盧正娟,王翀,徐運(yùn),張梅娟

結(jié)節(jié)性硬化(TSC)又稱Bourneville 病，是一種較為少見的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病原因主要為TSC1基因或者TSC2基因發(fā)生了雜合突變，發(fā)生率為大約0.088‰[1]。TSC1和TSC2基因分別位于9q34和16p13，突變后導(dǎo)致蛋白hamartin和tuberin功能異常，此蛋白抑制細(xì)胞增生和調(diào)亡的信號通路——哺乳動物類雷帕霉素靶蛋白 (mTOR)[2]。在TSC患者中，mTOR信號通路被持續(xù)激活，產(chǎn)生了多個器官的錯構(gòu)瘤。TSC患者主要以認(rèn)知功能異常，情感異常，癲癇為主要表現(xiàn)。另外，患者還可表現(xiàn)為多器官的良性腫瘤包括巨型膠質(zhì)細(xì)胞瘤，伴有皮膚損害，骨質(zhì)損害等，后經(jīng)過基因確診或者臨床確診為TSC[3]。TSC患者發(fā)病率低，本研究收集了南京鼓樓醫(yī)院2019年1月至2019年6月住院的2例確診為TSC的患者；基因檢測是通過上海昂樸生物技術(shù)有限公司提供的TSC1和TSC2的二代測序技術(shù)，其中包括親屬的一代測序驗證,總結(jié)TSC的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)特征，以及目前的治療手段，提供豐富的圖例。除此以外，TSC基因突變多樣，多為自發(fā)性，無熱點突變。雜合致病性突變可在75%～90%確診為 TSC 的臨床患者中檢測到，其中TSC1致病性突變占 31%，TSC2占 69%[4]。因為TSC1的低發(fā)病率，目前文獻(xiàn)對于突變位點的報道以個案為多，本文通過回顧文獻(xiàn)搜索了62例具有詳細(xì)突變描述的中國人群TSC1病例，總結(jié)中國人群TSC1基因的突變位點和臨床表現(xiàn)特征，有助于更好的認(rèn)識TSC。

1 臨床資料

1.1 病例資料

1.1.1 病例1 患者，男，59歲，因“發(fā)作性視物重影3 d”擬診TIA入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)視物重影，持續(xù)約20 min后自行緩解，未訴頭暈頭痛，無言語障礙，無肢體麻木乏力。既往有3次腦梗死病史，均未留有后遺癥。吸煙、飲酒史30年。二十余歲時常有肢體抽搐伴意識喪失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷癲癇，具體治療不詳，后好轉(zhuǎn)，近十余年未再發(fā)作。有家族性遺傳面部皮脂腺瘤(其母、弟弟、侄子)。入院查體：兩側(cè)鼻翼旁可見凸出于皮膚表面的血管纖維腺瘤(圖1A)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未及陽性定位體征。入院時查頭顱CT：雙側(cè)側(cè)腦室壁多發(fā)鈣化灶(圖1B、1C)。這種室管膜下多發(fā)的高密度鈣化結(jié)節(jié)提示何種疾??？顯然用TIA診斷無法解釋該病灶，患者很可能合并其他疾病。結(jié)合其有家族性遺傳的面部三角區(qū)內(nèi)的血管纖維腺瘤，年輕時癲癇發(fā)作，初步考慮TSC。進(jìn)一步檢查認(rèn)知量表測評(小學(xué)文化)提示中度癡呆：MMSE 16分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA) 7分。腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝內(nèi)小囊腫，錯構(gòu)瘤可能；雙腎多發(fā)占位，錯構(gòu)瘤可能；雙腎囊腫；胰腺低密度灶伴鈣化(圖1D、E)。24 h動態(tài)EEG：慢波增多，未見棘波、尖波、尖慢波等異常放電?；颊呶赐庑谢驒z測。

