王一戰(zhàn) 郭 妍 王 鑫 李 彬 劉宏偉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的血管舒縮功能障礙導(dǎo)致的原發(fā)性頭痛，其病程長(zhǎng)、發(fā)病率高，是目前嚴(yán)重影響社會(huì)公共健康的反復(fù)發(fā)作性疾患，本病與阿爾茨海默病、帕金森病及多發(fā)性硬化等共同被歸為世界性負(fù)擔(dān)的神經(jīng)類疾病范疇［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］：美國(guó)偏頭痛患者中女性占到20.7%，男性約為9.7%，導(dǎo)致勞動(dòng)力嚴(yán)重下降且對(duì)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失［3-4］。我國(guó)偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1［5］，故探討偏頭痛治療和預(yù)防手段是現(xiàn)在研究的重要內(nèi)容。目前對(duì)于偏頭痛的防治尚無(wú)特效方法，我國(guó)偏頭痛防治指南亦指出偏頭痛急性期和緩解期的主要防治方法即非甾體消炎藥、抗抑郁藥及抗癲癇藥等［6］，但不良反應(yīng)較多，患者依從性較差。而研究表明針灸對(duì)長(zhǎng)期預(yù)防和治療偏頭痛有明確療效［7］，且能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量［8］。本研究旨在應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療偏頭痛的選穴配伍規(guī)律，以進(jìn)一步優(yōu)化針灸治療方案，為臨床針灸治療偏頭痛提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（IHS）制定的頭痛疾患的國(guó)際分類（ICHD-2）中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。2）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。研究對(duì)象：明確診斷為偏頭痛，符合以上疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；并排除重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病的偏頭痛患者。偏頭痛患者年齡、性別、種族、病程不限。研究?jī)?nèi)容：治療組以十四經(jīng)腧穴為主要選穴，以針刺、灸法、電針、激光針、皮膚針、皮內(nèi)針穴位注射、穴位埋線、經(jīng)皮電刺激等針灸療法為主要治療手段，單獨(dú)或結(jié)合其他方法；對(duì)照組為西藥組或空白對(duì)照組。3）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為非RCT的臨床試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究、個(gè)案報(bào)道、病例總結(jié)和回顧性研究；無(wú)對(duì)照組的臨床病例分析；專家意見(jiàn)；評(píng)論、評(píng)述、綜述及專家經(jīng)驗(yàn)談、醫(yī)家自述等；研究對(duì)象為偏頭痛診斷不明確的臨床研究；偏頭痛由腦外傷、高血壓、顱內(nèi)占位性病變、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛以及由頭顱、頸、眼、鼻、鼻旁竇、口腔等面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病所誘發(fā)的；針灸治療緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛、外傷后頭痛、非偏頭痛性血管性頭痛的臨床研究；僅是對(duì)動(dòng)物、細(xì)胞和組織學(xué)研究；研究?jī)?nèi)容為不同針?lè)ǒ熜?duì)比的臨床研究，無(wú)具體用穴描述的臨床研究；針灸療法不作為主要治療方式的臨床研究；以觀察耳穴、頭穴線、阿是穴、經(jīng)外奇穴等非十四經(jīng)腧穴作用為主要研究的臨床研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近者，其余排除；同一項(xiàng)長(zhǎng)期臨床研究中的不同時(shí)期分階段報(bào)道，保留最終發(fā)表文獻(xiàn)（研究已完成）或最近發(fā)表文獻(xiàn)（研究尚未完成），其余排除。4）腧穴納入標(biāo)準(zhǔn)：納入文獻(xiàn)中針灸處方中的十四經(jīng)腧穴，包括主穴、配穴；對(duì)于雙側(cè)取穴的文獻(xiàn)，錄入一側(cè)穴位。5）腧穴排除標(biāo)準(zhǔn)：納入文獻(xiàn)中使用的十四經(jīng)穴外的耳穴、奇穴、阿是穴、頭穴線、全息針、腕踝針等非十四經(jīng)腧穴；按靈龜八法、飛騰八法、子午流注理論進(jìn)行的取穴。6）篩選策略：初篩，據(jù)檢索出的文獻(xiàn)題目和摘要剔除明顯不符合的文獻(xiàn)，將待明確的文獻(xiàn)全文下載，進(jìn)一步篩選；閱讀全文，對(duì)待明確的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀、分析，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否入組；與作者聯(lián)系，當(dāng)文獻(xiàn)提供的信息不全面或者有疑問(wèn)時(shí)，通過(guò)與作者聯(lián)系獲得有關(guān)信息后再?zèng)Q定取舍。

