馮建軍

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的主要并發(fā)癥,是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降及致盲的主要原因之一[1]。目前,臨床治療DME常使用激光光凝術(shù),但部分患者效果并不理想,且光凝術(shù)本身就可引起視網(wǎng)膜水腫[2]。有報道指出,中藥聯(lián)合激光治療對DME效果明顯[3-5]。因此,本文系統(tǒng)評價中藥聯(lián)合激光治療DME的臨床療效,以探究中醫(yī)藥在DME治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括Pub Med、Ovid、ScineceDirect、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“中藥and激光and糖尿病性黃斑水腫”。英文檢索詞為“(Traditional Chinese medicine)and(Laser)and(Diabetic macular edema)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床隨機對照試驗(RCT),包括單盲、雙盲或非盲臨床試驗。②對照組僅行激光方案治療。③干預(yù)組為中藥聯(lián)合激光治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。②非RCT。③尚未完成的試驗研究。

1.4 干預(yù)措施 中藥聯(lián)合激光治療方案及單用激光治療方案,且兩組激光治療方法相同。

1.5 結(jié)局指標(biāo) ①黃斑水腫消退情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：黃斑區(qū)熒光素滲漏消失,視網(wǎng)膜腫脹消失,為黃斑水腫完全消退;黃斑區(qū)熒光素滲漏范圍縮小＞20%,為黃斑水腫部分消退;否則為不變或加重。②視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后視力增進≥國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力進步;治療后視力減退≥國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力下降;否則為視力無變化。治療前視力低于0.1者,則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判斷視力進步或下降。

1.6 文獻篩選與資料提取 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻。文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取由2名評價員獨立完成,并交叉核對,意見不一致時通過討論解決或由第三者裁決。對缺乏的資料通過與作者聯(lián)系進行補充。數(shù)據(jù)提取包括文獻基本信息、患者的一般情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、采用的統(tǒng)計學(xué)方法和結(jié)果、作者的結(jié)論等。

1.7 文獻質(zhì)量評價 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad量表進行評分,評價內(nèi)容包括：①隨機分組方法是否恰當(dāng),隨機分配方案是否隱藏。②是否采用盲法。③試驗組與對照組基線資料是否一致。④是否有研究對象失訪、退出,如有,是否在統(tǒng)計學(xué)分析時做恰當(dāng)處理后采用意向性分析。總分1～5分,1～2分為低質(zhì)量研究,3～5分為高質(zhì)量研究。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)資料的類型及評價目的選擇效應(yīng)量和統(tǒng)計分析方法完成Meta分析。對于連續(xù)變量,當(dāng)結(jié)果測量采用相同的度量衡單位時應(yīng)選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示;當(dāng)結(jié)果測量采用不同的度量衡單位,如采用不同的量表時,則應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示;分類變量采用比值比(OR)表示,并給出95%可信區(qū)間(CI)。文獻間異質(zhì)性檢驗用卡方檢驗(α＝0.05),通過卡方檢驗判斷數(shù)據(jù)有無統(tǒng)計學(xué)意義。若P＞0.1,I2≤50%則說明異質(zhì)性可以接受,采用固定效應(yīng)模型進行分析;若P＜0.1,I2＞50%,則認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源,不能進行數(shù)據(jù)合并,則行描述性分析。計數(shù)資料采用OR及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量,采用漏斗圖識別潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索出文獻188篇(其中英文文獻2篇,中文文獻186篇);隨后剔除重復(fù)文獻110篇后,剩余文獻78篇;再次初篩后排除文獻67篇,剩余文獻11篇;最后經(jīng)文獻質(zhì)量評價后,排除文獻3篇,最終有8篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)。治療方案為中藥＋激光方案和單純激光方案,治療結(jié)局為觀察治療3個月后的視力及眼底情況。

2.2 納入文獻的基本特征 入選的8篇文獻共444例(759眼)患者,其中試驗組380眼,對照組379眼。兩組基線資料均有可比性,其中有2篇文獻[4,6]未對研究對象的年齡進行描述。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價 入選的8篇文獻均為低質(zhì)量(Jadad評分均為2分)研究,均無分配隱藏描述及進行治療意向性(ITT)分析。8篇文獻均未提及使用盲法。見表1。

