王曉青，吳艷，周煥，周群英

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其主要臨床特征為高胰島素血癥和高雄激素血癥，目前其確切的發(fā)病機制尚不清楚，可能由環(huán)境和遺傳因素共同作用所致[1]。既往研究表明，與無PCOS婦女相比，PCOS婦女心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)生風(fēng)險明顯升高[2-3]。兩項Meta分析結(jié)果顯示，PCOS患者CVD發(fā)生風(fēng)險比為1.3～2.0[4-5]。據(jù)報道育齡期婦女PCOS發(fā)生率為4%～21%[6]，但由于患者處于育齡期，因此其治療方案主要針對排卵障礙和不孕，對CVD的干預(yù)較少。目前臨床上常通過亞臨床CVD標(biāo)志物篩查及預(yù)防CVD，常見的亞臨床CVD標(biāo)志物包括內(nèi)-中膜厚度（interior-medium thickness，IMT）、踝-肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave propagation velocity，PWV）[7]。

據(jù)報道成年人維生素D缺乏癥患病率為20%～48%，PCOS患者維生素D缺乏癥患病率為67%～85%[8]，且維生素D缺乏癥又與CVD發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)[9]。因此，筆者推測維生素D缺乏可能是PCOS患者CVD風(fēng)險升高的潛在機制。本研究旨在分析PCOS患者維生素D水平變化及其與亞臨床CVD標(biāo)志物的關(guān)系，以期能早期、有效篩查高CVD風(fēng)險PCOS患者。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）試圖妊娠，但存在1年以上無保護性交仍未妊娠者；（3）未接受過相關(guān)不孕治療，輸卵管、宮腔大小正常；（4）本地常住人口（居住時間＞3年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高催乳素血癥、甲狀腺功能障礙及腎上腺疾病者；（2）伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟或肺部疾病者；（3）合并心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病者；（4）近3個月內(nèi)補充維生素D者；（5）近3個月內(nèi)口服避孕藥、降脂藥物或胰島素增敏劑者；（6）臨床資料不完整者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2019年8月六安市第二人民醫(yī)院診治的PCOS患者119例作為觀察組，均符合《多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識》[10]中的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）排卵過少或無排卵；（2）血液學(xué)指標(biāo)顯示高雄激素血癥；（3）超聲檢查顯示多囊卵巢。根據(jù)血清25-羥維生素D〔25（OH）-D〕水平將PCOS患者分為25（OH）-D正?；颊?1例（A亞組，＞30 μg/L）、25（OH）-D不足患者46例（B亞組，20～30 μg/L）及25（OH）-D缺乏患者42例（C亞組，＜20 μg/L）。另按照年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）1∶1匹配原則選取同期本院體檢健康人員119例作為對照組。本研究經(jīng)六安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集所有受試者的一般資料，主要包括年齡、BMI、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 收集所有受試者的實驗室檢查指標(biāo)，主要包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白蛋白（Alb）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及血清25（OH）-D水平，其中25（OH）-D采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測。

