劉建華，王玉賢，趙惠玲，郗曉麗

近年隨著臨床上輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠率明顯升高[1]，目前已達(dá)全球妊娠總數(shù)的3%～4%，且輔助生殖技術(shù)助孕婦女反復(fù)宮腔操作、多胎妊娠等是宮頸機(jī)能不全的高危因素。研究表明輔助生殖技術(shù)受孕的雙胎更易發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)，可能與其合并宮頸機(jī)能不全有關(guān)[2-3]。治療孕期宮頸機(jī)能不全的有效手術(shù)方式之一為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（本文指MacDonald術(shù)式）。但目前國內(nèi)外對雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全是否需要行宮頸環(huán)扎術(shù)尚未達(dá)成一致。對于雙胎時宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床研究多為小樣本研究。本研究通過對山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（我院）2014年1月—2019年6月有指征的雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者環(huán)扎手術(shù)后的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估MacDonald環(huán)扎術(shù)對雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全孕婦妊娠結(jié)局的影響，旨在為臨床上雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的孕婦是否行宮頸環(huán)扎術(shù)提供較為可靠的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2019年6月于我院規(guī)律產(chǎn)檢且分娩的526例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，篩查出雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全的孕婦97例，其中雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦89例，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦8例，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦均無雙胎特有并發(fā)癥，可納入研究。根據(jù)其病史診療經(jīng)過及隨訪結(jié)果進(jìn)行分組，手術(shù)組為宮頸環(huán)扎者（n=57），保守組為臥床休息且行藥物對癥治療者（n=40）；再根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同將手術(shù)組分為預(yù)防性環(huán)扎組（n=39）和緊急性環(huán)扎組（n=18）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠，包括自然受孕、促排卵妊娠及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠；②通過參考2014年的美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為宮頸機(jī)能不全；③預(yù)防性環(huán)扎組：既往≥1次不明原因的宮頸擴(kuò)張引起大月份流產(chǎn)或早產(chǎn)史，非孕期的8號擴(kuò)宮棒輕松通過宮頸管和陰道B超提示宮頸管長度縮短＜2.5 cm，排除胎膜早破、胎盤早剝及胎兒畸形需終止妊娠的病例；④緊急性環(huán)扎組：又稱救援性環(huán)扎，指無痛性宮頸內(nèi)口擴(kuò)張或羊膜囊突出宮頸外口，排除臨產(chǎn)征兆等因素。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期特有的各種并發(fā)癥，如重度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎膜早破等；內(nèi)外科嚴(yán)重疾?。蛔訉m畸形；胎兒畸形，雙胎輸血綜合征；胎死宮內(nèi)；宮內(nèi)感染。隨訪方式：電話隨訪或查閱病例資料。隨訪內(nèi)容包括孕婦的一般情況和母嬰結(jié)局：年齡、既往妊娠次數(shù)及產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)個人史、環(huán)扎指征、診斷孕周、治療前孕周（包括環(huán)扎孕周）、延長孕周、分娩孕周、新生兒甲胎和乙胎體質(zhì)量、妊娠結(jié)局（包括流產(chǎn)、＜35周早產(chǎn)、≥35周分娩及活產(chǎn)）。

1.2 方法 手術(shù)組：手術(shù)過程為腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（均為MacDonald術(shù)式），麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰陰道，鋪無菌單，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，再次消毒陰道及穹隆，卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇，向外牽拉，平宮頸內(nèi)口水平，暴露陰道前后穹隆頂端，使用聚丙烯環(huán)扎帶（Mersilene帶）行宮頸環(huán)扎，于宮頸1點處進(jìn)針，由宮頸11點處出針，再于宮頸9點處進(jìn)針，7點處出針，于宮頸3點處進(jìn)針，5點處出針。拉緊縫線打結(jié)，宮頸成形好，可伸入5號擴(kuò)條，查無出血，留置導(dǎo)尿管，尿管通暢。若在緊急環(huán)扎過程中，檢查宮頸時發(fā)現(xiàn)宮口處胎胞鼓出，需用紗布或手指將鼓出的胎胞輕輕送回。術(shù)畢安返病房。保守組：臥床休息，抬高臀部，口服硝苯地平片（10 mg，每8 h一次，首劑20 mg）及黃體酮膠囊（100 mg，2次/d）保胎治療。二者均定期產(chǎn)檢，并密切觀察有無流產(chǎn)及分娩征兆，感染、胎膜早破等。若無明顯異常則于孕36～37周拆除環(huán)扎線，并根據(jù)實際情況選擇分娩方式。若根據(jù)患者情況擬行剖宮產(chǎn)術(shù)則可于剖宮產(chǎn)術(shù)完成后立即拆除宮頸環(huán)扎線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對于符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料則采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較應(yīng)用秩和檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況及妊娠情況比較 手術(shù)組與保守組比較，年齡、不良孕產(chǎn)史、治療前宮頸長度、診斷孕周及新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組的延長孕周及分娩孕周均大于保守組（P＜0.05）。預(yù)防性環(huán)扎組與緊急性環(huán)扎組比較，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)防性環(huán)扎組的不良孕產(chǎn)史、環(huán)扎前宮頸長度、延長孕周、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量均大于緊急性環(huán)扎組（P＜0.05）；預(yù)防性環(huán)扎組的環(huán)扎孕周小于緊急性環(huán)扎組（P＜0.05），見表1、表2。

