黃偲璇 朱研 邢怡橋 趙曉輝

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 武漢 430060)

資料患者女性，64歲。因右眼脹痛1個(gè)月收入院。患者既往雙眼高度近視。1991年在外院行左眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后左眼失明。2008年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體(intraocular len, IOL)植入術(shù)。2011年11月因“右眼視網(wǎng)膜脫離”行右眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)(術(shù)后高眼壓，經(jīng)過20余天的降壓后眼壓平穩(wěn))，2012年3月行硅油取出。2017年10月右眼因“復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離”，再次行玻璃體切除+硅油填充術(shù)。右眼術(shù)后眼壓持續(xù)較高，給予多種局部及全身各類降眼壓藥物，眼壓仍未降低。以“右眼繼發(fā)性青光眼、右眼硅油眼、右眼IOL眼、右眼玻璃體切除術(shù)后、左眼角膜白斑、雙眼高度近視”收入院。

視力：右眼指數(shù)30 cm，矯正不應(yīng)；左眼無光感。眼壓：右眼38 mmHg(非接觸式眼壓計(jì)，1 mmHg=0.133 kPa)，左眼指測Tn。裂隙燈檢查可見右眼角膜輕度水腫，前房較深，房水清亮，無硅油乳化顆粒，虹膜色素脫失，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射稍遲，IOL位正(圖1A)，玻璃體腔硅油填充，視網(wǎng)膜平伏在位，呈高度近視樣改變，可見脈絡(luò)膜萎縮斑，視乳頭蒼白(圖3)。左眼角膜白斑，前房及其他結(jié)構(gòu)窺不清。前房角鏡檢查：右眼前房及房角正常，房角無關(guān)閉、粘連或硅油顆粒附著，周邊虹膜無膨隆(圖2A)。右眼B超提示后鞏膜葡萄腫，IOL-master檢測右眼軸長31.15 mm。超聲生物鏡檢查(ultrasound biomicroscopy, UBM)：IOL在位，虹膜平坦，硅油未進(jìn)入前房，硅油前界面清晰(圖4)。

圖1 裂隙燈檢查 A.術(shù)前右眼角膜輕度水腫、前房深大，房水透明，瞳孔圓3 mm，虹膜脫色素改變，人工晶狀體位正；B.術(shù)后1周，術(shù)眼濾過區(qū)結(jié)膜輕度出現(xiàn)，濾過泡正常，角膜及前房透明；C.術(shù)后2周，術(shù)眼濾過區(qū)結(jié)膜輕度充血，角膜透明， 前房透明；D.術(shù)后4周，術(shù)眼前房正上方出現(xiàn)直徑約3.0 mm的透明硅油滴，距離引流管開口有一段距離；E.術(shù)后8周，術(shù)眼裂隙燈下可見前房透明，房角鏡下見11點(diǎn)半仍有一處較小的硅油顆粒殘留。

患者入院后即給予全身及局部降眼壓藥物治療，布林佐胺、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼，全身使用甘露醇靜脈滴注并口服酸甲唑胺片，3 d后右眼眼壓為38 mmHg?；颊咧橥夂笥?017年11月行右眼Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve, AGV)FP7型植入術(shù)。手術(shù)步驟如下。

因患者有多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史，其眼部鼻上方、顳上方、顳下方均有手術(shù)切口，這些地方的結(jié)膜都有不同程度的粘連。先在局部注射少量2%利多卡因，并用棉簽推動(dòng)結(jié)膜，觀察局部結(jié)膜游離和瘢痕情況，后認(rèn)為顳上方結(jié)膜更疏松游離適合安裝引流閥，遂開始正式操作。先在結(jié)膜下注射少量利多卡因，后行2%利多卡因3 mL球結(jié)膜下浸潤麻醉。在顳上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，上直肌縫線牽引固定，充分分離球結(jié)膜和結(jié)膜下組織并暴露鞏膜。距角膜緣1～2 mm處，做4 mm×6 mm的1/2厚度鞏膜瓣，自引流管開口注入生理鹽水證實(shí)閥門通暢后，將引流盤置于顳上方鞏膜表面，5-0聚酯縫線將引流盤前端2個(gè)固定孔與鞏膜固定2針。其前端距角膜緣8～10 mm修剪引流管口成30°，在鞏膜瓣下用23G針頭進(jìn)行穿刺，然后將引流管經(jīng)穿刺處與虹膜面平行插入前房1.5～2.0 mm。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針，8-0可吸收縫線和10-0尼龍線各縫1針使引流管固定于深層鞏膜上，8-0可吸收縫線對位縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢，結(jié)膜下注射地塞米松注射液2 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包眼。

