劉小問

摘 要：醫(yī)療保險制度是我國社會保險體系中非常重要的組成部分，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展與進步，醫(yī)療保險基金的規(guī)模也在隨之而不斷擴大，其資金的來源、使用也逐漸朝著多元化的方向發(fā)展，在很大程度上使得醫(yī)保基金監(jiān)管難度顯著加大。本文首先對新常態(tài)下我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管之中存在的問題進行剖析，然后提出了如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，旨在為提高醫(yī)保基金監(jiān)管提供切實可行的參考依據(jù)。

關鍵詞：醫(yī)?；?監(jiān)管;問題;具體對策

一、醫(yī)保基金監(jiān)管存在的突出問題

全國醫(yī)療保障局自成立以來，全面推進了我國基本醫(yī)療保險保障制度改革，在廣大群眾看病難、看病貴等問題上取得了一定程度的進展，但新常態(tài)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中尚存很多突出性問題，具體包括如下幾個方面。

1.缺乏完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系

雖然我國醫(yī)保制度歷經(jīng)了數(shù)十年的發(fā)展，然而預期配套的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的立法還不夠完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關制度剛起步。但是當前我國區(qū)域性地方政府的醫(yī)保監(jiān)管辦法尚未出臺，從而使我國醫(yī)保基金監(jiān)管行為不得不遵照相關部門的其他方面的規(guī)章制度來加以落實，甚至未能實現(xiàn)獎罰分明，這在很大程度上影響了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平整體較低

（1）基金監(jiān)管信息化水平低。近年來，各種新興信息概念不斷涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)等種種新事物迅猛發(fā)展，各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)也開始逐漸將信息化技術(shù)應用于基金監(jiān)管行為當中。在這個應用過程當中，普遍存在的問題主要有：一方面未構(gòu)建完善和健全的監(jiān)控網(wǎng)絡，如監(jiān)控網(wǎng)絡未布設到所有涉及醫(yī)?；鹗褂玫沫h(huán)節(jié)，在一些缺乏條件的地區(qū)依然采用人工開展核算工作;另一方面是目前全國各地使用不同的醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)，這對已經(jīng)向全民開放的醫(yī)療機構(gòu)在網(wǎng)絡連接、數(shù)據(jù)交換等過程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)無法完整上傳以及上傳數(shù)據(jù)不夠完整等問題。醫(yī)?；鸨O(jiān)管務必要保持與時俱進，當新技術(shù)應用于醫(yī)保基金監(jiān)管過程當中，除了使監(jiān)管工作更加便捷與高效，同時面臨著信息技術(shù)在運營中存在的高風險。

（2）欺詐騙保行為依然存在。各級醫(yī)保局成立以來，對打擊欺詐騙保行為做出了全方位部署，各級醫(yī)保部門付出巨大努力，但醫(yī)保基金一直以來就是不法分子眼中的“唐僧肉”，企圖通過投機、違規(guī)手段謀取利益。其手段主要體現(xiàn)在如下三個方面：一是在“兩定機構(gòu)”套現(xiàn)?！皟啥C構(gòu)”主要指醫(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)保定點藥房。部分不法的定點醫(yī)院主要通過羅列虛假住院以及通過虛報費用來騙取醫(yī)保費用，常以掛床住院與分解住院兩種形式進行造假，將非醫(yī)保內(nèi)容篡改為醫(yī)保內(nèi)容騙取醫(yī)保;后者主要為醫(yī)保持卡者套取現(xiàn)金進行非法牟利的行為。

二是通過異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；?。對于參保人在外地就醫(yī)的情況，一般均需要參保人回到參保地才能夠進行醫(yī)保報銷，在此期間，某些患者便會找黑中介或者私人開具假發(fā)票及其相關憑證，回到參保地騙取醫(yī)保費用。由于不同省份的醫(yī)保信息、治療信息以及發(fā)票信息等無法正常共享，異地開具的票據(jù)難以鑒別真?zhèn)?，常常會出現(xiàn)異地就醫(yī)騙保問題。雖然電子發(fā)票已在部分地區(qū)興起，但受各地信息技術(shù)的限制，全面、高效、安全的醫(yī)療電子發(fā)票普及還有待時日。

