肖 暢，張遠(yuǎn)平

(1.天津市北辰醫(yī)院，天津 300000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000 )

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)主要致盲眼病之一，我國目前至少有670萬盲人，其中40%～70%的原因?yàn)榘變?nèi)障[1]。目前，白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)進(jìn)入到屈光手術(shù)時(shí)代，手術(shù)不僅力求改善患者術(shù)后的全程視力，更注重于提高患者的術(shù)后視覺質(zhì)量[2,3]。傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶體只能提供單一焦點(diǎn)[4]，白內(nèi)障患者術(shù)后只能選擇視遠(yuǎn)或者視近，為了同時(shí)滿足白內(nèi)障患者術(shù)后遠(yuǎn)中近視力要求，多焦點(diǎn)人工晶體(MIOL)應(yīng)運(yùn)而生，比如：蔡司三焦點(diǎn)人工晶體、福來視-區(qū)域折射多焦人工晶體和愛爾康多焦點(diǎn)人工晶體等。既往臨床的應(yīng)用結(jié)果表明，MIOL植入術(shù)后均可以提高患者遠(yuǎn)、中、近視力，降低戴鏡率，但同時(shí)也存在術(shù)后眩光、對(duì)比敏感度降低等缺陷[5]。那么這些多焦點(diǎn)人工晶體在臨床實(shí)際應(yīng)用中是否能真正的給患者提供全程視力，以及其各自的特色和個(gè)性化的選擇是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。多焦點(diǎn)人工晶體由于其設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，光線的二次分配，成像焦點(diǎn)的相互干擾,可能導(dǎo)致患者視覺質(zhì)量的下降。多焦點(diǎn)人工晶體在提供全程視力的同時(shí)，其視覺質(zhì)量表現(xiàn)如何？需要進(jìn)行全面的主客觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)。目前視覺質(zhì)量主要通過視力、對(duì)比敏感度等綜合因素評(píng)價(jià)，主觀評(píng)價(jià)方法也稱為心理物理學(xué)法，但主觀評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)效果往往受到外界環(huán)境及患者的知識(shí)水平、認(rèn)知能力、配合程度等主觀因素的影響，客觀評(píng)價(jià)方法則主要是基于對(duì)光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的評(píng)價(jià)，它把人眼光學(xué)系統(tǒng)的視覺質(zhì)量從全視覺系統(tǒng)的視覺質(zhì)量中獨(dú)立出來，評(píng)價(jià)過程中摒除了人為主觀因素的影響，評(píng)價(jià)結(jié)果可能更為真實(shí)、客觀[6]。本課題研宄蔡司三焦點(diǎn)人工晶體、福來視-區(qū)域折射多焦人工晶體和愛爾康多焦點(diǎn)人工晶體，通過視覺質(zhì)量對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，在主觀視覺質(zhì)量方面通過觀察視力、離焦曲線、采用《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》[7]進(jìn)行比較分析。在客觀視覺質(zhì)量方面通過屈光分析儀OPD-Scan Ⅲ觀察MTF 截止頻率(MTF Cut off)、斯特列爾比率(SR)進(jìn)行比較分析。以期評(píng)估三種MIOL植入術(shù)后臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-05～2018-01在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳摘除聯(lián)合三焦點(diǎn)人工晶體(AT LISA tri839MP)、福來視-區(qū)域折射多焦人工晶體(SBL-3)和愛爾康多焦點(diǎn)人工晶體(AcrySof? IQ ReSTOR?+3.0 D)植入術(shù)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。②角膜地形圖檢查為規(guī)則性散光，散光度<1.OD。③Kappa角<0.5。④瞳孔基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌囊暳ο陆?如角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變等眼部疾病者。②角膜手術(shù)史、瞳孔變形等眼部器質(zhì)性疾病者。③白內(nèi)障手術(shù)禁忌證如眼內(nèi)炎癥等。④后發(fā)性白內(nèi)障、干眼癥、人工晶狀體偏心或移位等；手術(shù)過程不順利及不能按時(shí)隨訪者。⑤糖尿病病病史。⑥對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量有著不切實(shí)際的要求。⑦夜間開車。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，在上方10點(diǎn)方位做3mm大小的透明角膜切口，注入黏彈劑形成前房，行中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，囊袋內(nèi)超聲乳化吸除晶狀體核，灌注吸除系統(tǒng)清除殘留晶狀體皮質(zhì)，必要時(shí)拋光后囊，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，推進(jìn)器推入人工晶體于囊袋內(nèi)，調(diào)好人工晶體位置，并充分吸除黏彈劑。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 一般檢查：裂隙燈檢查角膜、前房、IOL 位置，眼壓、前置鏡檢查眼底等。

1.2.2.2 視力：術(shù)后3個(gè)月，應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量：裸眼5米遠(yuǎn)視力(UDVA)、66cm中視力(UIVA)、33cm近視力(UNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA)、最佳矯正近視力(BCNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力(DCIVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力下近視力(DCNVA)。

