錢海波

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療體系的重要組成部分，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障主體，它在滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求和提升農(nóng)村醫(yī)療水平與衛(wèi)生防疫能力等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但是從蕪湖市無(wú)為縣整個(gè)新農(nóng)合醫(yī)療運(yùn)行狀況來看，還存在著不少的問題，以至于影響到新農(nóng)合醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。文章結(jié)合蕪湖市無(wú)為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施現(xiàn)狀，以蕪湖市無(wú)為縣為例，對(duì)其就推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行SWOT分析，以期有助于新農(nóng)合醫(yī)療在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的推廣與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合醫(yī)療;可持續(xù)發(fā)展;SWOT分析法

2002年，我國(guó)政府決定在全國(guó)一部分農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)。安徽省從2003年下半年開始準(zhǔn)備新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作，此外，2016年將實(shí)施一個(gè)健康扶貧項(xiàng)目工程，并將建立一個(gè)全面的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重病保險(xiǎn)、醫(yī)療援助和政府兜底支持等方面保障。2007年開始，安徽省新增26個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣（市、區(qū)），蕪湖市無(wú)為縣正式開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。本文通過SWOT分析法對(duì)蕪湖市無(wú)為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅進(jìn)行深入分析，推動(dòng)其可持續(xù)發(fā)展。

一、蕪湖市無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療的運(yùn)行狀況

自傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療解體以來，農(nóng)民失去了醫(yī)療保險(xiǎn)，成為自籌資金的醫(yī)療服務(wù)提供者。自2003年下半年起，我國(guó)政府為了解決農(nóng)村存在的越來越嚴(yán)重的“因病致貧、因病返貧”問題，開始在部分地區(qū)進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)，試行新農(nóng)合制度，一方面為了減輕農(nóng)村地區(qū)人民因重大疫病而無(wú)力承擔(dān)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另外，方面也是為了提高農(nóng)民健康水平和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平。蕪湖市無(wú)為縣作為安徽省較早實(shí)行新型醫(yī)療合作制度的試點(diǎn)之一，經(jīng)過十多年的新農(nóng)合醫(yī)療運(yùn)行與發(fā)展，取得了較好的成效，其覆蓋范圍、基金總額、參合人數(shù)、受益人次數(shù)等方面都在逐漸增加。2019年參合人口為987642人，當(dāng)年籌資總額為70122.58萬(wàn)元。從大病保險(xiǎn)基金收入和支出來看，截至2018年12月31日，全縣共有9992人次參合農(nóng)民享受到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，獲得補(bǔ)償金4242.72萬(wàn)元，其中：貧困人口享受人次為4203人次，獲得補(bǔ)償1120.09萬(wàn)元。截至2018年12月31日，共有1020018位患者獲得補(bǔ)償，共發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用110399.84萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償金額為66277.04（含大病保險(xiǎn)）萬(wàn)元（其中：新農(nóng)合基金對(duì)貧困人口補(bǔ)償支出13001.21萬(wàn)元），占當(dāng)年統(tǒng)籌資金的98.02%，其中無(wú)為縣普通住院平均實(shí)際補(bǔ)償比例為65.3%;縣普通住院、按病種、按床日住院共補(bǔ)償94443位，平均住院率為9.36%;另外從縣域內(nèi)、外住院補(bǔ)償情況來看，截至2018年12月31日，無(wú)為縣參合農(nóng)民縣內(nèi)住院人次為56866人次，占總住院人次的60.23%;支出費(fèi)用總額為15866.1萬(wàn)元，占總住院支出的39.57%?？h外住院人次為37577人，占總住院人次的39.77%，支出費(fèi)用總額為24230.88萬(wàn)元，占總住院補(bǔ)償支出的60.43%?？傮w來看，蕪湖市無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療整體運(yùn)行良好，但是仍然要根據(jù)不斷發(fā)展的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)實(shí)狀況出發(fā)，進(jìn)行改革創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