2.4 結(jié)果

(1)黃斑水腫消退情況比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗,8個試驗間不存在異質(zhì)性(χ2＝11.17,P＝0.13),其基線資料具有可比性,采用固定效應(yīng)模型進行綜合分析。中藥聯(lián)合激光方案組黃斑水腫消退情況優(yōu)于單純激光治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝3.43,95%CI(2.3～5.11),P＜0.01]。(見圖1,掃描標(biāo)題右側(cè)二維碼查看,下同)

(2)視力改善情況比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗,8個試驗間不存在異質(zhì)性(χ2＝8.05,P＝0.33),其基線資料具有可比性,采用固定效應(yīng)模型進行分析。中藥聯(lián)合激光方案組視力改善情況優(yōu)于單純激光治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝2.77,95%CI(2.01～3.82),P＜0.01]。(見圖2)

(3)偏倚分析 對納入的8篇文獻進行漏斗圖分析,圖形明顯不對稱,提示存在發(fā)表偏倚,推測已發(fā)表的文章研究結(jié)果無意義或結(jié)果無效的可能性更大,也有可能來自低質(zhì)量的小樣本試驗,方法設(shè)計差或分析不足。(見圖3)

3 討論

3.1 中藥聯(lián)合激光治療DME方案分析 本研究共納入8篇文獻,入選文獻在糖尿病黃斑病變的分級方面各有不同,張偉等[2]、馬小淳等[6]、孫瑞雪等[7]等均未描述研究對象的黃斑水腫分級,其余5篇文獻雖然對黃斑水腫分級有描述,但不盡相同。各研究的激光波長不同,張偉等[2]、梁俊芳等[4]均采用波長為532 nm的激光;孫瑞雪等[7]采用波長為547 nm的激光,其余5篇文獻未對激光波長進行描述。各研究的激光治療方式不同,張偉等[2]采用改良格柵光凝治療;梁俊芳等[4]、馬小淳等[6]采用格柵光凝治療;黃小東等[1]、劉路宏等[5]、李金霞等[8]采用黃斑區(qū)格柵光凝及全視網(wǎng)膜光凝治療;孫瑞雪等[7]采用格柵全視網(wǎng)膜光凝治療;王素卿等[9]采用彌漫性光凝、局灶性光凝、格子樣光凝治療。各研究的糖尿病黃斑病變的中醫(yī)辨證、治則及處方不同,黃小東等[1]、張偉等[2]、梁俊芳等[4]、劉路宏等[5]、馬小淳等[6]、李金霞等[8]認(rèn)為DME屬于氣陰兩虛證,以益氣養(yǎng)陰為治則;孫瑞雪等[7]認(rèn)為DME屬于陰虛燥熱證,以滋陰涼血、平肝健脾為治則。王素卿等[9]未對研究對象進行辨證分型,而以活絡(luò)止痛為治則,使用中藥均為自擬方,且組方各有不同。此外,入選文獻的療效標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致,為數(shù)據(jù)的合并分析和療效評定帶來一定的困難。希望在今后的研究中能夠達到共識,形成規(guī)范、統(tǒng)一的臨床治療方案。3.2 中藥聯(lián)合激光對糖尿病性黃斑水腫的療效分析DME是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的主要原因之一,主要采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療,但光凝術(shù)的效果有限,有時會造成視網(wǎng)膜二次損傷。研究發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合激光治療DME可減輕激光對視網(wǎng)膜的損傷[1-9]。中醫(yī)認(rèn)為,黃斑色黃屬脾,脾主水液,運化水濕,若脾失健運,脾虛則運血無力,水濕停留于黃斑區(qū)則造成黃斑水腫。本研究結(jié)果顯示,中藥聯(lián)合激光治療組在黃斑水腫消退及視力改善方面明顯高于單純激光治療組,為臨床治療DME提供新思路和新方法。

表1 8篇文獻方法學(xué)質(zhì)量評價內(nèi)容

但本次研究納入文獻的質(zhì)量整體偏低,樣本數(shù)量較少,糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一,中藥施盲難度大,中藥成分、病例選擇和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。因此,應(yīng)對本次分析結(jié)果持審慎態(tài)度,期望以后開展高質(zhì)量、大樣本及更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床研究,以期為中藥治療糖尿病性黃斑水腫提供更加可靠的循證學(xué)證據(jù)。