1.3.3 亞臨床CVD標(biāo)志物 記錄所有受試者亞臨床CVD標(biāo)志物，主要包括頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（CIMT）、頸內(nèi)動脈內(nèi)-中膜厚度（IIMT）、ABI及PWV。采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測IMT：在頸總動脈4 cm處、頸動脈分叉處和離分叉處2 cm遠的頸內(nèi)動脈兩側(cè)分別進行縱切面和橫切面掃描，IMT定義為無斑塊動脈段中第一條超聲線（腔-內(nèi)膜界面）前緣與第二條超聲線（中膜界面）前緣之間的距離。采用心電圖（ECG）檢測ABI：受試者安靜狀態(tài)下休息10 min，袖帶置于雙上臂、右側(cè)膝部及雙側(cè)踝部，ECG導(dǎo)聯(lián)置于腕部，心音接收裝置置于胸骨右緣第二肋間隙，測量3次并取其平均值，每次測量間隔5 min，計算ABI。采用自動波形分析儀檢測PWV：受試者安靜狀態(tài)下休息5 min，平臥位，雙臂位于身體兩側(cè)，測量臂動脈和踝關(guān)節(jié)之間的PWV，左右兩邊各測1次并取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；血清25（OH）-D水平與PCOS患者BMI、HOMA-IR及亞臨床CVD標(biāo)志物的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；分別以PCOS患者亞臨床CVD標(biāo)志物為因變量，以一般資料、實驗室檢查指標(biāo)為自變量進行一元及多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組受試者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較 觀察組與對照組受試者年齡、BMI、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C及Alb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者SBP、hs-CRP、HOMA-IR高于對照組，血清25（OH）-D水平、ABI低于對照組，CIMT、IIMT大于對照組，PWV快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 A亞組、B亞組、C亞組患者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較 A亞組、B亞組、C亞組患者DBP、TC、TG、Alb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A亞組、B亞組、C亞組患者年齡、BMI、SBP、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、HOMA-IR、CIMT、IIMT、ABI、PWV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清25（OH）-D水 平 與 PCOS患 者 BMI（r=-0.401）、HOMA-IR（r=-0.272）、CIMT（r=-0.301）、IIMT（r=-0.393）、PWV（r=-0.268）呈負相關(guān)，與ABI（r=0.420）呈正相關(guān)（P＜0.05，見圖1）。

2.4 PCOS患者CIMT相關(guān)因素分析 一元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、SBP、LDL-C、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者CIMT相關(guān)（P＜0.05，見表3）；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D缺乏與PCOS患者CIMT獨立相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

2.5 PCOS患者IIMT相關(guān)因素分析 一元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、SBP、HDL-C、Alb、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D 不 足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者IIMT相關(guān)（P＜0.05，見表5）；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、HDL-C、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D缺乏與PCOS患者IIMT獨立相關(guān)（P＜0.05，見表6）。

表1 觀察組與對照組受試者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較（±s）Table 1 Comparison of general information，laboratory test results and subclinical CVD markers between observation group and control group

表1 觀察組與對照組受試者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較（±s）Table 1 Comparison of general information，laboratory test results and subclinical CVD markers between observation group and control group

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Alb=白蛋白，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)，25（OH）-D=25-羥維生素D，CIMT=頸總動脈內(nèi)-中膜厚度，IIMT=頸內(nèi)動脈內(nèi)-中膜厚度，ABI=踝-肱指數(shù)，PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L）對照組 119 33.2±6.9 26.1±6.5 120±12 77±10 4.98±1.04 1.21±0.74 1.47±0.28觀察組 119 32.5±7.3 26.9±5.8 132±14 79±9 5.17±1.01 1.31±0.71 1.38±0.33 t值 0.733 0.932 6.994 1.453 1.432 1.064 0.899 P值 0.461 0.352 ＜0.001 0.147 0.154 0.289 0.369組別 LDL-C（mmol/L） Alb（g/dl） hs-CRP（mg/L） HOMA-IR 25（OH）-D（μg/L）CIMT（mm） IIMT（mm） ABI PWV（m/s）對照組 3.15±0.93 4.19±0.55 2.29±0.83 2.55±1.03 65±11 49±8 50±7 1.10±0.11 9.88±2.01觀察組 3.18±0.87 4.26±0.63 4.96±0.95 3.04±1.02 28±9 59±8 57±6 1.05±0.13 10.52±2.03 t值 0.241 0.913 23.091 3.687 27.752 10.124 8.746 3.203 2.444 P 值 0.809 0.362 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.015

表2 A亞組、B亞組、C亞組患者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較（±s）Table 2 Comparison of general information，laboratory test results and subclinical CVD markers among A subgroup，B subgroup and C subgroup

表2 A亞組、B亞組、C亞組患者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)及亞臨床CVD標(biāo)志物比較（±s）Table 2 Comparison of general information，laboratory test results and subclinical CVD markers among A subgroup，B subgroup and C subgroup

