張欣煬，李暉

腦卒中是我國居民的第一大死因[1]。研究表明，26.3%的腦卒中患者在5年內(nèi)復發(fā)，經(jīng)年齡調(diào)整后腦卒中復發(fā)率為43.93/100 000人年[2]。過去幾十年中，世界上的腦卒中負擔已從發(fā)達國家轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家，2017年全球疾病負擔顯示，約50%與腦卒中有關(guān)的死亡均是因可改變的危險要素管理不善導致的[3]。中國《2018年度腦卒中高危人群篩查和干預項目》[4]是想通過減少腦卒中可改變的危險要素，達到預防腦卒中的目的，同時減緩腦卒中病情進展、降低腦卒中發(fā)病率和復發(fā)率。為更有針對性地制定出改變措施，必須確定腦卒中高危人群。本研究旨在分析延安市棗園社區(qū)居民腦卒中患病率、高危人群及危險要素檢出情況，以便提供更有針對性的干預措施及醫(yī)療建議，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法抽取延安市棗園社區(qū)2015年11月—2016年6月參與腦卒中篩查的居民2 005例。納入標準：（1）年齡≥40周歲；（2）愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）在外地居住或打工半年以上者；（2）因精神障礙、常年臥床等多種原因無法完成篩查評估或隨訪者。本研究經(jīng)延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格的人員采用原國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會制定的《腦卒中危險評分卡》[4]對所有居民采集一般資料（包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險、既往史、家族史）并評定，對評定為腦卒中高危人群的居民進行體質(zhì)量、身高、血壓及相關(guān)實驗室檢查指標（包括空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）的檢測。體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 篩查標準 采用“8+2”腦卒中危險要素評估患者危險分層，其中“8”為：高血壓〔血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或正在服用降壓藥〕；心房顫動或瓣膜性心臟??；糖尿??；吸煙史（持續(xù)或累計吸煙6個月以上）；血脂異常（三酰甘油≥2.26 mmol/L，或總膽固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇≤1.04 mmol/L）；缺乏運動（鍛煉次數(shù)＜3次/周，時間＜30 min/次，持續(xù)時間＜1年）；明顯超重或肥胖（體質(zhì)指數(shù)為24～27 kg/m2視為超重，≥28 kg/m2視為肥胖）；腦卒中家族史。“2”為：既往腦卒中史；既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史。具有“8”項腦卒中危險要素中3項及以上者，或既往有TIA史，或既往有腦卒中史者均評定為高危人群；滿足3項要素以下，但合并慢性?。òǜ哐獕骸⑻悄虿?、心房顫動或瓣膜性心臟?。┲徽邽橹形Ｈ巳?；滿足3項要素以下且無慢性病者為低危人群。

1.3 質(zhì)量控制 所有參與調(diào)查人員接受過嚴格培訓并考核合格，測量儀器均經(jīng)過嚴格的校正，由三級甲等醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)師進行頸部B超、心電圖等檢查。篩查過程中配有質(zhì)量控制小組進行質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)雙錄入，盡量減少錯錄、漏錄發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法或趨勢χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民一般資料及危險要素分布 納入的2 005例居民中男934例（46.6%），女1 071例（53.4%）；年齡42～102歲，平均年齡（59.5±10.4）歲，其中40～49歲405例（20.2%）、50～59歲739例（36.9%）、60～69歲552例（27.5%）、70～79歲205例（10.2%）、≥80歲104例（5.2%）。該社區(qū)居民腦卒中危險要素比例依次為：缺乏運動564例（28.1%）、明顯超重或肥胖494例（24.6%）、吸煙史420例（21.0%）、高血壓297例（14.8%）、血脂異常277例（13.8%）、腦卒中家族史161例（8.0%）、糖尿病65例（3.2%）、既往腦卒中史59例（2.9%）、既往TIA史8例（0.4%）、心房顫動或瓣膜性心臟病2例（0.1%）。危險要素≥3項者180例（9.0%）。

2.2 不同年齡社區(qū)居民腦卒中危險分層檢出率 低危人群1 592例（79.4%），中危人群166例（8.3%），高危人群247例（12.3%），年齡分布均以40～69歲為主。不同年齡社區(qū)居民腦卒中的危險分層檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2趨勢=67.220，P＜0.001，見表 1）。