術(shù)后1 d，右眼視力前指數(shù)30 cm，眼壓11 mmHg，濾過區(qū)結(jié)膜輕度充血，濾過泡正常，角膜及前房透明。AGV植入術(shù)后1周眼壓控制理想，穩(wěn)定于11 mmHg，結(jié)膜可，角膜透明，前房無異常(圖1B)。術(shù)后2周門診復(fù)查，眼壓增至16 mmHg，濾過區(qū)結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房狀態(tài)同前(圖1C)。指導(dǎo)患者開始正確的右眼按摩。術(shù)后4周門診復(fù)查，眼壓降至14 mmHg，前房正上方出現(xiàn)直徑約3.0 mm的透明硅油滴，距離引流管開口有一段距離(圖1D)。為防止濾過區(qū)瘢痕增殖，告知患者繼續(xù)按摩眼球。術(shù)后6周門診復(fù)查，結(jié)膜充血緩解，前房及硅油狀態(tài)同術(shù)后4周，眼壓穩(wěn)定維持在14 mmHg。后行前房沖洗，成功去除前房硅油滴，沖洗后裂隙燈下可見前房透明。術(shù)后8周門診復(fù)查，右眼視力0.15，眼壓14 mmHg，結(jié)膜不充血，角膜透明，前房透明，房角鏡下見11點(diǎn)半仍有一處較小的硅油顆粒殘留，未行特殊處理，告知患者可停止按摩(圖1E、圖2B)。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，右眼視力0.2，眼壓12 mmHg，結(jié)膜不充血，角膜透明，前房透明。術(shù)后1年門診復(fù)查，右眼視力0.2，眼壓13 mmHg，結(jié)膜不充血，角膜透明，前房透明，未見明顯硅油存在，房角鏡下硅油顆粒位置沒有明顯變化?；颊咴V術(shù)后1年來偶有眼脹，自行眼球按摩并充分休息后均能緩解。

圖2 房角鏡檢查 A.術(shù)前患眼房角無關(guān)閉，粘連或硅油附著；B.術(shù)后8周術(shù)眼裂隙燈下可見前房透明，房角鏡下見11點(diǎn)半處仍有一較小的硅油顆粒殘留。圖3 眼底彩照檢查 患眼術(shù)前見玻璃體腔內(nèi)硅油填充，脈絡(luò)膜萎縮，視網(wǎng)膜平伏，呈高度近視樣改變。圖4 UBM檢查 患眼術(shù)前IOL在位，鞏膜平坦，硅油未進(jìn)入前房，硅油前界面清晰。

討論玻璃體切除術(shù)后高眼壓的危險(xiǎn)因素有：既往青光眼病史、糖尿病病史，合并鞏膜扣帶術(shù)或晶狀體切除術(shù)操作，硅油或氣體填充。玻璃體切除術(shù)后高眼壓發(fā)生率為18%～28%，而合并硅油填充眼術(shù)后高眼壓發(fā)生率則提高到20%～56%[1]。合并硅油填充的青光眼屬于難治性青光眼，難以通過降眼壓藥物降眼壓，甚至取出硅油后都不能緩解[2]，需要取出硅油甚至進(jìn)一步行青光眼手術(shù)(濾過性手術(shù)、小梁切除術(shù)、睫狀體光凝等)，且預(yù)后比一般青光眼要差[3]。

