周柱玉，張海兵，李 金，王錦亮，鄭 紅

(1.德陽市人民醫(yī)院超聲科，2放射科，四川 德陽 618000)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)發(fā)病率逐年增高，近年已躍居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，在美國已超過肺癌躍居男性惡性腫瘤首位[1-3]。常規(guī)經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound, TRUS)引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺(systematic biopsy, SB)是術(shù)前病理診斷PCa的主要方法，但漏診率較高，對(duì)部分假陰性患者需重復(fù)穿刺，增加患者痛苦[4]。本研究探討MRI引導(dǎo)目標(biāo)穿刺活檢(targeted biopsy, TB)診斷PCa的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月120例前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)升高或直腸指檢(digital rectal examination, DRE)陽性的臨床疑診PCa患者，年齡58～87歲，平均(73.0+12.6)歲。于穿刺活檢前1周內(nèi)行MR檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 采用Philips IngeniaⅡ 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀。掃描序列及參數(shù)：①抑脂-自旋回波序列(fat suppression-spin echo, fs-SE)T2W，TR 3 443 ms，TE 85 ms，F(xiàn)A 90°，矩陣252×247，層厚3.5 mm，層距3.8 mm，F(xiàn)OV 200×200；②冠狀位及矢狀位fs-SE T2W，參數(shù)同上；③同軸位快速自旋回波(fast spin echo, TSE)T1W，TR 555 ms，TE 8 ms，F(xiàn)A 90°，矩陣252×200，層厚3.5 mm，層距3.8 mm；④擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)，b=1 200 s/mm2，TR 3 022 ms，TE 92 ms，F(xiàn)A 90°，矩陣152×154，層厚3.5 mm，層距3.8 mm，F(xiàn)OV=315×375；⑤MR波譜(MR spectroscopy, MRS)；⑥動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)，靜脈團(tuán)注Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)后立即啟動(dòng)掃描，共15個(gè)回合；⑦GR T1W抑脂序列，TR 5 ms，TE 0 ms，F(xiàn)A 10°，矩陣232×234，層厚3.5 mm，層距1.5 mm。常規(guī)行T1W、T2W抑脂、DWI、MRS、DCE-MR等序列掃描，如T2W抑脂及DWI序列掃描發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則行MRS及DCE-MR序列掃描，比較病灶部位與周圍正常組織的枸緣酸鹽(citrate, Cit)峰值和強(qiáng)化參數(shù)。采用MRI精確定位病灶，于軸位圖像上測(cè)量病灶與前列腺左側(cè)緣或右側(cè)緣的距離及與后緣的距離，在矢狀面確定病灶與前列腺下緣(尖部)的距離。

由2名具有副高級(jí)以上職稱的放射科醫(yī)師閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。MRI提示PCa陽性指標(biāo)：前列腺結(jié)節(jié)，T2WI呈低信號(hào)，DWI顯示彌散受限；MRS測(cè)量病灶Cit峰和膽堿(choline, Cho)峰值結(jié)果顯示Cit降低，且(Cho+Cit)/Cit>0.75；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升速降型或上升平臺(tái)型；盆腔淋巴結(jié)腫大、骨盆脊柱成骨性結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移征象。MRI診斷PCa標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)≥2種上述陽性指標(biāo)視為PCa可疑陽性，反之為良性結(jié)節(jié)。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為PCa組和良性病變組。