二、蕪湖市無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療SWOT分析

SWOT分析法（SWOT?analysis），是通過調(diào)查列出與研究對(duì)象密切相關(guān)的各種主要內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，以矩陣形式排列，然后將各種因素相互匹配，用系統(tǒng)分析的思想進(jìn)行研究，從中得出一系列相應(yīng)的并具有一定決策性的結(jié)論。該方法常常被用于大型企業(yè)制定發(fā)展戰(zhàn)略和研究競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手情況，它是最常用的方法之一。通過利用SWOT分析方法，相關(guān)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的研究目標(biāo)對(duì)象所處的情況，得出科學(xué)、合理的研究結(jié)論，進(jìn)而制定有針對(duì)性的發(fā)展戰(zhàn)略和應(yīng)對(duì)措施。

本文以SWOT分析法為基礎(chǔ)研究工具，進(jìn)行綜合分析無(wú)為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、挑戰(zhàn)等四方面因素，從而把無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療內(nèi)部的潛力資源與發(fā)展優(yōu)勢(shì)、外部威脅和生存機(jī)遇有機(jī)結(jié)合起來，并深入分析無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療在發(fā)展過程中面臨的問題和困難，熟知其存在的發(fā)展劣勢(shì)，以及了解其機(jī)會(huì)和威脅，從而根據(jù)S0、ST、WO和WT策略，構(gòu)建蕪湖市無(wú)為縣新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的SWOT模型，以促進(jìn)安徽省蕪湖市無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，達(dá)到預(yù)期制定的發(fā)展目標(biāo)。

（一）優(yōu)勢(shì)

1.?新農(nóng)合參合比率不斷提高

蕪湖市無(wú)為縣從2007年開始進(jìn)行“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作。在政府的大力支持和參合農(nóng)民的實(shí)際利益下，參合農(nóng)民的數(shù)量也在持續(xù)增長(zhǎng)。經(jīng)過七年的發(fā)展，農(nóng)村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)將達(dá)到109萬(wàn)左右，參與率高達(dá)100.5%，總體規(guī)劃區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)全員投保。截至2018年，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員將突破110萬(wàn)，參保人數(shù)還在不斷地增加，參合比率達(dá)到117.2%。這說明無(wú)為縣流動(dòng)人口也納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障范圍之內(nèi)，方便了流動(dòng)人口就醫(yī)和報(bào)銷，為流動(dòng)人口提供了有效醫(yī)療保障。

2.?新農(nóng)合支付方式多元化

積極配合縣衛(wèi)計(jì)委對(duì)縣級(jí)醫(yī)共體牽頭單位進(jìn)行績(jī)效考核，對(duì)省衛(wèi)生計(jì)生委公布的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和分析，協(xié)作縣衛(wèi)計(jì)委開展了按人頭付費(fèi)（對(duì)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院）、按病種付費(fèi)（縣級(jí)醫(yī)院）、同病同價(jià)付費(fèi)（其中省外醫(yī)院48組疾病、縣外省內(nèi)醫(yī)院70組疾病、縣與鎮(zhèn)醫(yī)院之間15組疾?。?、按床日付費(fèi)（蕪湖市四院）等新農(nóng)合混合支付方式改革，同時(shí)信息系統(tǒng)改造同步完成，特別是縣級(jí)醫(yī)院的按病種付費(fèi)的支付方式改革，完成了省衛(wèi)計(jì)委和省農(nóng)合辦下達(dá)的指標(biāo)任務(wù)。通過多元化的支付方式，既方便了農(nóng)村地區(qū)的老百姓，也完善了新農(nóng)合醫(yī)療制度。

一方面繼續(xù)推進(jìn)住院按病種付費(fèi)制度。到目前為止，省級(jí)醫(yī)院重大疾病按病種付費(fèi)150組，常見病按病種付費(fèi)51組，平均實(shí)際報(bào)銷比例為55%;市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)66組，平均實(shí)際報(bào)銷比例為46%?？h級(jí)醫(yī)院達(dá)228組，平均補(bǔ)償比例達(dá)75.9%，其中慢性腎功能不全透析補(bǔ)償比例達(dá)90%，個(gè)人每次只需承擔(dān)42元;另外一方面繼續(xù)推進(jìn)“同病同價(jià)”付費(fèi)制度。本著公平公正和同病同價(jià)同補(bǔ)償?shù)脑瓌t，自2014年起，選取了10組常見病開展定額報(bào)銷，2018年擴(kuò)大到48組。通過定額補(bǔ)償措施，一方面遏制了群眾小病大治和引導(dǎo)群眾小病在基層就診，另一方面提升基金使用效率，避免窮幫富現(xiàn)象的發(fā)生。截止目前，全縣共補(bǔ)償按病種定額付費(fèi)群眾3861人次，兌付補(bǔ)償金1949.71萬(wàn)元，節(jié)約基金支出約930萬(wàn)元。