1.2 檢索策略 檢索已公開(kāi)發(fā)表的針灸治療偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（1986年至2018年）。語(yǔ)種限制為中文、英文。主要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、超星學(xué)術(shù)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)；PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索主題詞：偏頭痛、頭風(fēng)、偏頭風(fēng)、首風(fēng)、腦風(fēng)、針灸療法、針刺療法、穴位療法、針刺穴位、電針等；“migraine”or“acupuncture or electric acupuncture”。

1.3 數(shù)據(jù)提取與標(biāo)準(zhǔn)化 1）所提取的主要內(nèi)容包括文獻(xiàn)一般情況（文獻(xiàn)題目，作者，文獻(xiàn)來(lái)源及發(fā)表日期等）、醫(yī)案特征（患者性別，年齡，病程，療程，發(fā)病季節(jié)，四診信息，西醫(yī)診斷，病因病機(jī)，治則治法，方藥組成、預(yù)后等關(guān)鍵信息）。2）腧穴名稱的標(biāo)準(zhǔn)化：所有腧穴名稱以及涉及的特定穴名稱均參照《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》和《中國(guó)腧穴通鑒》加以規(guī)范。

1.4 質(zhì)量保障 文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取均分別由2位課題參與人員同時(shí)獨(dú)立完成。對(duì)存有疑問(wèn)的文獻(xiàn)，通過(guò)討論進(jìn)行解決，仍有爭(zhēng)議則提交課題組討論或仲裁決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將整理后的醫(yī)案處方錄入Excel電子表格，形成《針灸治療偏頭痛醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)》，提取主穴、配穴資料，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 1）文獻(xiàn)編入情況。納入RCT研究文獻(xiàn)共計(jì)94篇，其中中文文獻(xiàn)81篇，英文13篇。發(fā)表年度劃分如表1。涉及主穴方案94例，配穴方案48例。另外，所有納入的文獻(xiàn)中，最大樣本量432，最小18。獲得課題資助8項(xiàng)，占總數(shù)的8.51%。2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面。偏頭痛的納入類型中特定的偏頭痛18個(gè)，其中無(wú)先兆7個(gè)，前庭型1個(gè)。證型為氣滯血瘀1個(gè)，肝陽(yáng)上亢4個(gè)，肝腎陰虛1個(gè)。經(jīng)行頭痛2個(gè)，急性期2個(gè)。處方分經(jīng)或辨證加減37項(xiàng)，占總數(shù)的39.36%。試驗(yàn)組與對(duì)照組的類型（見(jiàn)表2）：針刺對(duì)比西藥組共計(jì)32例（占比34.04%），針刺對(duì)比假針刺共計(jì)15例（占比16.00%）。質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)用Jadad評(píng)分［10］，其中高質(zhì)量（4～7分）18個(gè)，占比19.15%，低質(zhì)量（1～3分）76個(gè)，綜合平均值2.1分。

表1 文獻(xiàn)發(fā)表年度分布

表2 兩組納入針灸治療偏頭痛的RCT文獻(xiàn)類型統(tǒng)計(jì)

2.2 單穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 主穴處方，見(jiàn)表3。共計(jì)94例，涉及腧穴73種，累計(jì)使用頻次486次。高頻穴位有風(fēng)池、率谷、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷、太沖等。配穴處方，見(jiàn)表4。共計(jì)48例。涉及腧穴58個(gè)，使用頻次共計(jì)371次。高頻穴位有太沖、三陰交、太溪、合谷、足三里、豐隆、血海等。

表3 主穴處方高頻腧穴頻數(shù)

表4 配穴處方高頻腧穴頻數(shù)

2.3 所屬經(jīng)絡(luò)的頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 主穴：使用頻次見(jiàn)表5。共計(jì)486次，涉及相關(guān)經(jīng)絡(luò)劃分14種，高頻經(jīng)絡(luò)為膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、三焦經(jīng)、督脈等。配穴：使用頻次見(jiàn)表6。共計(jì)371次，涉及相關(guān)經(jīng)絡(luò)劃分16種，高頻經(jīng)絡(luò)為脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)等。

