幸澤艇，王梅，王萬(wàn)輝，彭道珍，鐘茂林，葉軍明

1中山市博愛(ài)醫(yī)院，廣東中山528400；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

我國(guó)肝癌病死率居惡性腫瘤第二位[1]，是5年生存率最低的腫瘤之一。目前肝切除術(shù)仍是治療肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]?？刂菩g(shù)中出血是此類(lèi)手術(shù)的難點(diǎn)，避免術(shù)中大量出血和減少出血是目前研究的熱點(diǎn)[3～5]。中心靜脈壓(CVP)被認(rèn)為是肝臟手術(shù)麻醉管理的一個(gè)重要參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)控制性低CVP(CLCVP)能有效減少肝切除術(shù)的出血量[6～8]。雖然降低CVP可以減少肝臟切除術(shù)創(chuàng)面的出血，但該措施對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的影響還存在爭(zhēng)論[9]。目前對(duì)肝臟切除術(shù)中控制性降低CVP的最適水平尚無(wú)定論，且CLCVP的效果及安全性也需要重新評(píng)價(jià)[3,8～10]。為此，本研究觀察了原發(fā)性肝癌切除術(shù)中短時(shí)間CLCVP(控制CVP在4 cmH2O左右同時(shí)限制在15 min內(nèi))的應(yīng)用效果及對(duì)患者腦代謝的影響，進(jìn)而了解CLCVP的安全性及相關(guān)機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2018年1月在肝膽外科行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者128例進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，Child-Pugh A級(jí)，腫瘤直徑5 cm左右，肝臟無(wú)或輕微纖維化；③Hb>100 g/L，Hct>30%，白蛋白正常；④體溫正常；⑤凝血功能正常，PLT>100×109/L；⑥心、肺、腎、腦功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①控制性CVP期間采用硝酸甘油泵注超過(guò)15 min；②貧血、不能耐受手術(shù)或術(shù)中出血大于1 000 mL；③青光眼、顱內(nèi)壓增高、對(duì)硝酸甘油等過(guò)敏；④心血管、腎臟、肺臟功能不全；⑤腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)精神疾??；⑥嗜酒、吸毒；⑦腹水；⑧肥胖、術(shù)前體溫異常等。將128例患者分為A組63例、B組65例。A組男50例、女13例，年齡(50.58±6.12)歲，體質(zhì)量(60.93±4.78)kg，腫瘤位于Ⅱ段和Ⅲ段42例、Ⅳ段8例、Ⅴ段13例，腫瘤直徑(4.31±1.27)cm，肝硬化8例，術(shù)后VAS(2.56±1.31)分。B組男49例、女16例，年齡(50.27±4.93)歲，體質(zhì)量(60.06±3.71)kg，腫瘤位于Ⅱ段和Ⅲ段43例、Ⅳ段9例、Ⅴ段13例，腫瘤直徑(4.42±1.25)cm，肝硬化9例，術(shù)后VAS(2.58±0.95)分。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組入手術(shù)室均常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、HR、SpO2、ETCO2、體溫、麻醉深度指數(shù)(NI)，開(kāi)放上肢靜脈，輸液加溫，局麻下橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)IBP[11]。所有患者采用氣管插管靜脈全麻+硬膜外鎮(zhèn)痛。麻醉后B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，頭端置入頸靜脈球部，于不同時(shí)間點(diǎn)采取該處?kù)o脈血行血?dú)夥治觥Ｓ阪i骨下靜脈穿刺置管行CVP監(jiān)測(cè)。兩組麻醉前行T7/8硬膜外穿刺置管，成功后給予2%利多卡因4 mL作為試驗(yàn)量。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg+芬太尼4 μg/kg+異丙酚(1～2 mg/kg，NI為40停止泵注)+順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)時(shí)給予250～300 mL復(fù)方氯化鈉注射液。術(shù)中麻醉維持采用異丙酚+瑞芬太尼泵入，芬太尼(切皮至進(jìn)腹腔約4 μg/kg)+順式阿曲庫(kù)銨間斷給藥，采用肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌松情況及肌松藥的使用。關(guān)腹時(shí)啟動(dòng)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)有0.2%羅哌卡因+舒芬太尼50 μg(共100 mL)，給予5 mL負(fù)荷量，2 mL/h泵注，單次快速靜注2 mL/15 min，極限量15 mL/h，縫皮時(shí)停用瑞芬太尼?；颊咿D(zhuǎn)入恢復(fù)室前一般NI維持在75左右，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、MAP、HR、NI，按照氣管導(dǎo)管拔管指征進(jìn)行拔管。