3.?優(yōu)化健康扶貧工作

通過出臺(tái)強(qiáng)有力的政策保障與建立動(dòng)態(tài)扶貧醫(yī)療保障制度，以及加強(qiáng)和規(guī)范貧困人口就診、補(bǔ)償監(jiān)督管理工作。一方面有效解決看病難、看病貴問題，并提高貧困人口的知曉率和滿意度;此外確保了動(dòng)態(tài)調(diào)整的對(duì)象能在第一時(shí)間在新農(nóng)合信息系統(tǒng)得到確認(rèn)，確保健康脫貧政策不落一人，確保國(guó)辦系統(tǒng)中建檔立卡的貧困人口全部及時(shí)享受健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策。

截至2018年12月底，無(wú)為縣農(nóng)村貧困人口享受“三保障、一兜底、一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療補(bǔ)償政策66575人次，享受政策補(bǔ)償共計(jì)17113.78萬(wàn)元（其中：新農(nóng)合基金支付13001.21萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支付1120.09萬(wàn)元，民政救助補(bǔ)償支付1757.92萬(wàn)元，財(cái)政兜底支付536.05萬(wàn)元，180補(bǔ)償698.52萬(wàn)元）;另外市定補(bǔ)償支出666.15萬(wàn)元。

（二）劣勢(shì)

1.?農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平較低

由于廣大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源配置不平衡，城鄉(xiāng)的醫(yī)療差距特別大。在縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，集聚著大型的醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)秀的人才、先進(jìn)的技術(shù)等優(yōu)質(zhì)資源。然而，在農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備極其有限，優(yōu)秀的衛(wèi)生人員也是非常缺乏等問題。?據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年無(wú)為縣農(nóng)村居民每百人床位數(shù)為0.25張、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員為0.26人，可以看出，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平相當(dāng)差，完全不能滿足農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的需要。在政府的大力支持下，經(jīng)過6年的快速發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)水平已經(jīng)取得了非常大的進(jìn)步，但是仍然滿足不了農(nóng)村地區(qū)人民日益發(fā)展的醫(yī)療需求，未來還有很長(zhǎng)的路要走，相信在不久的將來，農(nóng)村的醫(yī)療體系會(huì)不斷的健全和醫(yī)療服務(wù)水平得到提高。

2.?新農(nóng)合基金存在透支風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)國(guó)家的有關(guān)醫(yī)療法律和法規(guī)的規(guī)定，無(wú)為縣的新農(nóng)合基金本著收支相抵、略有結(jié)余的原則，在農(nóng)村的很多地區(qū)，還存在新農(nóng)合籌資水平整體上較低的問題，還沒有建立持續(xù)、穩(wěn)定的籌資體系。隨著2014年度參合農(nóng)民醫(yī)療需求繼續(xù)釋放，醫(yī)藥費(fèi)用繼續(xù)上漲，還有縣域外就診患者比例居高不下。一方面新的藥品目錄增加了1700多種，原來不在農(nóng)合目錄內(nèi)的現(xiàn)在調(diào)為乙類藥品（70%納入補(bǔ)償范圍）。此外，貧困人口的健康扶貧保障，包括脫貧不脫政策，使6%的貧困人口補(bǔ)償支出占總基金支出的20%以上，且醫(yī)療需求仍在增加導(dǎo)致基金支出增加?？傊?，醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于群眾醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。近兩年來，基金支付占當(dāng)年籌資總額的99%以上，幾乎用完，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較高，稍有不慎就有崩盤的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）機(jī)會(huì)

1.?經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷提高

隨著安徽省經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)業(yè)支持工業(yè)的模式也轉(zhuǎn)變?yōu)楣I(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村的局面。人們也已經(jīng)從只關(guān)注溫飽問題轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注醫(yī)療保障。在安徽省內(nèi)GDP排行中，2018年蕪湖市排名第二，GDP突破3000億。而蕪湖市無(wú)為縣發(fā)展勢(shì)頭十分迅猛，是安徽省排名第四的強(qiáng)縣，其GDP高達(dá)417億。在此有利趨勢(shì)下，為無(wú)為縣新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展奠定了穩(wěn)定可靠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2.?政府的大力支持

