(guān)系，且合并呼吸系統(tǒng)感染的患者中，真菌感染的發(fā)生率較高；白色假絲酵母菌是常見的真菌類型，一般情況下不會(huì)引發(fā)疾病，但當(dāng)機(jī)體自身免疫功能降低時(shí)，將導(dǎo)致真菌大量繁殖、聚集，并產(chǎn)生菌絲，進(jìn)而造成呼吸系統(tǒng)感染[14]。TNF-α由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在機(jī)體炎癥反應(yīng)、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用。一般情況下TNF-α可對(duì)機(jī)體的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，但大量釋放的TNF-α可造成病理性損傷，打破機(jī)體的免疫平衡[15-16]。PCT是一種新的細(xì)菌感染指標(biāo)，在細(xì)菌感染狀態(tài)下，PCT可大量產(chǎn)生，感染后2 h內(nèi)即可在血清中測出，達(dá)峰時(shí)間為12～24 h，在臨床感染性疾病的診療、重癥感染預(yù)后的預(yù)測方面被廣泛應(yīng)用。血清CRP主要由肝細(xì)胞合成，且屬于感染急性期病理性產(chǎn)物，正常情況下其含量較少，在腫瘤及各種炎癥情況下其含量明顯升高，病情改善后即可恢復(fù)正常[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清TNF-α、PCT及CRP水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗生素、意識(shí)障礙、炎癥因子超標(biāo)、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。CRP屬于非特異性腫瘤標(biāo)志物，可被前炎癥因子白細(xì)胞介素-6及TNF-α上調(diào)，而前炎癥因子與腫瘤的生物學(xué)行為密切相關(guān)，故部分非感染患者仍出現(xiàn)CRP水平升高的情況[18-19]。研究表明，PCT可用于感染性疾病的鑒別診斷或細(xì)菌菌種預(yù)測，PCT濃度不僅可反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度，還可以有效區(qū)分病毒感染及細(xì)菌感染，甚至是革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的感染情況[20]。因此，可根據(jù)PCT水平選擇抗生素及其使用劑量。當(dāng)PCT水平＜0.25 ng/ml且無明顯癥狀時(shí)，無需進(jìn)行抗生素治療；當(dāng)PCT水平為0.25～0.50 ng/ml時(shí)，可能為細(xì)菌感染，可根據(jù)需要進(jìn)行抗生素治療；當(dāng)PCT水平＞0.50 ng/ml時(shí)，表明細(xì)菌感染的存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療。

綜上所述，革蘭陰性菌是中晚期腫瘤并發(fā)感染患者的主要致病菌，感染患者的TNF-α、PCT及CRP水平明顯升高；預(yù)防性使用抗生素、意識(shí)障礙、炎癥因子超標(biāo)、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥5天均是中晚期腫瘤患者并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。