王瑩威 杜思達(dá) 李昀暉

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠心病是由于冠脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的［1］。近年來，冠心病的病死率逐年上升，已經(jīng)成為當(dāng)今危害人類健康的第一殺手［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療以冠心病二級(jí)預(yù)防和冠脈血運(yùn)重建術(shù)為主［3］，一般采用抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂及外科手段等方法，雖然不良現(xiàn)狀得到明顯改善，但其風(fēng)險(xiǎn)依舊無法消除［4］，尚存在藥物毒副作用大、不良反應(yīng)重、治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、手術(shù)禁忌證多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等弊端。中醫(yī)學(xué)以其“顯效性、低毒性、安全性、價(jià)廉性”的特點(diǎn)，充分發(fā)揮了治療本病獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并被越來越多的人所認(rèn)可。宣肺通腑法源于“肺與大腸相表里”理論，本用于治療肺腸相關(guān)疾病，筆者以中醫(yī)學(xué)“心病治肺”的指導(dǎo)思想，靈活運(yùn)用本法，并依據(jù)此法自擬宣痹降濁湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰濁內(nèi)阻型），臨床療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［5］與《內(nèi)科學(xué)》［6］中冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合胸痹心痛?。ㄌ禎醿?nèi)阻證）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。年齡18～75歲；性別不限；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情、同意且自愿進(jìn)行治療、檢查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷除冠心病穩(wěn)定型心絞痛以外的其他心臟疾病者；合并重度其他系統(tǒng)疾病者；合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征及精神病者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月就診于本院門診并診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰濁閉阻證）患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。其中治療組男性19例，女性11例；年齡48～72歲，平均（63.40±4.83）歲；病程8個(gè)月至12年。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例；年齡46～75歲，平均（62.80±5.59）歲；病程6個(gè)月至13年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 所有患者予以生活干預(yù)指導(dǎo)，如低鹽低脂飲食、戒煙酒、慎起居、勿過勞、暢情志等。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，如硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、抗血小板藥物等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以宣痹降濁湯：陳皮30 g，枳實(shí)20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，大黃15 g，桂枝15 g，川芎15 g，生姜5片（自備）。水煎300 mL，分早晚2次溫服。如兼血瘀者，加桃仁、紅花等；痰濕較重可加重用量至陳皮50 g，枳實(shí)30 g；兼便秘可適當(dāng)調(diào)整大黃用量；兼痰熱可酌情加竹茹、浙貝母等。治療期間停用其他治療本病的藥物，兩組療程均為28 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前后的臨床療效、心絞痛發(fā)作情況（包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間）、心電圖改變及血脂水平［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。顯效：心絞痛等主要癥狀消失或者基本消失，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡！Ｓ行В褐委熀笮慕g痛的發(fā)作程度減輕、持續(xù)時(shí)間縮短或發(fā)作次數(shù)減少。無效：治療后與治療前相比，心絞痛癥狀基本無變化，心電圖幾乎無變化。加重：心絞痛癥狀較前加重，心電圖水平較試驗(yàn)前嚴(yán)重。2）心電圖療效判定［5］。顯效：治療后患者靜息心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡！Ｓ行В褐委熀蠡颊哽o息心電圖明顯改善，或缺血性ST段回升1.5 mV以上。無效：治療后心電圖與治療前無改善。加重：治療后較療前ST段下移0.5 mm以上，或由平坦T波變?yōu)榈怪谩?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效臨床比較 見表1。治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組心絞痛臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。治療組有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況 見表3。兩組患者治療28 d后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間較治療前均明顯減少（P<0.05），治療組減少更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表3 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。下同

組 別 心絞痛持續(xù)時(shí)間（min/次）時(shí) 間 心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/d）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）3.80±0.81 3.73±0.20 3.53±0.25 3.26±0.27 2.77±1.01*△3.67±0.71 3.60±0.39 3.46±0.67 3.31±0.28 3.06±0.78*治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后28 d 2.83±1.01 2.70±0.35 2.46±0.32 1.93±0.20 0.96±0.96*△2.53±0.68 2.50±0.26 2.46±0.40 2.26±0.27 1.93±0.83*

2.4 兩組治療前后血脂水平比較 見表4。兩組治療前血脂相關(guān)指標(biāo)均差別不大（P>0.05）。兩組治療后HDL-C水平有所上升，TAG、TC、LDL-C均明顯降低（均P<0.05）。且治療組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TAG 2.26±0.52 1.71±0.81*△2.19±0.48 1.94±0.65*TC 6.18±0.96 5.58±0.94*△6.19±0.94 5.78±0.85*HDL-C 1.03±0.11 1.38±0.09*△0.97±0.08 1.26±0.16*LDL-C 3.42±0.39 2.54±0.20*△3.48±0.35 2.76±0.22*