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，民生和醫(yī)療建設(shè)得到政府重視，社會(huì)和諧發(fā)展被提上日程，在構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)中，縮小城鄉(xiāng)之間的差距，使得“三農(nóng)”問題成為重中之重。為相應(yīng)國(guó)家號(hào)召，安徽省開始進(jìn)行新農(nóng)合醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作，制定一系列支持新農(nóng)合建設(shè)的政策性文件，并在安徽省范圍內(nèi)大力執(zhí)行新農(nóng)合醫(yī)療制度建設(shè)工作。十八大報(bào)告中明確指出，保障和改善民生是加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)，在病有所醫(yī)的問題上要持續(xù)關(guān)注和解決，提高農(nóng)村的醫(yī)療水平，讓農(nóng)村地區(qū)人民在醫(yī)療上獲得有效保障。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中，政府已經(jīng)成為制度建設(shè)的主要參與者，特別是在財(cái)政方面，政府的財(cái)政補(bǔ)貼甚至承擔(dān)了關(guān)鍵責(zé)任。

（四）威脅

1.?辦公場(chǎng)所年久失修，存在安全隱患且辦公不變

主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）因辦公場(chǎng)所位于繡溪小學(xué)對(duì)面，交通擁堵，門前沒有固定停車場(chǎng)所，參合農(nóng)民辦理業(yè)務(wù)不方便;（2）房屋老化情況嚴(yán)重且大門口緊連馬路，逢雨雪天氣，屋檐結(jié)冰化凍后“冰錐”脫落，易砸傷過往路人，存在嚴(yán)重安全隱患;（3）四樓及墻體滲漏水現(xiàn)象嚴(yán)重，維護(hù)維修成本較高;（4）一樓結(jié)報(bào)大廳空間較小，逢年過節(jié)業(yè)務(wù)高峰期人滿為患，難以疏導(dǎo)人流，容易造成群眾抱怨;（5）每年近百萬(wàn)份補(bǔ)償材料，歷年來近千萬(wàn)份，檔案柜數(shù)量達(dá)數(shù)百個(gè)，四樓檔案室已無(wú)法滿足日常檔案資料存儲(chǔ)。

2.?騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，監(jiān)管難度大

服務(wù)對(duì)象多（近百萬(wàn)參合農(nóng)民），即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣（包括各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村級(jí)衛(wèi)生室約300家），經(jīng)辦人手少，監(jiān)管難度大。無(wú)為縣外出務(wù)工人員較多，縣外就診人次較高，占基金支出的60%左右，對(duì)縣外特別是省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管無(wú)法實(shí)施，濫收濫治，高收費(fèi)造成基金支出過大;還有極少數(shù)不法分子利用開據(jù)假住院發(fā)票、清單和出院小結(jié)等資料套取新農(nóng)合基金，詐保、騙保隱患杜絕難度大。

3.?鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件有限，新農(nóng)合補(bǔ)償方案有待完善。

根據(jù)無(wú)為縣新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定，縣外就診費(fèi)用總額1萬(wàn)元以下的到戶籍所在地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償業(yè)務(wù)，極大的方便了參合農(nóng)民報(bào)銷，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)的群眾。以2018年補(bǔ)償情況為例，全縣20所鎮(zhèn)衛(wèi)生院代報(bào)縣外業(yè)務(wù)約11萬(wàn)人次（包括住院、慢性病、特殊慢性病、大額門診、意外傷害等），平均每個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年代報(bào)業(yè)務(wù)量達(dá)5500～6000人次，隨著鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務(wù)的弱化，并在代報(bào)過程中鎮(zhèn)衛(wèi)生院要承擔(dān)人、財(cái)、物及有關(guān)責(zé)任，該項(xiàng)工作已成為鎮(zhèn)衛(wèi)生院額外增加的工作任務(wù)和負(fù)擔(dān)，過去我們同在一個(gè)主管部門管轄內(nèi)易于溝通，隨著醫(yī)保體制改革的推進(jìn)，可能有部分鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)請(qǐng)辭此項(xiàng)工作任務(wù)。

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（作者單位：安徽省蕪湖市無(wú)為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理服務(wù)中心）