1.2.2 TRUS檢查及穿刺 采用Hitachi Preirus型超聲儀，配備頻率5.0 MHz經(jīng)直腸端射式及5.0～8.0 MHz線陣雙平面腔內(nèi)探頭。檢查前囑患者排盡大便，給予便秘者適量緩泄劑助排便。囑患者左側(cè)臥，雙腿屈曲，膝蓋靠下腹部。先行DRE，以觸及前列腺局部質(zhì)硬或異常結(jié)節(jié)為陽性。而后行常規(guī)TRUS，測(cè)量前列腺各徑線(左右徑、上下徑及前后徑)，計(jì)算前列腺體積及PSA密度(prostate specific antigen density, PSAD)(PSAD=PSA/前列腺體積)。之后囑患者轉(zhuǎn)取截石位，由2名醫(yī)師配合完成穿刺活檢。首先采用線陣探頭引導(dǎo)，以會(huì)陰部肛門周圍10～2點(diǎn)方位、距肛門約1.5～2.0 cm為進(jìn)針點(diǎn)，以自動(dòng)活檢槍完成前列腺組織切割，并在橫切面觀察和記錄穿刺針針尖位置。SB方案為10針穿刺，即對(duì)前列腺雙側(cè)周緣區(qū)旁正中、中部、外側(cè)、前外側(cè)和兩側(cè)移行區(qū)各穿刺1針；MRI-TB方案為以MRI確定病灶處目標(biāo)，常規(guī)行4針穿刺。如SB與MRI-TB穿刺點(diǎn)重合，則僅穿刺1針，但將穿刺針數(shù)分別計(jì)入SB、MRI-TB總穿刺針數(shù)。行MRI-TB時(shí)，先根據(jù)MRI進(jìn)行空間定位，記錄病灶距左或右側(cè)邊緣及距前列腺尖部距離，再于TRUS圖像上尋找MRI定位目標(biāo)位置，而后進(jìn)行穿刺。SB+MRI-TB即SB聯(lián)合MRI-TB，以二者之一為陽性或二者均為陽性為SB+MRI-TB陽性。對(duì)穿刺標(biāo)本按穿刺部位進(jìn)行排序，并分瓶放置，加入固定液后送病理檢查。典型病例圖片見圖1、2。

圖1 患者男，74歲，PCa A.MRI顯示病灶位于左側(cè)周緣區(qū)(箭)； B.穿刺前TRUS布針，1～10為SB，6～7及11～12為TB

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較2組間年齡、DRE陽性率、PSA、PSAD；以χ2檢驗(yàn)比較不同穿刺方案PCa檢出率及陽性針率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

活檢病理結(jié)果顯示，120例中，78例(78/120，65.00%)為PCa(PCa組)，42例(42/120，35.00%)為良性病變(良性組)，包括前列腺增生33例、前列腺增生伴慢性炎癥9例。2組臨床資料見表1。

MRI診斷85例PCa，其中71例病理證實(shí)為PCa、14例為良性病變；診斷35例BPH，其中7例病理證實(shí)為PCa、28例為良性病變。MRI診斷PCa的準(zhǔn)確率為82.50%(99/120)，敏感度為91.03%(71/78)，特異度為65.12%(28/43)，陽性預(yù)測(cè)值82.56%(71/86)，陰性預(yù)測(cè)值80.00%(28/35)。SB診斷PCa 60例，漏診18例，漏診率23.08%(18/78)；MRI-TB診斷PCa 71例、漏診7例，漏診率8.97%(7/78)；SB漏診率高于MRI-TB (χ2=6.218，P=0.048)。

SB+MRI-TB對(duì)PCa的檢出率高于SB和MRI-TB(χ2=5.524、6.582，P=0.019、0.016)，MRI-TB的陽性針率高于SB和SB+MRI-TB(χ2=116.074、90.273，P均<0.001)。見表2。

3 討論

大部分PCa生長(zhǎng)緩慢，早期癥狀不明顯，直到中晚期才被發(fā)現(xiàn)和確診，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)；某些高級(jí)別PCa分化較差，生長(zhǎng)迅速，較早出現(xiàn)浸潤和轉(zhuǎn)移，患者5年生存率低[5]。早期準(zhǔn)確診斷PCa對(duì)臨床選擇治療方案具有重要意義。目前臨床通常以DRE、PSA和PSAD等指標(biāo)初步診斷PCa。本研究中2組DRE陽性率、PSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示根據(jù)上述指標(biāo)診斷PCa的敏感度不高。

常規(guī)SB是術(shù)前病理診斷PCa的主要方法，但穿刺有一定盲目性，假陰性率較高；且對(duì)部分假陰性病例需重復(fù)穿刺，增加患者痛苦和并發(fā)癥發(fā)生率。MRI不僅能顯示前列腺病灶的形態(tài)特征，還可從分子水平及細(xì)胞代謝水平對(duì)病灶進(jìn)行分析。本研究采用多序列MRI對(duì)疑診PCa患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和穿刺術(shù)前目標(biāo)定位，提高了PCa的檢出率和穿刺陽性針率。

