張春霞，劉艷，王恬，王言言，霍琰

妊娠晚期突發(fā)胎死宮內(nèi)對(duì)孕婦及家庭都是難以接受的，也是醫(yī)患發(fā)生糾紛的焦點(diǎn)問題。近年隨著胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)水平地不斷提高，孕產(chǎn)婦死亡率及5歲以下嬰幼兒死亡率已經(jīng)有了較大程度降低，但反映全球產(chǎn)科質(zhì)量的指標(biāo)——死胎，其發(fā)生率未見明顯下降，每年有260萬(wàn)例死胎發(fā)生，中國(guó)≥28周的死胎發(fā)生率約為1%[1-2]。本文對(duì)2011年1月1日—2018年12月31日于河北省人民醫(yī)院診治的128例胎死宮內(nèi)（≥28周）孕婦的臨床資料進(jìn)行分析，以期能采取針對(duì)性措施，減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月1日—2018年12月31日河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科總分娩數(shù)16 296例，按照圍生期標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠滿28周至臨產(chǎn)前發(fā)生胎死宮內(nèi)的128例（0.8%，128/16 296）孕婦作為研究對(duì)象（排除死產(chǎn)及人為因素終止妊娠孕婦）。其中年齡20～35歲者（適齡組）110例，年齡≥35歲者（高齡組）18例。單胎妊娠者114例（89.1%，114/128），雙胎妊娠者14例（10.9%，14/128）。宮內(nèi)死胎均經(jīng)彩色多普勒彩超確診，超聲顯示胎心、胎動(dòng)消失。孕婦一般情況見表1。

表1 128例妊娠晚期胎死宮內(nèi)病例一般情況 （N=128）

1.2 方法 所有納入統(tǒng)計(jì)的孕婦均記錄其自覺胎動(dòng)情況、分娩孕周、年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)檢情況及胎死宮內(nèi)的相關(guān)病因等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單胎妊娠孕婦死胎原因分析 114例發(fā)生死胎的單胎孕婦中，妊娠期高血壓疾病居首位（29.8%，34/114），主要為重度子癇前期（64.7%，22/34），其中11例（50.0%，11/22）孕婦發(fā)生胎盤早剝，所有患者均未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，且16例（72.7%，16/22）孕婦從出現(xiàn)癥狀后到就診時(shí)間超過24 h。臍帶因素（19例）中主要為臍帶扭轉(zhuǎn)和臍帶纏繞。胎盤或胎膜因素有16例（14.0%，16/114），其中無(wú)誘因胎盤早剝者10例；前置胎盤者3例；胎膜早破2例；帆狀胎盤前置血管破裂1例。羊水因素（15例）中主要表現(xiàn)為羊水過少。胎兒因素4例，主要是胎兒畸形，其中胎兒水腫3例，胎兒心臟增大1例。不明原因者11例（9.6%，11/114）。見表2。孕足月組較孕未足月組因胎盤或胎膜因素發(fā)生死胎的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 114例單胎孕婦死胎的相關(guān)因素

表3 不同孕周、年齡及產(chǎn)次的單胎孕婦死胎的主要因素比較 例（%）

2.2 雙胎妊娠孕婦死胎原因及相關(guān)因素 14例雙胎妊娠中，單絨毛膜雙羊膜囊6例，雙絨毛膜雙羊膜囊3例，均為其中之一胎兒死亡，絨毛膜性不清者5例，2例雙胎均死亡。單絨毛膜雙羊膜囊中發(fā)生雙胎輸血綜合征者3例，選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過多、胎兒畸形各1例；雙絨毛膜雙羊膜囊中重度子癇前期、羊水過多、完全性前置胎盤各1例；絨毛膜性不清者包括重度子癇前期2例、羊水過多、臍帶纏繞、胎膜早破各1例。

3 討論

3.1母體因素導(dǎo)致的宮內(nèi)死胎 母體因素是導(dǎo)致死胎的首位高危因素，以妊娠期高血壓疾病最為常見，占母體因素的42.5%，與Poon等[3]報(bào)道的結(jié)果一致。其中以重度子癇前期為主。子癇前期的發(fā)生率為2%～8%，是導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，終止妊娠是子癇前期的根治性治療[4]。有研究表明，從孕11～14周開始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子癇前期發(fā)生率，減少19%的死胎發(fā)生[5]。本研究中，22例重度子癇前期患者中孕周＞34周者12例，其中孕37～39+6周8例；所有患者均未規(guī)范產(chǎn)檢，且大多數(shù)（72.7%，16/22）患者出現(xiàn)腹痛或胎動(dòng)異常超過24 h后才來就診，導(dǎo)致病情延誤。