2.4 腧穴所屬部位的頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 主穴：見(jiàn)表7。共應(yīng)用腧穴486次，腧穴所屬部位頻數(shù)較高的是頭部、四肢等。配穴：見(jiàn)表8。配穴共應(yīng)用腧穴371次，腧穴所屬部位頻數(shù)較高的是四肢、頭部等。

2.5 腧穴的聚類統(tǒng)計(jì) 主穴：結(jié)合處方計(jì)數(shù)，選取高頻穴位（頻率>1.5%）前14個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析。見(jiàn)圖1。從圖1中可以看出，主要分為5組，分別是第1組陽(yáng)陵泉/角孫/外關(guān)；第2組列缺/足臨泣/中渚；第3組阿是穴；第4組太沖/頭維/百會(huì)/合谷；第5組率谷/太陽(yáng)/風(fēng)池。配穴：結(jié)合處方計(jì)數(shù)，選取高頻穴位（頻率>3%）前12個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析。見(jiàn)圖2。從圖2中可以看出，主要分為6組，分別是第1組豐隆/陰陵泉；第2組足三里/行間/血海；第3組三陰交/太溪；第4組阿是穴/百會(huì)；第5組太沖；第6組合谷/外關(guān)。

表5 主穴所屬經(jīng)絡(luò)

表6 配穴所屬經(jīng)絡(luò)

表7 主穴所屬部分分布

表8 配穴所屬部分分布

圖1 主穴腧穴的系統(tǒng)聚類樹(shù)狀圖

圖2 配穴腧穴的系統(tǒng)聚類樹(shù)狀圖

3 討 論

3.1 主穴的選穴規(guī)律——局部取穴與辨經(jīng)取穴的有機(jī)結(jié)合，重在治痛 1）主穴的腧穴部位統(tǒng)計(jì)顯示頭部占比最高，另外單穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，高頻腧穴風(fēng)池、率谷、太陽(yáng)，皆為頭部腧穴，提示局部取穴是主穴選穴的重要依據(jù)。2）經(jīng)絡(luò)分析結(jié)果顯示足少陽(yáng)膽經(jīng)頻數(shù)最高，提示該經(jīng)與偏頭痛治療密切相關(guān)。循行規(guī)律來(lái)看，膽經(jīng)以三線循行于頭之側(cè)部，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》中載“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。而偏頭痛多發(fā)于顳側(cè)，二者吻合。文獻(xiàn)研究也顯示［11］，膽經(jīng)的適應(yīng)病種中，偏頭痛排名第二?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針刺少陽(yáng)經(jīng)特定穴治療偏頭痛展示出良好的近期療效和遠(yuǎn)期療效［12-13］，并且一項(xiàng)基于PET-CT的研究顯示這可能與改善腦內(nèi)葡萄糖代謝有關(guān)，并具有一定的特異性［14］。另外，三焦經(jīng)、督脈與頭部有著重要聯(lián)系，也是取穴的主要經(jīng)絡(luò)之一。3）對(duì)主穴進(jìn)行聚類分析，得到5組組穴，其中，“率谷/太陽(yáng)/風(fēng)池”合在一組，亦是頻率最高的3個(gè)單穴。風(fēng)池穴，《針灸大成》中載“主灑淅寒熱，傷寒溫病汗不出，目?？啵^痛”，可見(jiàn)自古以來(lái)，風(fēng)池穴就是治療偏頭痛的要穴。現(xiàn)代研究顯示，針刺風(fēng)池穴可改善偏頭痛模型大鼠的腦血流量［15］，下調(diào)中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（GAG）區(qū)的5-羥色胺7（5-HT7）受體的表達(dá)，降低其外周血CGRP及SP含量［16-17］，從而治療偏頭痛。同時(shí)，風(fēng)池合太陽(yáng)又被稱為“頭四關(guān)穴”，可發(fā)揮協(xié)同作用［18］，配合率谷，三者為治療偏頭痛的重要穴位組合。4）另外，第1組中，三者皆為少陽(yáng)經(jīng)穴，角孫位于側(cè)頭部，為手、足少陽(yáng)之會(huì)，直達(dá)病所，宣散氣血；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，通于陽(yáng)維脈，強(qiáng)于理氣活血止痛作用；陽(yáng)陵泉是足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”，陽(yáng)陵泉又為筋會(huì)，有舒筋通絡(luò)之功，用以治療偏頭痛可謂是“上病下取”，發(fā)揮“通則不痛”的效果；第2組中，中渚為手少陽(yáng)脈氣所注，足臨泣為足少陽(yáng)脈氣所注。在經(jīng)居半表半里，配合列缺，可疏泄少陽(yáng)風(fēng)熱而止頭痛；第4組中，頭維、百會(huì)為局部取穴，特別是偏頭痛發(fā)作期，其病機(jī)多為氣機(jī)阻滯，即“不通則痛”，故治療上，配合行氣止痛要穴——合谷穴、太沖穴，手法多采用瀉法，可取捷效。5）值得注意的是，阿是穴單為一類，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早闡釋了阿是穴的概念，“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，明確指出以痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)作為針灸治療的選穴部位［18］，在現(xiàn)代的偏頭痛針灸臨床研究中，阿是穴的療效確切，臨床應(yīng)注意選用［19-22］。