1.2.2.3 離焦曲線：離焦曲線一直是評(píng)估不同距離視力表現(xiàn)的檢查。通過在眼前加不同的鏡片造成離焦，可以模擬不同距離的視覺需求，在眼前從+1D一直到-4D，以0.5D一檔依次減鏡片度數(shù)，同時(shí)測出每個(gè)鏡片下的視力，將鏡片的度數(shù)作為橫坐標(biāo)，將視力作為縱坐標(biāo)描記出來的曲線就是離焦曲線。其分為矯正下離焦曲線和未矯正的離焦曲線，未校正的離焦曲線包含了所在機(jī)構(gòu)所有的誤差因素，可能由晶體生物學(xué)測量引起，也可能是手術(shù)因素引起的。如果矯正遠(yuǎn)視力，那么等于排除了這些干擾因素，更加反映晶體本身的特性，所以本研究采用的是矯正下的離焦曲線。

1.2.2.4 MTF/SR：應(yīng)用OPD -Scan Ⅲ波前像差儀，可得到未矯正視力下MTF、斯特爾比率數(shù)值。

1.2.2.5 調(diào)查問卷：術(shù)后3個(gè)月，采用美國《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》對(duì)患者主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查。進(jìn)行問卷調(diào)查。評(píng)估患者術(shù)后是否需要佩戴眼鏡看遠(yuǎn)、中、近距離景物。評(píng)估患者是否存在視覺干擾現(xiàn)象，詢問患者是否有光暈和炫光現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先對(duì)各組數(shù)據(jù)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性及方差齊性的各組間比較采用單因素方差分析，檢驗(yàn)后兩兩比較采用LSD-t法分析。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例患者中38例在術(shù)后隨訪期間，人工晶體均在囊袋中，未發(fā)現(xiàn)人工晶體偏位、后囊渾濁。1例雙眼植入SBL-3IOL的患者，在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)右眼視力差，眩光、光暈現(xiàn)象，驗(yàn)光結(jié)果裸眼遠(yuǎn)視力：0.12，中視力：1.2，近視力：0.2。矯正遠(yuǎn)視力-5.5DS/-0.75DCX15=0.8，OPD-ScanⅢ波前像差儀視覺質(zhì)量分析報(bào)告示：右眼tilt值為2.381@336，tilt是第一階像差，代表傾斜，正常人眼睛里，瞳孔為6mm時(shí)，tilt的數(shù)值約在0.5～0.6。小瞳下檢查: 人工晶體位置正，眼底正常。擴(kuò)瞳后發(fā)現(xiàn)人工晶體有傾斜。行二期人工晶體矯正術(shù)后，患者表示眩光、光暈癥狀消失，術(shù)后3個(gè)月，遠(yuǎn)視力：0.8，中視力：2.0，近視力：0.6，tilt值降低為0.593@113，此結(jié)果納入本次研究中。

2.1 視力

裸眼遠(yuǎn)視力、裸眼中視力、最佳矯正近視力和最佳矯正遠(yuǎn)視力下近視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。裸眼近視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SBL-3組優(yōu)于三焦點(diǎn)組優(yōu)于ReSTOR+3D組。最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三焦點(diǎn)組優(yōu)于SBL-3組優(yōu)于ReSTOR+3D組。見表1～3。

2.2 離焦曲線

本研究中在術(shù)后3個(gè)月觀察三種MIOL的視力，在0D(5m)及-2.5D(40cm)兩處均出現(xiàn)峰值，三組離焦曲線均較平滑。在0D(5m)處三焦點(diǎn)組高于SBL-3組和ReSTOR+3D組。在-1D左右(1m)，即中視力處，三焦點(diǎn)組優(yōu)于SBL-3組和ReSTOR+3D組。而在-3D(33cm)，近距離處，SBL-3組優(yōu)于三焦點(diǎn)組優(yōu)于ReSTOR組。見圖1。

圖1 三組MIOL白內(nèi)障術(shù)后離焦曲線

2.3 MTF 截止頻率(MTF Cut off)/斯特列爾比率(SR)

本研究中三組均獲得了較好的MTF Cut off和SR數(shù)值，其中MTF Cut off，三焦點(diǎn)組優(yōu)于SBL-3組優(yōu)于ReSTOR+3D組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SR數(shù)值三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三焦點(diǎn)組優(yōu)于SBL-3組優(yōu)于ReSTOR+3D組，三組間兩兩比較采用LSD法：三焦點(diǎn)組和SBL-3組、ReSTOR+3D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P=0.026；P=0.000)，SBL-3組和ReSTOR+3D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069)。見表4。

2.4 調(diào)查問卷

三焦點(diǎn)組及SBL-3組患者脫鏡率達(dá)100%，而ReSTOR+3D組有2例患者視近處時(shí)需要眼鏡輔助。SBL-3組1例患者夜間出現(xiàn)眩光現(xiàn)象，ReSTOR+3D組1例患者出現(xiàn)光暈現(xiàn)象。