研究顯示，妊娠期糖代謝異常與圍生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)[6-7]。對(duì)于有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)和管理，做到早期篩查和干預(yù)，規(guī)范診治，使血糖控制在正常范圍，可有效降低妊娠期糖尿?。℅DM）相關(guān)并發(fā)癥，保障母兒健康[8]。本研究中，妊娠合并糖尿病患者發(fā)生死胎均在妊娠34周后，患者均表現(xiàn)為血糖監(jiān)測(cè)、控制不滿意，出現(xiàn)不適癥狀也未及時(shí)就診，如1例發(fā)生酮癥酸中毒才來就診，血糖最高達(dá)36.14 mmol/L，糖化血紅蛋白達(dá)16.8%。分析原因主要為患者孕期保健意識(shí)差，醫(yī)務(wù)人員未能做好宣教，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致孕期未做葡萄糖耐量試驗(yàn)，不能及時(shí)篩查出GDM。

妊娠期甲狀腺功能減退（甲減）發(fā)病率約為1%～2%[9]，且發(fā)病率不斷升高。妊娠期甲減對(duì)孕婦健康及胎兒發(fā)育均會(huì)造成嚴(yán)重威脅，并且會(huì)增加不良妊娠結(jié)局及并發(fā)癥的發(fā)生率，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)和胎兒窘迫等[10-11]。本組病例因甲狀腺功能減退發(fā)生死胎者3例，其中1例為孕39+6周，甲狀腺功能正常后自行停藥，也未定期復(fù)查，發(fā)生宮內(nèi)死胎后查游離甲狀腺素（FT4）9.95 pmol/L，促甲狀腺素（TSH）16.51μIU/mL。

3.2 胎兒及其附屬物因素造成的宮內(nèi)死胎 胎兒原因均為胎兒畸形導(dǎo)致，這些畸形均可通過孕中期超聲篩查排除，同時(shí)加強(qiáng)孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)保健可在一定程度上預(yù)防胎兒異常的發(fā)生，如孕前3個(gè)月及孕早期適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，可減少胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生等。

本研究顯示，16.7%死胎的原因是臍帶因素，以臍帶扭轉(zhuǎn)和纏繞多見，高于2011年美國(guó)死胎協(xié)作組[12]報(bào)道的10.4%。彩色超聲多普勒可提高臍帶扭轉(zhuǎn)的診斷率，過度扭轉(zhuǎn)臍帶的超聲表現(xiàn)為：①形態(tài)改變上，縱切面上可表現(xiàn)為繩索、麻花或雙排對(duì)稱串珠狀圖像；橫、斜切面表現(xiàn)為“鼠眼形”、“元寶形”；相鄰臍靜脈間距多在2 cm以內(nèi)。②血流狀態(tài)改變：臍帶過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致阻力增大，血流變緩，臍動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比（S/D）增高，當(dāng)持續(xù)升高時(shí)，提示胎兒嚴(yán)重缺氧[13]。臍帶因素導(dǎo)致孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)早期多有胎動(dòng)頻繁的表現(xiàn)，進(jìn)而演變?yōu)樘?dòng)減少甚至消失。因此，對(duì)有自覺胎動(dòng)頻繁的孕婦應(yīng)盡早行胎心監(jiān)護(hù)，并同時(shí)做彩色多普勒超聲檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并適時(shí)終止妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局。

有研究表明，約28.7%的胎盤早剝患者無(wú)可能的相關(guān)高危因素[14]。本研究中無(wú)誘因胎盤早剝?cè)斐商ニ缹m內(nèi)者10例，因此提示不可執(zhí)著于是否存在高危因素而忽略了對(duì)患者臨床癥狀的觀察。遇到妊娠晚期陰道出血、腹痛，伴有子宮張力增高和（或）子宮壓痛等，應(yīng)考慮胎盤早剝的可能；孕足月組與孕未足月組比較因胎盤或胎膜因素發(fā)生死胎的比例較高（P＜0.05），故更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕足月孕婦的胎盤功能監(jiān)護(hù)，對(duì)有異常者盡早處理。

本研究中胎膜早破的2例患者，胎兒死亡均與感染有關(guān)。胎膜早破后可導(dǎo)致宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎、胎兒宮內(nèi)窘迫等，使孕產(chǎn)婦及新生兒不良預(yù)后發(fā)生率明顯增加[15]。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍生期孕產(chǎn)婦生殖道感染相關(guān)的病原學(xué)檢查，有異常者積極治療，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究中還有11例死胎未能找出明確原因，占所有死胎的近10%，由于孕期產(chǎn)檢資料的缺失以及對(duì)死胎尸檢的限制，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的原因尚不明確。國(guó)外研究表明胎盤胎膜病理檢查在明確胎兒死亡的原因方面作用顯著，能有效補(bǔ)充死胎尸檢診斷，甚至優(yōu)于尸檢[16-17]。故今后應(yīng)完善死胎原因排查機(jī)制，盡可能明確原因，以便下次妊娠時(shí)注意。