1.3 CLCVP實(shí)施方法 A組麻醉期間正常輸液，未使用硝酸甘油控制CVP，維持CVP在6～10 cmH2O。B組全麻后采用頭高位傾斜體位，限制術(shù)中補(bǔ)液速度，切除腫瘤前7 mL/(kg·h)，切除腫瘤期間1～2 mL/(kg·h)；用0.01%硝酸甘油泵注維持CVP 4 cmH2O左右，泵注時(shí)間約15 min；同時(shí)保證MAP≥65 mmHg、尿量≥25 mL/h，必要時(shí)給予液體沖擊治療，根據(jù)情況可使用去氧腎上腺素、呋塞米等調(diào)整血壓和血容量；腫瘤切除、止血后，盡快使用晶體及膠體快速補(bǔ)充血容量，維持CVP在6～10 cmH2O。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入恢復(fù)室后行頸靜脈球部及動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄腦代謝指標(biāo)包括頸靜脈球部血pH值(pHjv)、氧飽和度(SjvO2)、血糖(Glu)、乳酸(LAjv)，計(jì)算腦氧攝取率(CERO2)。CERO2=(CaO2-CjvO2)/CaO2，CaO2=Hb×1.38×SaO2+0.003 1×PaO2，CjvO2=Hb×1.38×SjvO2+0.003 1×PjvO2。記錄患者蘇醒時(shí)間，包括自主呼吸時(shí)間、指令睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、出恢復(fù)室時(shí)間。出恢復(fù)室時(shí)進(jìn)行Steward評(píng)分評(píng)估蘇醒質(zhì)量，Steward評(píng)分≥5分后準(zhǔn)予患者轉(zhuǎn)入普通病房。觀察躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、高血壓、惡心、嘔吐、術(shù)中知曉、認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況。蘇醒期躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)參考RASS標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者出現(xiàn)中度及以上躁動(dòng)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，如予異丙酚0.5 mg/kg。參照2001年Tsai的寒戰(zhàn)程度分級(jí)，中度及以上寒戰(zhàn)可予藥物治療，如曲馬多0.5 mg/kg。術(shù)后隨訪時(shí)詢問(wèn)患者是否有術(shù)中知曉，填寫(xiě)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)并評(píng)估是否具有術(shù)后認(rèn)知功能障礙(21～24分為輕度、11～20分為中度、0～10分為重度)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及用藥情況比較 B組出血量、腫瘤切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均少于A組(P均<0.05)。A組術(shù)中使用去氧腎上腺素6例(9.52%)、B組7例(10.77%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)中使用呋塞米5例(7.93%)、B組6例(9.23%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及用藥情況比較

2.2 兩組術(shù)后腦代謝指標(biāo)比較 兩組pHjv、SjvO2、Glu、LAjv、CERO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后腦代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組蘇醒時(shí)間與蘇醒質(zhì)量比較 兩組指令睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、出恢復(fù)室時(shí)間、Steward評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒時(shí)間與蘇醒質(zhì)量比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、高血壓、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且均為輕度，未出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及術(shù)中知曉。兩組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者M(jìn)MSE評(píng)分在21～24分，且均在出院前明顯好轉(zhuǎn)(MMSE評(píng)分>24分)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

根據(jù)泊肅葉層流公式，出血量與血管壁的壓差和血管半徑的4次方成正比[10]。多位學(xué)者報(bào)道在肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP能夠減少術(shù)中出血量和輸血量[5,8,11～13]。理論上CVP越低相對(duì)出血量就越少，但臨床上CVP越低則血流動(dòng)力學(xué)越不穩(wěn)定，管理越復(fù)雜，CVP水平也容易波動(dòng)，對(duì)患者不利。研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)中控制CVP在4 cmH2O水平效果最好[14]。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)，采用硝酸甘油維持聯(lián)合限制液體輸入控制CVP在4 cmH2O水平更容易實(shí)施成功，且血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，這一研究結(jié)果與Lin等[14]研究結(jié)果相符。雖然研究發(fā)現(xiàn)，肝癌切除術(shù)中采用低CVP下間斷性阻斷肝門(mén)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低[15]，甚至阻斷肝下腔靜脈且CVP下降至(2.59±1.92)cmH2O可達(dá)(54±33)min[6]，但是有學(xué)者建議肝切除術(shù)中維持低CVP需要重新評(píng)價(jià)[3, 10]。本研究通過(guò)適當(dāng)限制輸液及泵注硝酸甘油控制CVP在4 cmH2O，并將泵注時(shí)間控制在15 min內(nèi)，發(fā)現(xiàn)該方法能減少出血量、縮短腫瘤切除時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，可能與CLCVP使出血量減少、手術(shù)視野清晰、便于手術(shù)操作有關(guān)。

本研究對(duì)比觀察了兩組患者蘇醒期血?dú)夥治鲋械腟jvO2、CERO2、Glu、LAjv，發(fā)現(xiàn)其無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均在正常參考范圍內(nèi)。SjvO2可直接、準(zhǔn)確、可靠地反映腦氧供需狀況，CERO2反映腦組織從血液中攝取氧的比例，Glu和LAjv反映腦組織的氧化代謝情況[16～18]。上述結(jié)果提示，短時(shí)間CLCVP對(duì)肝癌切除術(shù)患者腦組織的氧供、攝氧、氧代謝無(wú)明顯影響，與相關(guān)研究結(jié)果一致，因此可以認(rèn)為，全麻下肝癌切除術(shù)中采用短時(shí)間CLCVP對(duì)腦氧代謝是相對(duì)安全的。A組和B組的指令睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、出恢復(fù)室時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Steward評(píng)分也無(wú)明顯差異，提示肝癌切除術(shù)中采用短時(shí)間CLCVP對(duì)患者蘇醒無(wú)明顯影響。

肝臟切除術(shù)整個(gè)圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12%～46%，病死率為3%[19]。本研究觀察了兩組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、高血壓、認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且不良反應(yīng)程度均較輕，兩組患者也未發(fā)生術(shù)中知曉。發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者有不同程度的飲酒史，可能與乙醇中毒或戒斷綜合征相關(guān)，對(duì)癥處理及加強(qiáng)護(hù)理、心理疏導(dǎo)后均康復(fù)出院。董剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外聯(lián)合全麻可以減少麻醉藥物用量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，抑制過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中兩組患者均采用全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，恢復(fù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明短時(shí)間CLCVP對(duì)肝癌切除手術(shù)患者短期不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯影響。

綜上所述，肝癌切除術(shù)中采用短時(shí)間CLCVP可減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者腦代謝無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)少且輕。我們認(rèn)為短時(shí)間CLCVP是一種可用于肝癌切除術(shù)的相對(duì)安全的方法。