2.2 各組妊娠結(jié)局比較 手術(shù)組＜35周早產(chǎn)率、≥35周分娩率及活產(chǎn)率均高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；保守組流產(chǎn)率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)防性環(huán)扎組的流產(chǎn)率、＜35周早產(chǎn)率與緊急性環(huán)扎組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但預(yù)防性環(huán)扎組在≥35周分娩率及活產(chǎn)率均高于緊急環(huán)扎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

2.3 治療期間相關(guān)情況 手術(shù)組手術(shù)過程順利，緊急環(huán)扎組中1例患者于環(huán)扎術(shù)后2周出現(xiàn)環(huán)扎線移位，因保胎意愿強(qiáng)烈，二次行緊急環(huán)扎術(shù)，仍納入緊急環(huán)扎組，該患者后因胎膜早破導(dǎo)致流產(chǎn)。保守組患者均遵囑臥床休息且口服保胎藥物。

表1 手術(shù)組和保守組一般情況及妊娠情況比較

表2 預(yù)防性環(huán)扎組與緊急性環(huán)扎組一般情況及妊娠情況比較

表3 手術(shù)組與保守組妊娠結(jié)局比較 例（%）

表4 預(yù)防性環(huán)扎組與緊急性環(huán)扎組妊娠結(jié)局比較例（%）

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全的發(fā)生概況 宮頸機(jī)能不全是在妊娠中期無明顯誘因?qū)m頸出現(xiàn)無痛性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)。然而雙胎妊娠孕婦子宮張力較單胎妊娠明顯增大，對宮頸管應(yīng)力要求增大，當(dāng)無法承受膨大的子宮張力時，則可能發(fā)生宮頸機(jī)能不全。

雙胎妊娠與單胎妊娠不同的一個特點是雙胎妊娠需要考慮其絨毛膜性，不同的絨毛膜性可影響妊娠結(jié)局，就圍生期并發(fā)癥發(fā)生率而言，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎比雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎發(fā)生率高[4]。一般雙絨毛膜性雙羊膜囊雙胎約占雙胎妊娠的70%，大多數(shù)妊娠結(jié)局相對較好；而單絨毛膜性雙胎約占雙胎妊娠的20%～25%，其妊娠結(jié)局比前者差，約有10%～15%發(fā)生雙胎輸血綜合征[5]。2016年的一項研究表明，宮頸環(huán)扎術(shù)可降低孕32周前雙絨毛膜雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率 （OR=0.22，95%CI：0.058～0.835）[6]。本研究納入的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦例數(shù)較少，且?guī)缀蹙鶆蚍植加诟鱾€組內(nèi)，可忽略其對妊娠結(jié)局的相對影響。

3.2 影響宮頸機(jī)能不全的因素 宮頸機(jī)能不全的病因目前尚不明確，且影響宮頸機(jī)能不全的因素較多，可以是單因素的也可以是多因素的。一般認(rèn)為宮頸組織結(jié)構(gòu)薄弱是引起宮頸機(jī)能不全的主要原因，無論是先天因素還是后天因素導(dǎo)致的宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或括約肌完整性受損，妊娠期間宮內(nèi)胎兒及附屬物逐漸增大增重均可導(dǎo)致宮頸無法承受，從而引起習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)[3]。當(dāng)孕婦出現(xiàn)上述任何一個可能發(fā)生宮頸機(jī)能不全的因素均應(yīng)該引起注意，并密切監(jiān)測宮頸情況。本研究中雙胎妊娠孕婦多數(shù)為促排卵妊娠（35例）或IVF-ET（24例），且既往有大月份流產(chǎn)史或自然受孕困難的患者，自妊娠以來患者及家屬為了減少流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，盡可能選擇了醫(yī)學(xué)干預(yù)。

