陳 威，孫 迪，陳 剛，韓新強(qiáng)，盛玉國(guó)，徐英江*

(1.勝利油田中心醫(yī)院血管介入科，2.心血管內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257034；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256603)

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)占急腹癥的1%～2%[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癥狀性自發(fā)孤立性腸系膜動(dòng)脈夾層(symptomatic spontaneous isolated mesenteric artery dissection, SSIMAD)的檢出率逐漸增加。SSIMAD存在地域及種族差異，多見(jiàn)于亞洲，尤以中國(guó)、韓國(guó)及日本居多[2]；患者常表現(xiàn)為急性腹痛，發(fā)生腸壞死時(shí)可危及生命[3]。目前治療SSIMAD方法包括非手術(shù)治療和侵入性手術(shù)治療(腔內(nèi)治療和開(kāi)放手術(shù))[4]。本研究回顧性分析44例SSIMAD患者，旨在根據(jù)SSIMAD自然病程及影像學(xué)變化提出建議性治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2019年1月44例SSIMAD患者，男37例，女7例，年齡29～68歲，平均(51.0±4.2)歲；有完整流行病學(xué)資料以及臨床表現(xiàn)、癥狀、伴隨疾病、影像學(xué)表現(xiàn)及治療過(guò)程等記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]診斷SSIMAD標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病與創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其他經(jīng)動(dòng)脈介入手術(shù)無(wú)關(guān)。由2名放射科醫(yī)師(主治醫(yī)師或以上)及1名介入血管外科主治醫(yī)師分析影像學(xué)資料，進(jìn)行Sakamoto分型并觀察CT特征，包括第1破口距離腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)開(kāi)口的距離、夾層長(zhǎng)度、側(cè)支受累以及有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤形成(至少大于相鄰正常SMA直徑的50%)[6]等。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療包括抗栓治療、禁食(腹痛完全消除后恢復(fù)正常飲食)、胃腸減壓、止痛、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及控制高血壓等。抗栓治療包括抗凝和抗血小板?？鼓桨福鹤≡浩陂g給予低分子量肝素鈉100 IU /kg體質(zhì)量，皮下注射，每12 h注射1次；出院后口服華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR)為2.0～3.0，或利伐沙班15 mg/d?？寡“宸桨福鹤≡浩陂g給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d；出院后給予阿司匹林100 mg/d(≥12個(gè)月)，口服氯吡格雷75 mg/d(≥6個(gè)月)。

1.2.2 腔內(nèi)及手術(shù)治療 腔內(nèi)干預(yù)(介入治療)適應(yīng)證：真腔受壓>80%，夾層動(dòng)脈瘤直徑>2 cm，可疑腸缺血及非手術(shù)治療7天失敗者。對(duì)非手術(shù)治療或腔內(nèi)干預(yù)后腹痛癥狀加重并出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者行開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)給予抗栓治療。

1.3 隨訪 出院后3、6、12個(gè)月復(fù)查CTA，此后每年隨訪1次。記錄腹痛、飲食、口服藥物及合并癥控制情況。對(duì)隨訪期間腹痛癥狀加重或影像學(xué)顯示夾層進(jìn)展者再次收入院治療。

1.4 影像學(xué)隨訪結(jié)果及分型 通過(guò)比較隨訪CTA(Siemens Emotion系列CT機(jī))與最初入院CTA，將治療后SSIMAD轉(zhuǎn)歸分為積極血管重塑和消極血管重塑。積極重塑：①完全重塑，假腔血栓逐漸完全吸收，真腔形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，達(dá)到功能性修復(fù)[7]；②積極血管形態(tài)變化(病變形態(tài)由Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰蟆ⅱ粜?；③積極管腔改善(真腔殘余直徑增大，假腔減小，Ⅲ或Ⅳ型假腔內(nèi)血栓逐漸吸收或廣泛側(cè)支循環(huán)形成)。消極血管重塑：①夾層動(dòng)脈瘤形成；②消極血管形態(tài)變化(病變形態(tài)由Ⅲ、Ⅳ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰?、Ⅱ?；③消極管腔改善(真腔殘余直徑減小、假腔增大，真腔完全堵塞及支架再狹窄或閉塞[8])。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組對(duì)9例因嚴(yán)重腹痛和彌漫性腹膜炎而首選予手術(shù)治療(腔內(nèi)介入6例，開(kāi)放手術(shù)3例)；35例首選非手術(shù)治療，其中7例治療1周后腹部疼痛癥狀未見(jiàn)明顯緩解而轉(zhuǎn)行腔內(nèi)介入治療。最終非手術(shù)治療28例，男24例，女4例，年齡31～67歲，平均(52.3±7.2)歲；腔內(nèi)及手術(shù)治療16例，男13例，女3例，年齡29～67歲，平均(52.7±7.7)歲；見(jiàn)表1。其中腔內(nèi)介入治療13例，包括支架植入5例(圖1)、植入彈簧圈+支架3例、彈簧圈栓塞4例、置管溶栓1例，3例因彌漫性腹膜炎而接受開(kāi)放手術(shù)(血栓清除術(shù)、SMA內(nèi)膜切除術(shù)及右側(cè)髂SMA旁路手術(shù)各1例)。2例腔內(nèi)介入治療后發(fā)生皮下血腫，經(jīng)治療后逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