三是通過重復參保報銷騙取醫(yī)?；稹Ｎ覈踞t(yī)療保險形式多樣化，主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。各個醫(yī)療保險險種屬于各自的管理地區(qū)以及部門進行屬地管理，在全國還有部分地區(qū)未實現(xiàn)地州市一層級的統(tǒng)籌。此外受信息技術(shù)發(fā)展的瓶頸，全國大部分地區(qū)尚未完善系統(tǒng)化聯(lián)網(wǎng)，不可避免存在同一人在多地進行重復參保的問題，因而就會出現(xiàn)多地區(qū)以及多險種重復性報銷的情況，使得在實際管理工作存在較大難度，導致醫(yī)?；鸫罅苛魇?。

（3）醫(yī)療服務體系監(jiān)管有待規(guī)范。2019年，國家醫(yī)保局出臺新的醫(yī)保服務項目目錄中已出現(xiàn)醫(yī)保服務規(guī)范趨勢，但現(xiàn)存的問題主要有：①過度醫(yī)療。重復檢查、無指征檢查在內(nèi)的很多醫(yī)保目錄外、不合理檢查內(nèi)容;其次包括濫用藥物、超標使用藥物以及無指征用藥等在內(nèi)的不合理用藥情況;還有不少無須住院者卻被收治住院。②亂收費。故意不按醫(yī)保目錄開展醫(yī)保結(jié)算，一般通過虛設非醫(yī)保環(huán)節(jié)、人為將非醫(yī)保內(nèi)容進行篡改，將其納入醫(yī)保范圍之中進行報銷，隨意規(guī)定藥品價格等方式進行虛構(gòu)收費項目，進行亂收費。③醫(yī)療機構(gòu)管理方面存在問題。我國的醫(yī)療機構(gòu)存在著醫(yī)藥管理規(guī)范上未構(gòu)建一套完善的制度，無完善的管理團隊，藥品目錄混亂以及亂收費等方面的問題，甚至還有某些醫(yī)院將外傷與交通事故等方面的醫(yī)療內(nèi)容也列入醫(yī)保項目進行騙保。

3.缺乏完善的基金財務管理與分析體系

現(xiàn)行的醫(yī)保體系構(gòu)建是從原來的社保、衛(wèi)健、民政、發(fā)改等相關部門分離出來新組建的醫(yī)保管理部門。新部門在人員配置、財務制度設置方面存在缺位，原不同的各部門融合以后，基金財務管理與統(tǒng)計分析方面大框架僅參照原社?；鹭攧展芾碇贫扰c業(yè)務數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)，在一定程度上存在與現(xiàn)行醫(yī)保基金監(jiān)管要求脫節(jié)的情況，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析上存在口徑不一，數(shù)據(jù)收集方式分散的情況。加之現(xiàn)今稅務部門開始全面履行參保費征繳職能，大病保險業(yè)務的力度加大且商業(yè)保險參與度的逐步拓展，醫(yī)療救助、醫(yī)保扶貧等更具公益性質(zhì)的業(yè)務工作的并入，同時受限于醫(yī)保監(jiān)管力量嚴重欠缺，參保人數(shù)的增加，基金數(shù)量的增加，定點醫(yī)院數(shù)量的劇增，則意味醫(yī)?；疬\行的風險水平也隨之增大，基金監(jiān)管任務也隨之加重。原有的社保制度與核算方式以及統(tǒng)計、分析方式急需根據(jù)醫(yī)保工作的開展進行革新與調(diào)整。

二、加強醫(yī)保基金監(jiān)管的具體對策

針對新常態(tài)下我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中存在的突出性問題，現(xiàn)提出如下幾個方面的具體對策。

1.構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律體系

在依法行政、科學治理的大背景下，進一步完善我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律體系，通過確切的法律條文，不斷規(guī)范我國醫(yī)療行為，設置觸碰醫(yī)?；鸨O(jiān)管紅線的嚴格的量刑，從根本上使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管、有法可依、違法必究、執(zhí)法必嚴，如此才能更好地使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度得以增強，從而顯著提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效率。第一，積極推進醫(yī)療保障立法進程實際進展，明確醫(yī)?；既叫璩袚鄳呢熑我约傲x務，將醫(yī)療服務行為進行規(guī)范，在一定程度上將違法亂紀行為發(fā)生率降低。第二，出臺相關法律法規(guī)，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的進展，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供強有力的法律支撐。第三，制定出臺一套完善的反欺詐騙保方案，對出現(xiàn)的各類欺詐以及騙保等方面的行為加大懲罰力度。