圖1 患者1面部結(jié)節(jié)以及影像學(xué)特點

1.1.2 病例2 患者，男，17歲，因“頭痛頭昏2月余”入院。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為后枕部疼痛，性質(zhì)不定，脹痛為主，疼痛不劇烈，常伴有頭部昏沉感，休息后緩解，目前患者為高三學(xué)生，自覺學(xué)習(xí)壓力大，功課繁重。起病前無明顯上呼吸道感染病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。頭顱MRA提示：雙側(cè)側(cè)腦室腦室壁結(jié)節(jié)狀信號灶；雙側(cè)額顳葉以及右側(cè)頂葉散在小片狀異常信號(表現(xiàn)為T1等信號，T2稍高信號，F(xiàn)lair高信號， DWI等信號，位于皮質(zhì)下的白質(zhì)區(qū)域)，考慮炎癥可能性大(圖2A、2B)，其病灶特點為皮質(zhì)神經(jīng)管；腦動脈TOF-MRA未見明確異常。外院考慮為CNS感染收入病房進(jìn)一步診治。入院后完善腰椎穿刺檢查，CSF壓力180 mmH2O(1 H2O=0.0098 kPa)，CSF細(xì)胞數(shù)，CSF蛋白，糖和氯化物，抗酸桿菌，隱球菌均為陰性，EEG未見異常波形和異常節(jié)律?？紤]CNS感染的依據(jù)不足，治療上予以止痛和改善頭暈等對癥處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。頭顱CT提示側(cè)腦室鈣化灶，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)鈣化灶位于室管膜下 (圖2C)。胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)；多發(fā)錐體，肋骨以及胸部內(nèi)骨質(zhì)密度不均。仔細(xì)閱片可見椎體和肋骨等處多發(fā)高密度結(jié)節(jié)以及肺部多發(fā)結(jié)節(jié)(圖2D、2E)。雖然患者無明顯皮膚損害，EEG未及異常波形。結(jié)合患者的影像學(xué)特點，臨床疑診為TSC，予患者及其父親和母親進(jìn)行了基因檢測。TSC1基因染色體chr9-135779843的位置，外顯子16出現(xiàn)雜合突變，突變位點，c.1998-2A>G，此突變?yōu)榧羟型蛔?圖2F)。因為TSC為常染色體顯性遺傳，雜合突變即可致病，此位點在既往的文獻(xiàn)以及人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)中均未見報道。該患者為散發(fā)突變，其父親和母親的基因中未見此位點突變。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 通過在Pubmed，萬方數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中搜索關(guān)鍵詞為 “gene”，“mutation” and “tuberous sclerosis complex 1” 或者“TSC1基因1型”和“基因突變”的相關(guān)文獻(xiàn)，包括畢業(yè)論文以及會議摘要，只有明確報道致病基因突變形式和突變位點的研究才會被納入，并剔除掉重復(fù)突變的報道?？偣布{入20篇報道[5-24]，包含TSC1基因突變患者62例(含本篇報道這1例)。其中散發(fā)病例為32例(51.61%)，家族性病例為30例(48.39%)?？偨Y(jié)此62例患者的基因突變形式，缺失突變?yōu)?0例(32.26%)，無義突變?yōu)?4例(22.58%)，插入突變?yōu)?例(12.90%)，剪切突變?yōu)?例(6.45%)，錯義突變?yōu)?6例(25.80%)，單核苷酸多態(tài)性3例(4.84%)，其中有3例患者出現(xiàn)兩種突變形式導(dǎo)致的蛋白功能異常。在62例患者中，具有完善臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料的病例有58例，對臨床癥狀進(jìn)行分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)低色素結(jié)節(jié)發(fā)生率為68.97%，面部血管瘤發(fā)生率為56.90%，室管膜下結(jié)節(jié)發(fā)生率為55.17%，癲癇為53.45%，其它包括鯊魚皮樣改變，精神智力異常，皮質(zhì)發(fā)育不良以及甲周纖維瘤發(fā)生率分別為36.21%、32.76%、31.03%和17.24%。因為TSC1基因不存在熱點突變，將突變發(fā)生頻率>1的突變類型以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)(表1), 發(fā)現(xiàn)外顯子15是最常發(fā)生突變的外顯子。

表1 TSC1中國人群的高頻突變位點以及臨床表現(xiàn)報道文獻(xiàn) 遺傳模式(N) 外顯子位置 突變位點突變類型臨床表現(xiàn)尤家寶[13]家族(2)10c.1199T>C錯義突變FA(2), SP(2), HM(1), SP(1), MR(1), SEN(1)孫丹等[12]散發(fā)(2)家族(2)10c.1186T>C錯義突變FA(3), HM(3), SP(2), SEN(1), CRM(1)劉林莉[8],陳星等[18]散發(fā)(2)11c.1119-1120insA插入移碼EP(2) , FF(2), SP(2), MR(1), HM(1)尤家寶[13]家族(2)14c.2033delA缺失移碼FA(2), FF(2), HM(1)尤家寶[13]家族(2)14c.1618_1625delTTTTTAGG缺失移碼FA(2), HM(2), SEN(2), MR(1)王林娜[17]散發(fā)(2)14c.37841T>A無義突變EP(2), HM(2), Ct(2), SEN(2)尤家寶[13]家族(3)15c.1890_1891linsT插入移碼FA(3), HM(2), SEN(2), EP(1), MR(1), FF(1)呂永梅等[9],Zheng等[23]散發(fā)(1)家族(1)15c.1884-1887delAAAG缺失移碼FA(2), FF(2), HM(1), SEN(1), SP(1), FP(1), MR(1), Ct(1), EP(1)Zhang等[24]家族(3)15c.1525C>T錯義突變FA(3), HM(3), EP(1), SEN(2),Ct(1)呂鑫[10]家族(3)15c.2071C>T無義突變HM(3), SEN(3), SP(3), EP(1), MR(1), FA(1) 注:EP:癲癇;MR :精神發(fā)育遲滯;Ct:皮質(zhì)結(jié)節(jié);SEN:室管膜下結(jié)節(jié);HM:色素脫失斑;FA:血管纖維瘤;SP:鯊魚皮樣斑;FF:甲溝纖維瘤