注：A亞組為25（OH）-D正?；颊?，B亞組為25（OH）-D不足患者，C亞組為25（OH）-D缺乏患者；與A亞組比較，aP＜0.05；與B亞組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L）A 組 31 31.0±6.9 22.5±5.3 115±13 78±9 5.06±1.04 1.24±0.63 1.51±0.51 B 組 46 31.1±7.1 26.6±5.9a 135±12a 78±9 5.16±1.09 1.29±0.69 1.44±0.41 C 組 42 35.2±7.2ab 30.4±6.2ab 145±14ab 80±9 5.26±1.12 1.38±0.75 1.22±0.47ab F值 14.071 54.145 171.124 2.172 1.013 1.252 12.591 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.116 0.364 0.287 ＜0.001組別 LDL-C（mmol/L） Alb（g/dl） hs-CRP（mg/L） HOMA-IR CIMT（mm） IIMT（mm） ABI PWV（m/s）A 組 2.97±0.78 4.36±0.71 4.31±0.81 2.16±1.09 51±8 46±6 1.23±0.11 10.16±1.76 B 組 3.14±0.82a 4.28±0.62 5.06±0.89a 2.71±1.16a 57±7a 56±7a 1.18±0.12a 10.35±1.72 C 組 3.38±0.91a 4.16±0.69 5.33±1.01ab 3.95±1.24ab 67±8ab 66±7ab 0.90±0.10ab 11.22±1.89ab F值 7.183 2.651 40.414 73.725 146.721 258.214 309.412 11.845 P 值 0.001 0.072 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 血清25（OH）-D水平與PCOS患者BMI、HOMA-IR及亞臨床CVD標(biāo)志物關(guān)系的散點圖Figure 1 Scatter plot for correlations of serum 25（OH）-D level with BMI，HOMA-IR and subclinical CVD markers in patients with PCOS

2.6 PCOS患者ABI相關(guān)因素分析 一元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、SBP、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者ABI相關(guān)（P＜0.05，見表7）；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、SBP、HOMA-IR、25（OH）-D不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者ABI獨立相關(guān)（P＜0.05，見表8）。

2.7 PCOS患者PWV相關(guān)因素 一元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、SBP、hs-CRP、HOMA-IR、25（OH）-D-不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者PWV相關(guān)（P＜0.05，見表9）；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、SBP、HOMA-IR、25（OH）-D不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者PWV獨立相關(guān)（P＜0.05，見表10）。

3 討論

目前，臨床常通過亞臨床CVD標(biāo)志物預(yù)測CVD的發(fā)生。ALLAMEH等[11]、GARG等[12]研究表明，PCOS患者CIMT和IIMT大于健康對照組；DOGAN等[13]、YANG等[14]研究表明，PCOS患者ABI低于健康對照組；HUGHAN等[15]、KIM等[16]研究表明，PCOS患者PWV快于健康對照組；本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ABI低于對照組，CIMT、IIMT大于對照組，PWV快于對照組。上述研究表明，PCOS患者CVD發(fā)生風(fēng)險較高，但PCOS患者CVD發(fā)生時間較長，因此早期篩查并及早預(yù)防CVD對改善PCOS患者預(yù)后具有重要意義。

表3 PCOS患者CIMT相關(guān)因素的一元線性回歸分析Table 3 Univariate linear regression on related factors of CIMT in patients with PCOS

表4 PCOS患者CIMT相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis on related factors of CIMT in patients with PCOS

表5 PCOS患者IIMT相關(guān)因素的一元線性回歸分析Table 5 Univariate linear regression on related factors of IIMT in patients with PCOS

表6 PCOS患者IIMT相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis on related factors of IIMT in patients with PCOS

表7 PCOS患者ABI相關(guān)因素的一元線性回歸分析Table 7 Univariate linear regression on related factors of ABI in patients with PCOS

表8 PCOS患者ABI相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 8 Multiple linear regression analysis on related factors of ABI in patients with PCOS

表9 PCOS患者PWV相關(guān)因素的一元線性回歸分析Table 9 Univariate linear regression on related factors of PWV in patients with PCOS