目前研究認(rèn)為硅油填充導(dǎo)致術(shù)眼眼壓升高的原因有：手術(shù)操作對小梁網(wǎng)造成術(shù)源性損傷[4]，硅油填充導(dǎo)致的房角機(jī)械性阻塞，硅油顆粒進(jìn)入小梁網(wǎng)以及房角，小梁網(wǎng)內(nèi)炎癥因子(白細(xì)胞介素-17、白細(xì)胞介素-16、腫瘤壞死因子-α)升高[5]；玻璃體切除術(shù)使玻璃體腔氧含量處于較高水平[6]，小梁網(wǎng)氧化損傷。

玻璃體切除術(shù)中損傷結(jié)膜組織會影響傳統(tǒng)青光眼濾過手術(shù)的效果，在這種情況下青光眼引流裝置則具有自身優(yōu)勢，尤其是AGV。它易于植入，濾過范圍大，控制眼壓的成功率高，并發(fā)癥少，降眼壓效果優(yōu)于青光眼引流釘[7]，遠(yuǎn)期使用降眼壓藥物數(shù)量也明顯減少，主要并發(fā)癥有濾過泡包囊化、眼壓過低等。一個(gè)平均隨訪17個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，27只患眼植入AGV后，降眼壓成功率為50%，48%發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥(引流物暴露、泡狀角膜變性等)[3]。

本例繼發(fā)性青光眼患者合并高度近視、IOL植入及硅油填充狀態(tài)，既往有2次視網(wǎng)膜脫離病史，對側(cè)眼因角膜白斑已失明?；佳凼状我暰W(wǎng)膜脫離行玻璃體切除+硅油填充術(shù)后出現(xiàn)高眼壓，降眼壓過程漫長，硅油取出6年后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。行二次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時(shí)填充硅油的體積是適量的，可排除硅油填充過量導(dǎo)致的青光眼；患眼房角開放，小梁網(wǎng)未見乳化硅油，輔助檢查提示硅油位于玻璃體腔內(nèi)；視網(wǎng)膜再次脫離，并在手術(shù)后眼壓升高，且最大程度使用各類降眼壓及抗炎藥物，仍收效甚微?；佳劾^發(fā)性青光眼發(fā)病原因疑為多次手術(shù)導(dǎo)致小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)受損，房水排出失去平衡。若單純再將硅油取出，視網(wǎng)膜極有可能發(fā)生第3次脫離，眼壓也無法保證恢復(fù)至正常。

相比放在眼球上方，將AGV放在下方，眼內(nèi)硅油通過引流管進(jìn)入結(jié)膜下組織的概率會有所降低[8]。本例患者病情特殊，有多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史，術(shù)中結(jié)膜下注射少量2%利多卡因，觀察局部結(jié)膜游離和瘢痕情況，認(rèn)為顳下方結(jié)膜粘連較嚴(yán)重，加之下眼瞼遮蓋不足，增加了AGV暴露及感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外鼻下方由于手術(shù)操作困難，也不作為首選部位。權(quán)衡利弊，仍選擇顳上方安裝引流閥，才會出現(xiàn)術(shù)后4～6周眼球按摩誘發(fā)硅油移動(dòng)，使硅油顆粒進(jìn)入房角、前房的情況。所幸硅油移位情況沒有進(jìn)一步發(fā)展，患者眼壓始終保持在14 mmHg以下。

患眼AGV植入手術(shù)順利，使用8-0可吸收縫線將鞏膜部引流管固定得緊一些，起到短期限制房水流量，防止濾過過強(qiáng)。如果該患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低眼壓，硅油會通過脆弱的懸韌帶進(jìn)入前房?？稍谇胺看┐毯笤谇胺孔⑷肷倭筐梽?，起到支撐前房作用?；颊咝g(shù)后依從性較好，伴隨局部按摩，術(shù)后1年內(nèi)眼壓穩(wěn)定在11～14 mmHg之間，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。