3.3 雙胎妊娠導(dǎo)致的宮內(nèi)死胎 雙胎妊娠死胎患者以單絨毛膜雙羊膜囊所引起的并發(fā)癥較常見，有報(bào)道指出，單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是雙絨毛膜雙胎妊娠的3.6倍[18]，其中以雙胎輸血綜合征及選擇性胎兒生長(zhǎng)受限最常見，本組資料與文獻(xiàn)一致。本研究還有5例絨毛膜性不清者，故雙胎妊娠應(yīng)盡早確定絨毛膜性，從而及時(shí)干預(yù)，最大程度降低胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

3.4 規(guī)律產(chǎn)檢死胎發(fā)生的原因分析 本研究中規(guī)律產(chǎn)檢仍發(fā)生胎死宮內(nèi)者15例，10例因妊娠期高血壓疾病，雖定期產(chǎn)檢，但并未規(guī)范治療，血壓控制不滿意；3例孕婦不明原因發(fā)生孕晚期胎死宮內(nèi)；胎兒畸形1例，孕期行唐氏綜合征篩查示高風(fēng)險(xiǎn)，拒絕產(chǎn)前診斷，孕37+4周發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)；1例孕37周突發(fā)無(wú)誘因胎盤早剝，由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院后胎兒已死亡。故發(fā)生胎盤早剝后應(yīng)積極手術(shù)，以爭(zhēng)取搶救胎兒時(shí)間。

3.5 院內(nèi)死胎的原因分析 本研究中4例在院內(nèi)發(fā)生胎死宮內(nèi)，其中3例因重度子癇前期在控制血壓過程中，因胎盤早剝未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)致胎死宮內(nèi)，1例因羊水過少，胎心曾一過性降至50次/min，發(fā)現(xiàn)時(shí)已胎死宮內(nèi)；故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)胎盤早剝的早期識(shí)別能力和對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖的判讀能力，對(duì)子癇前期患者一旦出現(xiàn)腹痛、陰道出血等情況，應(yīng)首先考慮胎盤早剝可能，及時(shí)處理，從而避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.6 宮內(nèi)死胎的預(yù)防 本研究中妊娠28～32+6周的孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的比例最大，為42.2%；以初產(chǎn)婦較多（57.0%），與?yr?s等[19]報(bào)道相似。有報(bào)道指出，孕期未產(chǎn)前檢查或未規(guī)律產(chǎn)前檢查者，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)較規(guī)律產(chǎn)前檢查者高15.0%～72.0%，且孕期未產(chǎn)前檢查與胎死宮內(nèi)相關(guān)（OR=3.3）[20]。本研究中未規(guī)律產(chǎn)檢者較多，與該文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中，孕婦自訴胎動(dòng)異常者占40.6%，平均胎動(dòng)異常時(shí)間為3.7 d，其中有2例自覺胎動(dòng)異常1個(gè)月余才來就診，錯(cuò)過了搶救時(shí)機(jī)。已有文獻(xiàn)提及，重視胎動(dòng)主訴的重要性，孕婦自數(shù)胎動(dòng)正是目前公認(rèn)的孕婦自我監(jiān)護(hù)的重要手段[21]。一般情況下，胎動(dòng)消失12～24 h后，胎心搏動(dòng)才消失。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)律產(chǎn)檢，并加強(qiáng)宣教，自數(shù)胎動(dòng)，使孕婦重視對(duì)胎動(dòng)異常的感知，有異常時(shí)要及時(shí)就診，并加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生[21-22]。

因此，加強(qiáng)孕前咨詢、及早發(fā)現(xiàn)與治療高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)科疾病，待治愈或控制穩(wěn)定后再計(jì)劃妊娠，以減少妊娠期并發(fā)癥或死胎的發(fā)生；結(jié)合熊鈺等[23]和本研究的結(jié)果，為降低足月妊娠死胎的發(fā)生率，提出如下預(yù)防措施：①如有死胎高危因素，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或羊水過少，遵照臨床指南適時(shí)終止妊娠。②若無(wú)任何高危因素，建議孕41周終止妊娠，避免過期妊娠的發(fā)生。③加強(qiáng)高齡孕婦的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，尤其大于40歲者，應(yīng)孕40周前終止妊娠。④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)異常胎心監(jiān)護(hù)及胎盤早剝的早期識(shí)別能力，早診斷、早處理；診斷胎盤早剝后積極手術(shù)搶救胎兒、及時(shí)轉(zhuǎn)診。⑤利用孕婦學(xué)校，宣傳孕期保健知識(shí)，督促孕婦定期產(chǎn)檢，最大程度上避免孕晚期胎死宮內(nèi)的發(fā)生。