表10 PCOS患者PWV相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 10 Multiple linear regression analysis on related factors of PWV in patients with PCOS

維生素D在心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)中具有重要作用[2-3，9，17]。既往研究表明，維生素D因抗氧化、抗炎等作用而能保護心功能，而氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)又是動脈粥樣硬化及CVD發(fā)生、發(fā)展機制的重要組成部分[9]。目前，PCOS患者維生素D水平與亞臨床CVD標(biāo)志物之間的關(guān)系尚不清楚，明確上述關(guān)系可能為PCOS患者高CVD風(fēng)險機制提供一種假設(shè)：維生素D介導(dǎo)作用。1，25-二羥基維生素D3是維生素D生物活性的主要形式，但其t1/2較短，循環(huán)濃度明顯低于25（OH）-D，因此臨床上常通過測定25（OH）-D水平來反映維生素D水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清25（OH）-D水平低于對照組，提示PCOS患者血清維生素D水平低于健康人群，與既往研究結(jié)果一致[8-9，18]。本研究結(jié)果還顯示，血清25（OH）-D水平與PCOS患者BMI、HOMA-IR呈負相關(guān)，與KOKANALI等[19]研究結(jié)果一致。但有研究表明，維生素D水平下降程度主要由肥胖程度（BMI和總脂肪量）決定，并不直接受HOMAIR影響[20]。事實上，早期有研究證實，PCOS患者與健康人群維生素D受體（VDR）Apa-Ⅰ基因型間無明顯差異[21]；但對BMI進行有效分層后發(fā)現(xiàn)，PCOS患者VDR Taq-Ⅰ基因型和等位基因頻率間存在差異，表明VDR多態(tài)性可能與BMI有關(guān)[22]。一項研究證實，PCOS患者維生素D水平受代謝紊亂影響[23]。一項橫斷面研究結(jié)果顯示，我國健康育齡期婦女維生素D水平普遍處于缺乏和不足狀態(tài)[24]。但PCOS患者維生素D水平下降的原因尚需進一步分析。

本研究通過對PCOS患者亞臨床CVD標(biāo)志物相關(guān)因素進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，25（OH）-D缺乏與PCOS患者CIMT、IIMT獨立相關(guān)，25（OH）-D不足、25（OH）-D缺乏與PCOS患者ABI、PWV獨立相關(guān)，提示維生素D可能與PCOS患者CVD風(fēng)險升高有關(guān)，結(jié)合既往研究結(jié)果分析其作用機制可能如下：（1）抗氧化、抗炎作用[25]。維生素D可減少促炎細胞因子〔如白介素6（IL- 6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等〕，增加抗炎細胞因子〔如白介素10（IL-10）等〕；可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及血管壁超氧化物的產(chǎn)生；此外其還可抑制Th1/17細胞并影響樹突狀細胞功能。（2）維生素D可通過負性調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)而發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用[26]。（3）維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺激素分泌過剩，增加HOMAIR，進而導(dǎo)致代謝綜合征；其亦可激活腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，增加血壓，導(dǎo)致細胞凋亡[9]。（4）維生素D在生殖功能中具有重要作用，其可影響機體性激素代謝，導(dǎo)致代謝紊亂[19]。

綜上所述，PCOS患者維生素D水平下降，而維生素D不足或缺乏又與亞臨床CVD標(biāo)志物有關(guān)，這可能是PCOS患者CVD風(fēng)險高的一個潛在機制。但本研究仍存在一定局限性：（1）樣本量較小，缺乏強有力的證據(jù)支撐本研究結(jié)論；（2）未收集PCOS患者補充維生素D后的臨床數(shù)據(jù)，故未能闡述補充維生素D的臨床意義；（3）維生素D水平受多種因素影響，如測定方法、飲食、日照時間、運動、地區(qū)等，盡管本研究納入的PCOS患者為本地常住居民，但很難統(tǒng)一其他因素。

本文無利益沖突。