3.3 宮頸機(jī)能不全的治療方法 目前宮頸機(jī)能不全的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包括臥床休息、放置子宮頸托及孕激素治療。本研究中根據(jù)患者實際情況及個人意愿分為手術(shù)組及保守組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組延長孕周較保守組長，且35周后分娩率及活產(chǎn)率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Gordon等[7]利用壽命表法分析研究表明治療組中＜35周早產(chǎn)率明顯減少（P＝0.02），可見宮頸環(huán)扎術(shù)治療雙胎宮頸機(jī)能不全是有益的。

本研究中所有術(shù)式均為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。目前公認(rèn)的治療宮頸機(jī)能不全的有效術(shù)式為宮頸環(huán)扎術(shù)[8]，其通過增加宮頸內(nèi)口的承受力，使得胎兒及其附屬物可于宮腔內(nèi)安全發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與保守組均有效延長了孕周，但手術(shù)組延長孕周更顯著，有利于改善妊娠結(jié)局；手術(shù)組＜35周早產(chǎn)率是保守組的1.5倍（68.4%vs.47.5%），宮頸環(huán)扎術(shù)可能增高雙胎妊娠孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險，此結(jié)果與文獻(xiàn)報道[8]一致。

國內(nèi)外雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎術(shù)對母嬰結(jié)局的影響尚存在爭議，2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會頒布的最新指南[9]暫不建議將宮頸環(huán)扎術(shù)用于子宮頸長度＜2.5 cm的雙胎妊娠孕婦，因其可能使早產(chǎn)風(fēng)險升高。但亦有研究顯示對多胎妊娠孕婦行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，若B超檢查示子宮頸長度縮短到＜25 mm時，手術(shù)組早產(chǎn)發(fā)生率（指＜35周早產(chǎn)）比保守期待治療組早產(chǎn)發(fā)生率增加2.15倍；若B超檢查示子宮頸長度縮短到＜15 mm時，多胎妊娠孕婦可能從宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益[10]。

本研究中預(yù)防性環(huán)扎組與緊急性環(huán)扎組比較，二者亦均有效延長孕周，且預(yù)防性環(huán)扎組環(huán)扎前宮頸較長、環(huán)扎孕周小、新生兒出生體質(zhì)量大，可見對雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全的孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)是有益的。我國易海平等[11]的研究也表明宮頸環(huán)扎術(shù)用于雙胎妊娠孕婦合并宮頸機(jī)能不全是有益的。本研究中預(yù)防性環(huán)扎組與緊急性環(huán)扎組的流產(chǎn)率及＜35周早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但預(yù)防性環(huán)扎組中≥35周分娩率和活產(chǎn)率均高于緊急性環(huán)扎組（P＜0.05），可見對于合并宮頸機(jī)能不全的孕婦選擇合適的手術(shù)時機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)對改善母嬰結(jié)局是有益的。目前國內(nèi)臨床上雙胎妊娠的處理指南推薦[12]對曾無明顯誘因出現(xiàn)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的患者實施預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，可能會對母嬰結(jié)局有所改善（證據(jù)等級Ⅱb）。Levine等[13]研究表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可有效延長孕周。推測可能由于診斷及環(huán)扎指征的差異性，使得所得結(jié)果存在不均一性。本研究缺乏大樣本隨機(jī)數(shù)據(jù)，仍需要進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)進(jìn)行探討。

綜上，期待新生命到來的家庭面對不孕和妊娠中期自然流產(chǎn)是極其痛苦的，因此能夠在進(jìn)一步規(guī)范宮頸機(jī)能不全的治療方案的同時，嚴(yán)格掌握患者病史、高危因素、適應(yīng)證及禁忌證的情況下，綜合評估后施行個體化干預(yù)措施是很重要的。相信隨著宮頸環(huán)扎術(shù)的不斷成熟、臨床實踐應(yīng)用的發(fā)展，選擇合適的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式及臨床護(hù)理，雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全的母嬰結(jié)局會有更進(jìn)一步的完善。