王恩德 王崇麗 孫學(xué)玉

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266300）

心力衰竭是一類因心室充盈或射血能力下降而引起的心臟功能障礙性綜合征，同時(shí)該病亦是各種心臟疾病進(jìn)展引起心臟功能失代償終末階段［1］。而急性心力衰竭患者發(fā)病急驟，多表現(xiàn)為呼吸困難、咳泡沫痰及水腫等癥狀，如未及時(shí)控制可快速進(jìn)展為心源性休克，總體死亡率接近4%，同時(shí)6個(gè)月內(nèi)再住院比例可達(dá)40%～60%［2］。在西醫(yī)常規(guī)治療急性心力衰竭效果欠佳背景下，尋找更為有效方案以改善該病患者癥狀和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本為氣虛、陰虛及陽(yáng)虛，標(biāo)為血瘀、痰飲及水停則為標(biāo)實(shí)所在，同時(shí)在疾病進(jìn)展過(guò)程中虛實(shí)、陰陽(yáng)、寒熱還可相互轉(zhuǎn)化。而中醫(yī)藥療法具有隨證施治、標(biāo)本兼顧優(yōu)勢(shì)，在急性心力衰竭治療方面已顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)［4-5］。本文旨在通過(guò)探討中藥方劑合參附注射液治療急性心力衰竭療效及作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；符合中醫(yī)心氣陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)［7］；年齡≤75歲；病程<1 d；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常難以控制者；入組前4周及治療期間服用影響療效其他藥物者；肺纖維化者；結(jié)締組織疾病者；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；重要臟器功能障礙者；妊娠哺乳期女性；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年8月至2018年8月收治的急性心力衰竭患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組55例。對(duì)照組男性29例，女性26例；平均年齡（62.70±5.94）歲；平均病程（15.08±2.37）h；根據(jù)基礎(chǔ)疾病類型劃分，急性心肌梗死27例，瓣膜性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病23例。觀察組男性31例，女性24例；平均年齡（62.95±5.99）歲；平均病程（14.82±2.34）h；根據(jù)基礎(chǔ)疾病類型劃分，急性心肌梗死30例，瓣膜性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病19例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)規(guī)范藥物治療，根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［6］制定具體方案。1）基礎(chǔ)治療。即阿片類、洋地黃類及毛花苷等藥物。2）對(duì)癥治療。即利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及硝酸酯類等藥物。3）rh-BNP靜脈給藥，初始負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，如收縮壓>90 mmHg后改為0.01 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，如收縮壓<90 mmHg則應(yīng)停止給藥，待收縮壓恢復(fù)后再給予0.005 μg/（kg·min）持續(xù)泵注。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以中藥方劑合參附注射液治療。1）中藥方劑，組方：酸棗仁50 g，紅毛五加皮15 g，牡蠣30 g，柴胡25 g，生曬參20 g，生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，川芎15 g，肉桂10 g。每劑加水500 mL煎煮留汁200 mL，早晚溫服。2）參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20172190）靜滴，每次100 mL兌入5%葡萄糖注射液250 mL，每天1次。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分。包括心悸、面色無(wú)華、喘促、口唇發(fā)紺及浮腫，每項(xiàng)總分6分，分值越高提示證候越嚴(yán)重［7］。2）Lee氏心衰量表?？偡?4分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。3）心功能指標(biāo)。包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、中心靜脈壓（CVP）、心肌鈣蛋白 T（CTnT）、腦鈉肽（BNP），其中CTnT和BNP檢測(cè)采用雙抗體夾心法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供。4）內(nèi)皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平。NO采用硝酸還原酶比色法，ET-1測(cè)定采用免疫比濁法，試劑盒均由上海生工生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］擬定。顯效：心功能分級(jí)改善≥2級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥70%。有效：心功能分級(jí)改善1～2級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥30%，且<70%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。其中計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）時(shí)間治療前治療后1周治療后2周治療前治療后1周治療后2周心悸4.19±0.92 1.62±0.37*△0.95±0.16*△4.13±0.84 2.40±0.63*1.58±0.31*面色無(wú)華4.33±1.05 1.77±0.40*△0.97±0.17*△4.27±1.02 2.40±0.79*1.39±0.43*喘促4.09±0.88 1.96±0.35*△1.05±0.19*△4.17±0.92 2.51±0.68*1.66±0.40*口唇發(fā)紺4.24±0.99 1.88±0.60*△1.06±0.26*△4.16±0.95 2.35±0.77*1.64±0.53*浮腫3.86±0.82 1.35±0.39*△0.88±0.14*△3.99±0.87 1.97±0.76*1.35±0.38*

2.3 兩組治療前后Lee氏心衰評(píng)分比較 對(duì)照組治療前和治療后2周Lee氏心衰評(píng)分分別為（10.34±2.09）分，（7.88±1.60）分；觀察組治療前和治療后2周Lee氏心衰評(píng)分分別為（10.28±2.05）分，（5.60±1.24）分。兩組治療后Lee氏心衰評(píng)分顯著低于治療前（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后LVEF、SV、CVP、CTnT及BNP水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療后LVEF、SV、CVP、CTnT及BNP水平均較治療前改善（P<0.05），觀察組改善更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組治療前后LVEF、SV、CVP、CTnT及BNP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后LVEF、SV、CVP、CTnT及BNP水平比較（±s）

