李海英 周紅社

(西安高新醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710075)

術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)作為圍術(shù)期十分常見的并發(fā)癥之一，會(huì)給患者預(yù)后帶來嚴(yán)重的不良影響，而麻醉深度和PDCD發(fā)生之間有著密切關(guān)系[1]。腹腔鏡手術(shù)中多選擇靜吸復(fù)合麻醉，麻醉效果較為理想，但麻醉深度選擇不合理可引發(fā)PDCD[2]。本文主要探討予以腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者不同靜吸復(fù)合麻醉鎮(zhèn)靜深度對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1—12月在我院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的96例患者，隨機(jī)分成A組、B組、C組各有32例。A組年齡43～64歲，平均(51.28±6.52)歲。病理分型：鱗癌、腺鱗癌、腺癌比例分別為19:8:5。B組年齡42～66歲，平均(51.35±6.65)歲。病理分型：鱗癌、腺鱗癌、腺癌比例分別為20:8:4。C組年齡45～65歲，平均(51.49±5.82)歲。病理分型：鱗癌、腺鱗癌、腺癌比例分別為18:9:5。納入患者均經(jīng)臨床確診為原發(fā)性宮頸癌；與手術(shù)適應(yīng)癥相符；體質(zhì)量19～30 kg/m2；具備正常認(rèn)知能力，3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)得分在24分以上；預(yù)估手術(shù)時(shí)間不超過4 h。已排除存在手術(shù)禁忌癥者；存在精神類疾病者；存在腦血管病者；內(nèi)分泌系統(tǒng)存在疾病者。三組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 術(shù)前30 min給患者進(jìn)行0.01～0.02 mg/kg阿托品肌注。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率及心電圖等，同時(shí)開展BIS監(jiān)測。依次給患者靜注0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖，2 μg/kg瑞芬太尼，靶控輸注丙泊酚：初始誘導(dǎo)劑量為5 mg/kg，于丙泊酚的血液濃度應(yīng)降低到2.0～2.5 mg/kg后靜注0.6 mg/kg羅庫溴銨。開展氣管插管，后予以機(jī)械通氣，VT8～10 mL/kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～15 次/min，氧流量2 L/min左右，呼吸末的二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中選擇TCI模式進(jìn)行0.5～2.0 μg/(kg·h)瑞芬太尼及3～10 mg/(kg·h)丙泊酚輸注，予以七氟醚吸入，呼吸末濃度在1.0%～1.5%，予以5～10 mg/kg羅庫溴銨間斷靜注維持肌肉松弛。按1～2 mg/次、15～30 mg/次劑量進(jìn)行阿托品、麻黃堿靜注，控制血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)范圍≤基礎(chǔ)水平20%，術(shù)中對(duì)瑞芬太尼、丙泊酚的靜注速率開展調(diào)控以保持BIS值穩(wěn)定，其中A組為30

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察并比較；分別于手術(shù)前、拔管后1，6，12 h選擇MMSE量表[3]對(duì)三組進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容共11項(xiàng)，題目30個(gè)，總分為30分，下降超過2分說明存在認(rèn)知障礙。連線實(shí)驗(yàn)(TMT)[4]：于術(shù)后24 h分別給三組開展TMT實(shí)驗(yàn)A(依據(jù)1～25號(hào)順序?qū)⒓埫嫔y圓圈相連)與TMT實(shí)驗(yàn)B(依據(jù)由小至大順序?qū)?biāo)記數(shù)字、漢字的圓圈交替相連)，將完成2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)花費(fèi)時(shí)間的多少作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間越少，說明認(rèn)知功能越高。

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較 三組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組蘇醒及話語時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B組比A組及C組更短(F=23.19、10.75，P均<0.05)。見表1。

表1 三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2MMSE評(píng)分的比較 術(shù)前，三組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后1 h及6 h，三組MMSE評(píng)分差異顯著(P<0.05)，且B組比A組及C組更高(F=5.68、10.36，P均<0.05)。拔管后12 h，三組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表2。

表2 三組MMSE評(píng)分的比較分,n=32]

2.3術(shù)后TMT時(shí)間的比較 A組的TMT時(shí)間為(47.85±14.36)s，B組的TMT時(shí)間為(40.05±9.56)s，C組的TMT時(shí)間為(49.65±14.38)s，B組比A組及C組TMT時(shí)間更短，差異對(duì)比顯著(F=15.86，P<0.05)。

3 討 論

POCD屬于外科手術(shù)特別是全麻術(shù)后一類常見并發(fā)癥，其發(fā)生可能和住院時(shí)間及康復(fù)延遲、術(shù)后并發(fā)癥、出院后生活質(zhì)量較低等因素相關(guān)，嚴(yán)重者可永久喪失認(rèn)知功能。研究[5]發(fā)現(xiàn)，特別是伴惡性腫瘤的女性術(shù)后PDCD發(fā)生率不斷上升。靜吸復(fù)合麻醉將靜脈輸注、氣管吸入麻醉藥物相結(jié)合，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用較多，且取得了良好麻醉效果，但麻醉深度不合理可影響到術(shù)后患者的認(rèn)知功能[6-7]。

丙泊酚能減少早期炎性細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而改善術(shù)后患者的記憶功能，同時(shí)還能對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞激活及其激活后炎性細(xì)胞因子合成與分泌產(chǎn)生抑制，避免炎性細(xì)胞因子給神經(jīng)細(xì)胞帶來損傷[8]。瑞芬太尼屬于臨床一線類麻醉藥，有研究[9]發(fā)現(xiàn)，其在促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)中的效果比芬太尼更優(yōu)。本次研究在維持麻醉時(shí)，通過調(diào)控瑞芬太尼、丙泊酚的輸注速率以控制BIS值，能盡可能降低藥物選擇給研究結(jié)果帶來的影響。

本文結(jié)果顯示，三組在蘇醒及話語時(shí)間方面有顯著性差異，且B組比A組及C組更短，分析可能和術(shù)中麻醉深度及藥物使用劑量等有關(guān)。MMSE、TMT屬于認(rèn)知功能評(píng)定中的常用手段[10]，麻醉期間通過BIS監(jiān)測模塊監(jiān)測麻醉深度，能確保測定的客觀性。本文結(jié)果顯示，拔管后1 h及6 h，B組MMSE評(píng)分比A組及C組更高，同時(shí)TMT時(shí)間比A組及C組更短，說明B組的麻醉深度更有利于術(shù)后患者的認(rèn)知功能恢復(fù)，分析原因可能和該階段維持麻醉深度需要的藥物更少有關(guān)，而C組TMT時(shí)間延長可能和海馬體炎性反應(yīng)間有關(guān)，其具體機(jī)制還需日后深入探討析。