表1 不同年齡社區(qū)居民腦卒中危險分層檢出率〔n（%）〕Table 1 Detection rate of age-specific stroke risk stratification in community-dwelling residents

2.3 危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群一般資料、體質(zhì)指數(shù)、血壓及實驗室檢查指標比較 危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群一般資料、體質(zhì)指數(shù)、血壓及實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of general data，BMI，blood pressure and laboratory indicators between high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.4 危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群腦卒中危險要素比較 危險要素≥3項高危人群中血脂異常、缺乏運動、明顯超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/腦卒中史高危人群，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；危險因素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群中高血壓、心房顫動或瓣膜性心臟病、糖尿病、吸煙史、腦卒中家族史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 危險要素≥3項與既往TIA/腦卒中史高危人群腦卒中危險要素比較〔n（%）〕Table 3 Specific stroke risk factors in high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.5 不同性別高危人群腦卒中危險要素比較 不同性別高危人群中高血壓、吸煙史、明顯超重或肥胖者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別高危人群中心房顫動或瓣膜性心臟病、糖尿病、血脂異常、缺乏運動、腦卒中家族史、既往腦卒中史、既往TIA史者所占比例比較，差異>無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。高危人群中男性危險要素前3位分別為吸煙史（73.6%）、缺乏運動（60.9%）、血脂異常（51.8%）；女性危險要素前3位分別為高血壓（72.3%）、缺乏運動（68.6%）、血脂異常（62.0%）。

表4 不同性別高危人群腦卒中危險要素比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of risk factors of stroke in high-risk population by gender

3 討論

一項通過篩查新的心房顫動患者并計算其腦卒中發(fā)生風險的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)65歲以上患者有資格并將受益于口服抗凝藥預防腦卒中，70%以上除年齡或性別外至少有1種腦卒中發(fā)生風險的因素[5]。瑞典的一項研究表明，減少腦卒中發(fā)生風險的最佳飲食是多食水果、蔬菜和五谷雜糧，富含微量營養(yǎng)素、多酚化合物及低鈉[6]。INTERSTROKE研究[7]顯示，10個可改變的危險要素可解釋90%以上的腦卒中發(fā)生風險，因此應進一步針對腦卒中高危人群暴露率高的相關(guān)危險要素進行宣傳教育，提倡生活方式干預，必要時可加強調(diào)節(jié)血脂、控制血壓等藥物干預。盡管行為改變是困難的，但提倡者健康行為理論、認知和行為策略的實施以及溝通技巧的改進可能有助于腦卒中高危人群通過改變生活方式來預防腦卒中的發(fā)生[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，延安市棗園社區(qū)的腦卒中高危人群檢出率為12.3%，腦卒中患病率為2.9%，高于我國2016年≥40歲人群的腦卒中標化患病率2.19%[11]。而河南省、湖南省及深圳市某社區(qū)腦卒中患病率分別為5.44%、1.45%、2.21%[1，12-13]；埃及腦卒中粗患病率為0.96%（963/10萬）[14]；歐洲14個國家腦卒中患病率為2.17%～4.46%[15]，本研究與國內(nèi)一些省市和國外的患病率相近。

一項基于10年的人口學研究表明，年輕人腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢[16]。但本研究結(jié)果顯示，70～79歲腦卒中高危人群檢出率最高〔21.9%（45/205）〕，且隨著年齡的增加，高危人群腦卒中檢出率呈上升趨勢，考慮與年齡、相關(guān)的器官系統(tǒng)退行性改變及危險因素暴露的疊加導致腦卒中高危人群增加有關(guān)。本研究雖未表現(xiàn)出腦卒中發(fā)病年輕化趨勢，但也說明不了該社區(qū)青年腦卒中發(fā)病率的變化情況。