表1 三組MIOL白內(nèi)障術(shù)后裸眼遠(yuǎn)、中、近視力比較

表2 三組MIOL白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)、近視力比較

表3 三組MIOL白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力及近視力比較

表4 三組MIOL白內(nèi)障術(shù)后MTF 截止頻率、斯特列爾比率比較

3 討論

本次研究結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)三種新型的多焦點(diǎn)人工晶體均能有效的提高患者全程視力,裸眼中視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力，術(shù)后裸眼中間視力有90%左右的病人可達(dá)到最佳5.3的視力，所有患者視力>5.0，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三焦點(diǎn)組視力優(yōu)于SBL-3組優(yōu)于ReSTOR+3D組，Jorge L等[9]人將同類的區(qū)域折射型人工晶體與ReSTOR+3D多焦點(diǎn)人工晶體比較，研究結(jié)果是區(qū)域折射型人工晶體能夠更好的提供中間視力，這與本研究結(jié)果類似。Zeren Shen等[8]人將三焦點(diǎn)人工晶體與雙焦點(diǎn)人工晶體臨床應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)回顧和meta分析，認(rèn)為三焦點(diǎn)IOL術(shù)后可以表現(xiàn)出更好的中距視力，與本研究結(jié)果類似。Yoon等[9]綜合分析 11 項(xiàng)臨床試驗(yàn)，共納入 787 眼( 395 例受試者) ，結(jié)果顯示三焦點(diǎn)IOL組有更好的裸眼遠(yuǎn)視力和中間視力，且從離焦曲線上分析較雙焦點(diǎn) IOL 組表現(xiàn)出更好的視力，與本結(jié)果類似。這可能與每種多焦點(diǎn)人工晶體設(shè)計(jì)原理及光線分布不同有關(guān)。

裸眼近視力、最佳矯正近視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力下近視力，均是SBL-3組優(yōu)于三焦點(diǎn)組優(yōu)于ReSTOR+3D組，其中裸眼近視力處差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Damien Gatinel、Sheppard AL等人[10,11]將區(qū)域折射型多焦點(diǎn)IOL與三焦點(diǎn)IOL離焦曲線做對(duì)比，認(rèn)為兩者并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。以往的研究表明，人工晶體的光學(xué)設(shè)計(jì)、樣本量的大小、眼睛的生物學(xué)特征、視力檢查，以及角膜切口的大小均可造成此種差異[12]。

視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)分為主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià),主觀評(píng)價(jià)受到被檢測者的自身認(rèn)知和心理等因素的影響，客觀評(píng)價(jià)方法則主要是基于對(duì)光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果可能更為真實(shí)、客觀?？陀^視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究采用OPD -Scan Ⅲ波前像差儀，對(duì)MTF Cut off和SR數(shù)值進(jìn)行分析。調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)是描述不同空間頻率下視網(wǎng)膜像與實(shí)際物的對(duì)比度的比值，反映光學(xué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率的傳遞能力[13]，評(píng)價(jià)光線通過光學(xué)系統(tǒng)后成像的對(duì)比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量人眼在最佳矯正視力下的視覺質(zhì)量[14]。而MTF Cut off即MTF 截止頻率表示人眼MTF曲線在空間頻率達(dá)到該頻率值時(shí)，就會(huì)到達(dá)分辨率極限，即MTF值趨向于零，其值越大，光學(xué)質(zhì)量越好[13]。擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF)是反映一個(gè)物點(diǎn)經(jīng)過光學(xué)系統(tǒng)后在像面上產(chǎn)生的光強(qiáng)分布函數(shù)，通過形成的光斑強(qiáng)度和光斑面積對(duì)成像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其綜合了像差、衍射和散射的共同影響。PSF可用斯特列爾比率(SR)來定量表達(dá)，顯示PSF值與理論衍射極限之比。

主觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究采用美國《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》，總體來說植入三焦點(diǎn)IOL的病人術(shù)后主觀視覺質(zhì)量較好，這也與Cochener B等人研究結(jié)果相同。但也有學(xué)者認(rèn)為MIOL植入術(shù)后的光暈、眩光等現(xiàn)象可以隨著時(shí)間的推移而慢慢消失，并且不影響患者的全程視力[16]。主觀的視覺質(zhì)量分析存在一定的個(gè)人因素，與個(gè)人性格及情緒息息相關(guān)，再者由于多焦點(diǎn)人工晶體價(jià)格比較昂貴且高低不一，患者期待值較高等特點(diǎn)，其滿意度也會(huì)受到影響。

綜上所述，本研究提示三種不同類型的MIOL均可獲得較好的全程視力及視覺質(zhì)量，裸眼近視力，SBL-3組視力優(yōu)于其他兩組，而在最佳矯正遠(yuǎn)視力下中視力，三焦點(diǎn)組視力優(yōu)于其他兩組，三焦點(diǎn)組和SBL-3組離焦曲線峰值較ReSTOR+3D組更高?？紤]到MIOL設(shè)計(jì)的特殊性，其在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性更需關(guān)注。本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，因此需要更多的樣本量及更長的隨訪時(shí)間進(jìn)行下一步研究。