2.5 不良反應(yīng)事件 兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，臨床以胸膺部或悶或痛為主癥，輕癥僅感胸悶、氣短，痛甚則連及肩背，預(yù)后不良?？捎蓺鉁⑻禎?、寒凝、血瘀等實(shí)邪痹阻心脈而引發(fā)。隋·巢元方“百病多由痰作祟”。尤在涇《金匱要略心典》云“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。有臨床研究表明［8-9］，近年來，痰濁內(nèi)阻型胸痹發(fā)病率逐年升高，充分說明痰濁是誘發(fā)胸痹的重要致病因素。現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)中肥甘之品增多［10］，肥可助陽，甘能緩中，滯留于脾，隨著年齡的增加，脾胃運(yùn)化功能本就不足，加之不少患者有吸煙、嗜酒、缺乏鍛煉等不良生活習(xí)慣，均可影響臟腑功能，致使津液輸布失常，氤氳生濕，凝聚生痰?！兜は姆ā酚性啤疤抵疄槲铮S氣升降，無處不到”。痰濁一旦形成，既可上犯于胸，致胸陽痹阻；又可壅滯脈道，使氣血不能暢行，致心脈痹阻，發(fā)為胸痹［11］?，F(xiàn)代研究表明，痰濁與冠心病的發(fā)生及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有密切關(guān)系，其中尤以血脂方面論述較多，認(rèn)為血脂水平是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，而冠心病痰濁證患者多又伴隨脂質(zhì)代謝異常，因此，“化痰降濁調(diào)脂”是治療本病時(shí)的必要方法。

宣肺通腑法是以《靈樞經(jīng)·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”理論而命名，因肺與大腸“表里同氣，升清降濁”而被廣泛應(yīng)用于肺腸相關(guān)疾病，代表方為宣白承氣湯。吳鞠通認(rèn)為其具有“臟腑合治”的特點(diǎn)，既能宣肺氣之痹，又蕩滌腸腑之結(jié)，具有理氣寬胸、攻邪通腑之功。在前期理論研究中發(fā)現(xiàn)［12］，心肺同治是治療胸痹的重要方法之一，運(yùn)用本法，上宣肺氣可化痰兼通心氣，下攻腑實(shí)可豁痰兼祛濁邪，可謂痰氣并舉之法，心脈通則痹證自除。筆者根據(jù)多年心血管病診療經(jīng)驗(yàn)，治以通陽泄?jié)?、豁痰宣痹，以宣白承氣湯和橘枳姜湯化裁，自擬宣痹降濁湯，方中陳皮辛行溫通，入肺走胸，理氣健脾，燥濕化痰。生姜溫肺散寒，助陳皮散胸中之飲邪。杏仁利胸膈，潤大腸，為宣肺要藥。瓜蔞利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效。薤白通陽泄?jié)衢_胸痹，利竅滑腸散結(jié)節(jié)。大黃可通臟腑，逐瘀血，破痰實(shí)，降濕濁，利水谷，安五臟，因其性味苦寒，故臨床應(yīng)根據(jù)患者寒熱辨證而靈活用量，不可拘泥。枳實(shí)行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，與川芎配伍，枳實(shí)助川芎活血祛瘀之功，川芎助枳實(shí)化痰行氣之效；桂枝辛散溫通，散寒止痛，可祛除水濕痰飲之邪，既可助薤白通陽泄?jié)?，又可助枳?shí)辛散破氣行滯，還可防止大黃苦寒之弊。全方立足“痰濁”與“氣滯”，豁痰達(dá)邪，疏通氣機(jī)，兼活血，臨床據(jù)證靈活加減，療效滿意。

現(xiàn)代藥理研究表明［13-14］，杏仁、大黃均具有抗凝、抗炎、抗氧化，調(diào)節(jié)血脂水平的作用。瓜蔞、薤白［15］增強(qiáng)心肌收縮力，抗氧化，抗血小板，并對(duì)心肌細(xì)胞有明顯保護(hù)功能。橘枳姜湯［16-17］能緩解冠脈痙攣，改善冠脈供血，降低冠脈阻力，同時(shí)又可抗炎，抗氧化，并對(duì)胃腸道功能具有一定的調(diào)節(jié)作用。此外，陳皮、枳實(shí)尚具有良好的調(diào)脂功能，這為改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而起間接作用［18-19］。桂枝、川芎亦有抗凝、抗血栓、抗炎之功，不僅能增強(qiáng)冠脈血流，還可改善心功及冠脈循環(huán)［20-21］。

綜上所述，宣肺通腑法是治療冠心病的理想方法，宣痹降濁湯加減治療本病，可明顯改善患者臨床療效，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，對(duì)心電圖、血脂水平的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。但不足之處在于，現(xiàn)代人們對(duì)于此法在心血管病領(lǐng)域的應(yīng)用及研究尚不成熟，加上本實(shí)驗(yàn)觀察例數(shù)較少，缺乏一定的說服性，故需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例觀察數(shù)量使結(jié)論更加客觀、科學(xué)，本法在心血管病學(xué)中的應(yīng)用值得更多學(xué)者深入探索。