3.2 配穴的選穴規(guī)律——遠(yuǎn)部辨經(jīng)、辨證取穴，重在扶正祛邪 1）配穴的腧穴部位分析結(jié)果顯示腧穴取穴主在四肢，而高頻單穴太沖、三陰交、太溪等皆位于四肢，提示遠(yuǎn)部取穴是配穴選穴的重要原則。2）太沖穴，太即大，沖即要沖，顧名思義，喻肝經(jīng)大的通道所在，即元（原）氣所居之處，其主要功能是調(diào)節(jié)肝臟和肝經(jīng)的虛實(shí)，長(zhǎng)于平肝潛陽(yáng)之功；其應(yīng)用頻率最高，且聚類分析單屬一類，提示肝陽(yáng)上亢在偏頭痛辨證分型中的主導(dǎo)地位。同時(shí)，若臨床上表現(xiàn)為虛陽(yáng)上擾、肝腎陰虛為主者，可取三陰交、太溪，即為聚類分析的第3組腧穴。3）另外，第1組分類中，豐隆是足陽(yáng)明胃經(jīng)的絡(luò)穴，別走脾經(jīng)，可祛痰降逆，《玉龍歌》曰“痰多宜向豐隆尋”。陰陵泉穴為足太陰經(jīng)五輸穴之合穴，配五行屬水，應(yīng)于腎，有健脾利濕、調(diào)補(bǔ)肝腎之功，二者配伍，為臨床辨治痰濁上擾的要穴；第2組中，“足三里/行間/血?！?，可清解里熱，而第6組中，合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可疏風(fēng)解表，外關(guān)穴是八脈交會(huì)穴，通于陽(yáng)維脈，陽(yáng)維脈“維絡(luò)諸陽(yáng)而主表”，為退熱要穴，二者配伍，長(zhǎng)于疏表解熱之功，提示偏頭痛的配穴選用應(yīng)重視“痰”“火”，《丹溪心法·頭痛》即指出“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。3）第4組分類中，百會(huì)是治療頭部諸病之總穴，且位于巔頂部，四周穴位羅布有序，大有百脈朝宗之勢(shì)，是治療頭部諸病之總穴，配合阿是穴可獲良效。

4 結(jié) 語(yǔ)

本研究通過(guò)運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，實(shí)現(xiàn)多層次、多維度數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)與融合，探討偏頭痛的針灸選穴規(guī)律：主穴的選穴主在頭部，以膽經(jīng)穴為多，“率谷/太陽(yáng)/風(fēng)池”是重要的穴位組合，注重局部取穴與辨經(jīng)取穴的有機(jī)結(jié)合，而重在治痛；配穴的選穴主在四肢，以脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)穴為多，臨床上多依據(jù)肝陽(yáng)上亢、痰、火的不同證型，隨證取太沖、豐隆/陰陵泉、足三里/行間/血海、合谷/外關(guān)等組穴，強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)部辨經(jīng)、辨證取穴，而重在扶正祛邪。充分發(fā)揮針灸調(diào)治偏頭痛的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化選穴方案［23］，對(duì)促進(jìn)病情康復(fù)、改善預(yù)后有重要意義。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)目前偏頭痛的針灸研究存在一定的局限性，一是在病種選擇上，大多數(shù)未明確具體類型的偏頭痛，未對(duì)偏頭痛不同亞型、合并癥、證候、病程等進(jìn)行描述；二是分經(jīng)論治及課題資助項(xiàng)目比例偏低；三是依據(jù)Jadad評(píng)分，總體研究質(zhì)量不高，另外中醫(yī)理論的體現(xiàn)不足，今后應(yīng)著重提高偏頭痛針灸研究的質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，更好地服務(wù)于臨床。