2 討 論

TSC為常染色體顯性遺傳病，主要表達(dá)了兩個突變基因，一個是1987年首次報道的位于染色體9q上的基因命名為TSC1[25]，另外一個為位于染色體16p13上的基因命名為TSC2[25]，這兩個基因的突變所致的臨床表型并無明顯的差別，部分文獻(xiàn)顯示TSC2基因突變的患者在臨床癥狀上較TSC1突變的患者重[26]?；颊?中發(fā)現(xiàn)了TSC1基因染色體chr9-135779843的位置，外顯子16出現(xiàn)雜合突變，F(xiàn)L突變位點，c.1998-2A>G, 此點為剪切突變。在既往的TSC1位點突變中，此位點的突變?yōu)槭状螆蟮?，HGMD數(shù)據(jù)庫沒有此位點的突變報道。TSC為常染色體顯性遺傳病，等位基因中的雜合突變可致病。在近親屬的驗證中，顯示其父親和母親均未探及此點突變；雖然TSC為遺傳性疾病，但是研究顯示大約有2/3的患者表現(xiàn)為散發(fā)病例，這種突變來源于體細(xì)胞或生殖細(xì)胞的新發(fā)突變[27-28]?；颊?中表現(xiàn)為家族性遺傳，母親、弟弟、侄子均在面部類似部位長有皮脂腺瘤?；颊?的測序結(jié)果中顯示，患者為散發(fā)遺傳，此突變位點在其父親和母親的一代驗證中均沒有找到此突變位點。因此在臨床工作中，沒有遺傳史并不能排除TSC的診斷。

TSC的顱腦病變主要包括三大類：皮質(zhì)神經(jīng)管，室管膜下結(jié)節(jié)和室管膜下巨形星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤[29]。CT在室管膜下鈣化結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)方面具有優(yōu)勢，本文2例患者均可見室管膜下鈣化結(jié)節(jié)。側(cè)腦室中出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)是非常常見的現(xiàn)象，常見的是脈絡(luò)膜鈣化。TSC的鈣化結(jié)節(jié)與脈絡(luò)膜的鈣化結(jié)節(jié)有所不同。TSC的鈣化結(jié)節(jié)位于室管膜下，沿著側(cè)腦室壁分布，而脈絡(luò)膜鈣化位于側(cè)腦室中間的脈絡(luò)膜，一般位于側(cè)腦室中間。此點可以相鑒別。在頭顱MRI上面，室管膜下鈣化常常表現(xiàn)為T1相上的高信號，而T2相為低信號或者等信號的特征，其信號特征符合鈣沉積的MRI信號特征。另外比較常見的信號特征為白質(zhì)損傷。TSC的白質(zhì)損傷表現(xiàn)為T1等信號或者稍低信號，T2稍高信號，T2的這種稍高信號在Flair相上更加顯著，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化，DWI等信號，病灶分布于側(cè)腦室旁，或者皮質(zhì)下的纖維傳導(dǎo)束，位于皮質(zhì)下的白質(zhì)損傷也常常被稱為皮質(zhì)神經(jīng)管。在患者2中，觀察到了白質(zhì)損傷，也因為此青少年患者具有此種白質(zhì)損傷，被誤認(rèn)為炎癥性疾病。室管膜下巨型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤也為常見結(jié)構(gòu)改變，常常繼發(fā)腦積水。

骨質(zhì)硬化在TSC中亦非常常見，發(fā)生率大約為88%～100%，主要表現(xiàn)為肋骨以及錐體的骨纖維發(fā)育不良，病灶常常是不對稱的，在CT上表現(xiàn)為高密度，MRI信號并不均一，礦物質(zhì)富集的區(qū)域表現(xiàn)為T1和T2的低信號，而在骨纖維發(fā)育不良區(qū)域表現(xiàn)為T1等信號，T2高信號，對于胸部CT等常規(guī)體檢的仔細(xì)觀察有助于增加臨床診斷的依據(jù)[30]。