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）時(shí)間治療前治療后2周治療前治療后2周LVEF（%）29.88±4.44 39.10±6.02*△30.96±4.20 34.82±5.38*SV（L）62.73±4.27 75.47±6.50*△62.15±4.01 68.60±5.23*CVP（kPa）1.93±0.57 1.28±0.37*△1.96±0.60 1.51±0.45*CTnT（μg/L）0.35±0.08 0.10±0.02*△0.33±0.07 0.19±0.05*BNP（ng/L）432.02±66.91 125.60±30.10*△435.89±68.86 199.95±42.36*

2.5 兩組治療前后ET-1和NO水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后ET-1和NO水平均較治療前改善（P<0.05），觀察組改善更為顯著（P<0.05）。

表4 兩組治療前后ET-1和NO水平比較（±s）

表4 兩組治療前后ET-1和NO水平比較（±s）

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）時(shí)間治療前治療后2周治療前治療后2周ET-1（ng/L）61.31±7.73 36.08±4.67*△60.26±7.10 48.71±5.82*NO（μmol/L）45.82±4.81 78.09±8.47*△47.68±5.04 65.54±7.20*

3 討 論

急性心力衰竭發(fā)病與心臟舒縮功能持續(xù)下降，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，心排出量降低，肺循環(huán)壓和肺血管阻力增大密切相關(guān)［9］。患者因肺靜脈回流不暢、肺靜脈瘀血或肺水腫而導(dǎo)致心臟功能衰竭，其中尤以左心衰竭最為常見(jiàn)［10］。目前臨床對(duì)于急性心力衰竭治療主要以強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管及營(yíng)養(yǎng)心肌為主，但在近遠(yuǎn)期預(yù)后改善方面均不理想，死亡率和再次住院比例降低未見(jiàn)明顯降低，部分患者無(wú)法耐受性，同時(shí)部分心血管活性藥物還可能增加心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。醫(yī)學(xué)界對(duì)于急性心力衰竭發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，相關(guān)研究指出，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常是導(dǎo)致急性心力衰竭病情進(jìn)展重要始動(dòng)因素［12］。而NO和ET-1間平衡紊亂是公認(rèn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷標(biāo)志；其中NO可上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞cGMP水平，擴(kuò)張外周血管，增加心肌血流灌注量；而ET-1則屬于強(qiáng)效縮血管活性肽，能夠有效刺激小動(dòng)脈血管強(qiáng)烈痙攣收縮［13］。在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙時(shí)，NO和ET-1合成分泌紊亂，加重血管收縮痙攣，增加機(jī)體血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血缺氧，最終引起心功能惡化甚至衰竭［14］。

急性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中可歸于“心痹”“怔忡”范疇。中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，心陽(yáng)虛衰易累及脾臟，而心脾陽(yáng)氣皆虛，則水谷精微無(wú)以化生，導(dǎo)致血液生成不足；而正常心臟功能發(fā)揮依賴于脈管內(nèi)有形之血，血液生成不足則可致心氣無(wú)以推動(dòng)血行，最終形成惡性循環(huán)［15-16］?！缎路桨寺砸吩啤把a(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”，即心陽(yáng)功能發(fā)揮需以陰津?yàn)榛A(chǔ)［17］，故急性心力衰竭中醫(yī)治療應(yīng)兼顧補(bǔ)陰津和溫心陽(yáng)兩方面。

本研究所用中藥方劑組分中，酸棗仁生津安神，紅毛五加皮益氣活血，牡蠣平肝潛陽(yáng)，柴胡和解少陽(yáng)，生曬參養(yǎng)心益血，生地黃養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸生血養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血柔肝，川芎化瘀止痛，而肉桂則活血通經(jīng)，諸藥合用可共奏補(bǔ)心陰，振心陽(yáng)及復(fù)血脈之功效。中醫(yī)藥理學(xué)研究證實(shí)，生地黃梓醇可通過(guò)調(diào)節(jié)PI3-Akt信號(hào)通路，拮抗硝化和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而有效保護(hù)心肌功能［18］；柴胡皂苷能夠減輕過(guò)氧化氫誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，延緩由此引起心力衰竭病變進(jìn)展［19］；當(dāng)歸在增加冠脈血液灌注量、降低心肌細(xì)胞能量代謝負(fù)荷及預(yù)防血栓形成方面作用已被證實(shí)［20］；而肉桂則具有擴(kuò)張外周血管、改善血液微循環(huán)狀態(tài)及減輕心肌缺血缺氧狀態(tài)等多方面效應(yīng)［21］。參附注射液是一類以人參和附子提取物為主要活性成分的中成藥針劑，可奏益氣健脾、溫陽(yáng)復(fù)脈之功效；其中人參皂苷及甾醇成分可有效提高心肌興奮性、刺激心臟收縮，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，上調(diào)心肌胞內(nèi)Ca2+濃度，從而達(dá)到增強(qiáng)心臟泵血功能的作用［22］；同時(shí)多種附子堿還有助于激活心肌α受體和β受體，雙向調(diào)節(jié)血壓及增加心排血量［23］。

本研究結(jié)果中，觀察組臨床療效、治療后中醫(yī)證候評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分、LVEF、SV、CVP、CTnT及BNP水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示急性心力衰竭患者采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療有助于提高癥狀控制效果和改善心臟功能方面具有優(yōu)勢(shì)。而觀察組治療后ET-1和NO水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，則表明中醫(yī)藥療法輔助應(yīng)用在調(diào)節(jié)ET-1和NO水平，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，中藥方劑合參附注射液治療急性心力衰竭可有效改善病情緩解效果，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，并有助于減輕心肌損傷；同時(shí)該方案能夠更有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能可能是療效優(yōu)勢(shì)形成可能機(jī)制所在。