用于診斷PCa的常規(guī)MR序列包括T2W、DWI、MRS及DCE-MR。PCa病灶T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)結(jié)節(jié)，DWI呈高信號(hào)[6-7]，MRS特征性改變?yōu)镃it峰明顯降低和Cho峰升高[8-9]，DCE-MRI表現(xiàn)為早期增強(qiáng)及高增強(qiáng)[10]。通?！?個(gè)序列呈現(xiàn)陽性改變可擬診PCa。本研究結(jié)果顯示，多序列MRI診斷PCa的準(zhǔn)確率為82.50%(99/120)，敏感度為91.03%(71/78)，特異度為65.12%(28/43)，陽性預(yù)測(cè)值為82.56%(71/86)，陰性預(yù)測(cè)值為80.00%(28/35)，提示MRI診斷PCa的敏感度較高而特異度較低。

經(jīng)MRI定位進(jìn)行TB活檢已有文獻(xiàn)[11]報(bào)道。本研究采用MRI定位并經(jīng)TRUS引導(dǎo)分別進(jìn)行SB、MRI-TB方案穿刺，發(fā)現(xiàn)SB、MRI-TB對(duì)PCa的漏診率分別為23.08%(18/78)、8.97%(7/78)，提示單獨(dú)使用任意一種穿刺方案均存在不同程度漏診，其中MRI-TB漏診率低，SB+MRI-TB的漏診率最低，與戚庭月等[12]應(yīng)用DWI定位TB的研究結(jié)果相符。本組單純MRI-TB方案穿刺漏診7例PCa，其中5例病灶位于前列腺周緣區(qū)，2例位于移行區(qū)，提示漏診原因可能在于周緣區(qū)病灶MRI征象不典型。本組MRI將14例良性病變誤診為PCa，原因可能在于：①本組病理診斷來自術(shù)前活檢標(biāo)本而非腫瘤切除術(shù)后標(biāo)本，部分PCa病灶不在穿刺布針范圍內(nèi)而被漏診；②部分增生結(jié)節(jié)細(xì)胞密度增高，其DWI、MRS或DE-MR序列顯示病灶代謝特點(diǎn)與PCa相似。單純SB方案穿刺漏診18例PCa，其中移行區(qū)病灶(13例)明顯多于周緣區(qū)(5例)，可能由于SB方案對(duì)移行區(qū)穿刺針數(shù)較少，且移行區(qū)病灶多以增生結(jié)節(jié)為主，易致混淆，使SB對(duì)移行區(qū)PCa的漏診率明顯高于MRI-TB。

SB方案不以病灶為目標(biāo)，而是按照設(shè)計(jì)區(qū)域布針(10針)，具有一定隨機(jī)性及盲目性，可能漏檢小的病灶，對(duì)PCa的檢出率相對(duì)較低。多參數(shù)MRI對(duì)PCa檢出的敏感度及特異度較高，以MRI-TB對(duì)可疑病灶行TB，可避免SB穿刺的盲目性，有效減少穿刺針數(shù)。本研究中SB、MRI-TB及SB+MRI-TB對(duì)PCa的檢出率分別為50.00%、59.17%和65.00%，以SB檢出率最低，SB+MRI-TB檢出率最高，與戚庭月等[12]的結(jié)果相似，提示應(yīng)用SB+MRI-TB穿刺方案可明顯提高PCa檢出率；MRI-TB可減少穿刺針數(shù)，進(jìn)一步提示多序列MRI不僅支持診斷PCa，并可直接行MRI-TB，省略SB穿刺步驟，從而減少穿刺及相關(guān)并發(fā)癥。

本研究不足之處：①未采用導(dǎo)航技術(shù)融合MRI和TRUS，導(dǎo)致MRI-TB可能出現(xiàn)偏差；②病理診斷來自活檢標(biāo)本而非腫瘤切除術(shù)后標(biāo)本，部分病例存在漏診。

綜上所述，MRI對(duì)PCa有較高檢出率和診斷準(zhǔn)確率，但存在部分假陽性和假陰性結(jié)果。MRI-TB有助于發(fā)現(xiàn)可疑PCa病灶并進(jìn)行定位，為TRUS引導(dǎo)穿刺提供目標(biāo)、特別是移行區(qū)目標(biāo)信息，從而減少穿刺點(diǎn)數(shù)，提高穿刺陽性針率，避免重復(fù)穿刺，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用SB+MRI-TB方案可提高PCa檢出率，降低漏診率。