2012年第二屆國際TSC研討會修訂了TSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此最新版本的診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要修訂了基因診斷。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，發(fā)現(xiàn)TSC1或者TSC2 DNA變異可以直接確診，作為獨立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在TSC的患者中有75%～90%的患者基因是陽性的，因此由于基因檢測技術(shù)的局限性，有少部分TSC患者基因可出現(xiàn)假陰性[31-32]。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)低黑色素結(jié)節(jié)(≥3處，直徑≥5 mm)；(2)血管纖維瘤(≥3處)或者纖維頭部斑塊；(3)指甲周圍的纖維瘤(≥2處)；(4)鯊魚皮斑；(5)多個視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤；(6)皮質(zhì)發(fā)育異常；(7)室管膜下結(jié)節(jié)；(8)室管膜下巨形星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤；(9)心臟橫紋肌瘤；(10)淋巴管肌瘤病；(11)血管平滑肌脂肪瘤(≥2處)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)“Confetti”皮膚損害，牙釉質(zhì)斑(>3個)；(2)口腔內(nèi)的纖維瘤(≥2)；(3)網(wǎng)膜無色素斑；(4)多囊腎；(5)非腎臟錯構(gòu)瘤；確診需要2個主要標(biāo)準(zhǔn)，或者1個主要標(biāo)準(zhǔn)加2個次要標(biāo)準(zhǔn)[32]。在2例患者中，患者1具有2個主要標(biāo)準(zhǔn)：血管纖維腺瘤、室管膜下結(jié)節(jié)，1個次要標(biāo)準(zhǔn)：腎臟錯構(gòu)瘤和肝臟錯構(gòu)瘤，故符合診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊?雖然皮膚損害并不明顯，但該患者頭顱MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)發(fā)育異常，基因?qū)W的確診可以作為獨立診斷的依據(jù)。這2例患者在診斷上面是確信的。

在神經(jīng)內(nèi)科中TSC最常見的癥狀為癲癇，那么在癲癇的治療方面，一線治療與其它原因引起的癲癇疾病一樣，主要為抗癲癇藥物治療。根據(jù)歐洲和國際推薦，氨乙烯酸可以作為部分發(fā)作性癲癇以及嬰兒痙攣的一線用藥。傳統(tǒng)的生酮飲食以及迷走神經(jīng)刺激術(shù)在TSC的癲癇控制方面證明有效[33-34]。而使用靶向mTOR抑制劑治療難治性癲癇的提示部分有效。在一項英國的隊列研究中募集了125例TSC的兒童，62%的患兒以癲癇起病而入院，17%的患兒是在出生前胎兒B超診斷出心臟橫紋肌肉瘤，出生后又通過皮膚表現(xiàn)以及家族史進(jìn)一步確診的。在癲癇發(fā)生之前使用抗癲癇藥物氨乙烯酸具有降低癲癇嚴(yán)重程度的可能，改善臨床預(yù)后。mTOR抑制劑可以改善癲癇以及發(fā)育的預(yù)后。因此基因確診為TSC的新生兒，當(dāng)頭皮EEG監(jiān)測到異常放電即可以啟用氨乙烯酸的抗癲癇治療，即使患者臨床的癲癇發(fā)作是缺乏的[25, 35]?；颊?青年期表現(xiàn)為癲癇的發(fā)作，使用了常規(guī)抗癲癇藥物，近十余年未再發(fā)作，已經(jīng)停藥，此次住院動態(tài)EEG沒有發(fā)現(xiàn)異常放電，并不排除部分TSC患者在癲癇的臨床病程中有自發(fā)緩解的傾向。患者2皮質(zhì)發(fā)育不良，但EEG上沒有看到異常的癲癇波發(fā)放，且臨床上沒有出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此未予以藥物治療，在后期的隨訪中需要進(jìn)一步了解患者臨床癥狀的變化。室管膜下巨型星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤，腫瘤切除是首選方案，常見的術(shù)后并發(fā)癥為切除不完全，顱內(nèi)出血等。mTOR抑制劑依維莫司目前已經(jīng)用于室管膜下巨細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腎臟血管平滑肌脂肪瘤的治療[2]。

總結(jié)此2例TSC患者，TSC可能因不同的臨床表現(xiàn)就診，最后確診為TSC。作為遺傳病，此類疾病臨床生存期往往很長，認(rèn)識其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，可以避免誤診和必要時進(jìn)行早期疾病治療。