本研究結(jié)果顯示，缺乏運動、高血壓、血脂異常是延安市棗園社區(qū)居民腦卒中危險要素的前3名，與東北地區(qū)腦血管疾病的三大危險要素（即血脂異常、吸煙、高血壓）[17]重合了兩項。本研究結(jié)果顯示，危險要素≥3項高危人群中血脂異常、缺乏運動、明顯超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/腦卒中史高危人群，收縮壓、舒張壓低于既往TIA/腦卒中史高危人群，提示與危險要素≥3項的居民相比，既往TIA/腦卒中史居民更加重視血脂控制、改變生活方式等二級預防，而其血壓高于危險要素≥3項居民的原因可能是：（1）血壓控制不良；（2）高血壓在腦卒中發(fā)病中起到的關(guān)鍵性作用。ZHONG等[18]研究表明，內(nèi)蒙古族高脂質(zhì)沉積產(chǎn)物（LAP）人群與未來腦卒中的發(fā)生風險增加有關(guān)，且高血壓并高LAP者腦卒中發(fā)生風險最高。TRAMACERE等[19]發(fā)現(xiàn)口服他汀類藥物與降低缺血性腦卒中和心血管事件的絕對風險有關(guān)。高血壓是腦卒中發(fā)生及復發(fā)的重要危險要素，使腦卒中存活者長期面臨心血管事件復發(fā)的風險，也不可避免地導致患者預后不良[20]，而降壓藥可降低腦卒中或TIA患者腦卒中復發(fā)風險[21]。WU等[22]研究表明，晨間高血壓、血脂異常是腦梗死后發(fā)生大血管事件的獨立危險因素，而服用他汀類藥物依從性是對抗大血管事件的獨立保護因子。KUBOTA等[23]研究表明，適度的體力活動特別是散步等中等強度活動是預防腦卒中的最佳選擇，但需防止運動過量。日本的一項隨訪研究表明，腦卒中人群更好地堅持體育活動和鍛煉計劃與更好的功能恢復呈明顯相關(guān)性[24]。而一項關(guān)于腦卒中知識的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，87.7%的人群知道高血壓是腦卒中的危險因素，只有44.2%～64.4%的人群知道腦卒中其他的危險因素[25]。因此應加強該社區(qū)高危人群血壓、血脂、運動管理與控制的宣傳，以達到通過干預可改變危險要素減少腦卒中高危人群的目的。

歐洲一項隊列研究表明，超重人群心臟代謝多發(fā)病發(fā)生風險是正常健康體質(zhì)量人群的2倍，輕度、重度肥胖人群心臟代謝多發(fā)病發(fā)生風險分別是正常體質(zhì)量人群的4倍和10倍[26]；巴西一項研究表明，超重患者腦卒中發(fā)生的風險比體質(zhì)指數(shù)正常者高40%，與肥胖患者相比，其腦卒中發(fā)生風險提高75%[27]。本研究結(jié)果顯示，女性高危人群高血壓、明顯超重或肥胖檢出率高于男性，與岳偉[28]的研究結(jié)果一致。而明顯超重或肥胖常與不健康的生活方式有關(guān)，也提示延安市棗園社區(qū)女性高危人群應更加注重血壓控制、提高服藥依從性、健康飲食，以防腦卒中發(fā)生。有研究表明，在男性、60歲以上或無腦卒中家族史的人群中，吸煙人群腦卒中發(fā)病率高于其他人群[29]；且被動吸煙使所有腦卒中患者的死亡風險增加10%以上[30]。本研究結(jié)果顯示，男性高危人群有吸煙史者所占比例高于女性，且目前主動吸煙已成為腦卒中的主要可預防因素，而被動吸煙的健康宣傳與控制也應引起重視；提示對男性居民進行戒煙控煙宣傳，提倡無煙環(huán)境可最大限度減緩吸煙導致腦卒中發(fā)病的進程。

綜上所述，延安市棗園社區(qū)腦卒中高危人群檢出率為12.3%，腦卒中粗患病率為2.9%；缺乏運動、高血壓、血脂異常是社區(qū)居民主要腦卒中危險要素，且既往TIA/腦卒中史居民在血脂控制、改變不良生活方式方面優(yōu)于危險要素≥3項居民，故今后社區(qū)衛(wèi)生服務工作將會更有針對性，積極促進危險要素≥3項居民健康生活方式的轉(zhuǎn)變，并促進既往腦卒中/TIA史患者提高藥物依從性，完善社區(qū)腦卒中高危人群篩查及干預系統(tǒng)。而本課題組也將繼續(xù)隨訪已篩查高危人群的干預效果，為社區(qū)腦卒中防治提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

志謝：感謝延安大學附屬醫(yī)院腦卒中篩查及干預項目組在收集數(shù)據(jù)過程中給予的支持。

本文無利益沖突。