圖1 患者女，49歲，SSIMAD，保守治療后24個(gè)月復(fù)查 A、B.增強(qiáng)CT示腸系膜上動(dòng)脈主干夾層動(dòng)脈瘤(箭)，主干呈串珠樣改變，多處瘤樣擴(kuò)張； C.動(dòng)脈瘤破裂(箭)可能； D、E.植入支架治療SMA夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后，支架膨脹良好(箭)，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯低密度充盈缺損影

表1 SSIMAD患者一般資料

2.2 隨訪結(jié)果 44例SSIMAD患者中， 2例非手術(shù)治療后、1例手術(shù)治療后失訪，41例完成隨訪(41/44，93.18%)；隨訪時(shí)間2～68個(gè)月，平均(32.42±6.67)個(gè)月。見(jiàn)表2。

表2 44例SSIMAD患者隨訪結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，SSIMAD檢出率不斷增加，病因可能包括結(jié)締組織紊亂、纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中膜囊性壞死和彈性組織紊亂(馬凡綜合征和先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征)等[9]。本研究中25例(25/44，56.82%)SSIMAD患者有長(zhǎng)期吸煙史，18例(18/44，40.91%)合并高血壓，但在SMA開(kāi)口及其近段均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。盡管SSIMAD患者中高血壓及吸煙者所占比例相對(duì)較高，但目前仍無(wú)直接數(shù)據(jù)證明其與SSIMAD存在明顯相關(guān)性[10]。SSIMAD最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，本組資料中腹痛占88.64%，與既往報(bào)道[11]基本一致，可能與真腔狹窄引起腸系膜缺血、夾層破裂腸系膜血腫壓迫周?chē)M織或夾層本身有關(guān)[12]。LI等[13]認(rèn)為SMA真腔狹窄程度和夾層長(zhǎng)度與腹部疼痛呈正相關(guān)。根據(jù)泊肅葉定律，流量與距離呈反比，隨著夾層長(zhǎng)度增加，血流減少，腸缺血程度加重。與SMA栓塞相比，SSIMAD可能是一種自愈性疾病，目前認(rèn)為非手術(shù)治療為首選治療方案，對(duì)于無(wú)腸缺血或壞死證據(jù)患者療效良好。然而仍有約20% SSIMAD患者最終接受腔內(nèi)介入治療，約6%接受開(kāi)放手術(shù)[3]。本研究中接受腔內(nèi)介入治療及開(kāi)放手術(shù)者占36.36%(16/44)，高于既往報(bào)道(26%)[3]，可能與臨床急于緩解腹痛癥狀導(dǎo)致非手術(shù)治療時(shí)間不足有關(guān)。

目前對(duì)于手術(shù)治療SSIMAD時(shí)機(jī)尚無(wú)明確界定。本組半數(shù)以上(26/44， 59.09%)SSIMAD患者在入院7天內(nèi)(急性期)腹痛逐漸緩解或消失，出院后影像學(xué)表現(xiàn)逐漸趨于穩(wěn)定。如果腹痛癥狀在急性期未能明顯改善，意味著持續(xù)非手術(shù)治療無(wú)效，本組據(jù)此認(rèn)為此時(shí)可考慮手術(shù)治療。SSIMAD急性期血流灌入假腔，導(dǎo)致真腔進(jìn)行性狹窄，治療目的在于防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)大，保證遠(yuǎn)端組織血供、防止動(dòng)脈瘤破裂并緩解腹部癥狀，故非手術(shù)治療是該期的一線治療方案；此時(shí)抗栓治療雖不能抑制SMA夾層進(jìn)展，但長(zhǎng)期抗凝治療在SMA夾層自然病程中可帶來(lái)較高的完全重建率[5,14-16]；本研究20例SSIMAD患者經(jīng)抗栓治療后SMA完全重塑。反之，對(duì)于經(jīng)上述治療后腹痛癥狀加重或有腸缺血表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)及開(kāi)放手術(shù)。

2000年LEUNG等[16]首次報(bào)道采用腔內(nèi)介入治療SSIMAD。目前國(guó)內(nèi)腔內(nèi)介入技術(shù)已經(jīng)成為非手術(shù)治療SSIMAD失敗后的首選[4]，但尚未見(jiàn)SMA專(zhuān)用支架出現(xiàn)，多以針對(duì)其他外周血管設(shè)計(jì)的自膨式裸支架進(jìn)行替代。SSIMAD出現(xiàn)腸缺血壞死癥狀及體征為開(kāi)放手術(shù)治療指征，亦有采用交雜手術(shù)進(jìn)行治療的報(bào)道[17]。但無(wú)論開(kāi)放手術(shù)還是雜交手術(shù)均可使圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率顯著增加，故開(kāi)放手術(shù)僅適用于出現(xiàn)腸壞死癥狀或體征者[18]。

總之，非手術(shù)治療是急性期SSIMAD的一線治療方案；若非手術(shù)治療超過(guò)7天仍不能緩解持續(xù)性腹痛癥狀，則腔內(nèi)干預(yù)是安全可行的治療方式。急性期SSIMAD患者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。