邢 冬，陳 麗，楊東強，王瀾濤

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011)

患者男，53歲，間斷嘔血10天，每次約50 ml；1個月前接受賁門癌根治術(shù)，術(shù)后恢復良好。入院查體：神情淡漠，貧血貌，瞼結(jié)膜及甲床蒼白，血壓92/65 mmHg，心率106次/分，腹部見手術(shù)切口。予抑酸、止血、輸血治療后，出血得到控制。第5天突發(fā)消化道大出血，嘔血量約1 000～1 500 ml，血壓降至約65/45 mmHg，急診胃鏡檢查見經(jīng)殘胃瘺口搏動性血柱(圖1A)，不除外殘胃-胸主動脈瘺；因內(nèi)鏡下鈦夾止血困難，遂行急診介入止血治療。造影見對比劑經(jīng)胸主動脈破口進入胸腔殘胃(圖1B)，考慮殘胃-胸主動脈瘺形成伴出血，緊急植入胸主動脈覆膜支架(圖1C)；再次造影未見明確出血征象(圖1D)，考慮瘺口封堵完全，且生命體征漸趨平穩(wěn)。此后患者未再嘔血，予抗感染及鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療，病情穩(wěn)定后出院。隨訪1年，患者未再嘔血。

圖1 殘胃-胸主動脈瘺 A.急診內(nèi)鏡檢查，箭示搏動性血柱； B.主動脈造影見較多量對比劑流入殘胃(箭)； C.植入覆膜支架(箭)； D.再次主動脈造影示瘺口封堵成功(箭)

討論吻合口(殘胃)-胸主動脈瘺形成伴出血是食管及賁門癌術(shù)后最嚴重且致命的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后約1個月，早期可表現(xiàn)為少量嘔血，即“信號性嘔血”，如不及時診治，2～3天即可出現(xiàn)大量嘔血，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血不止，可瞬間引起失血性休克致患者死亡，且內(nèi)鏡下視野受限，可能延誤最佳搶救時機，搶救成功率極低。目前介入技術(shù)已廣泛用于各種原因所致消化道出血,并取得良好效果。本例前期出現(xiàn)間斷性嘔吐，后期突發(fā)致命性大嘔血，急診內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口可見搏動性血柱，DSA見胸主動脈破裂入殘胃，行覆膜支架植入術(shù)，成功封堵主動脈破裂口并止血，挽救了患者生命。本例提示，對于賁門癌術(shù)后考慮存在吻合口(殘胃)-胸主動脈瘺伴大出血患者，急診DSA及覆膜支架植入術(shù)可考慮作為首選搶救措施。